口腔颌面外科学：C8-2-口腔颌面部囊肿

口腔颌面部肿瘤、囊肿及瘤样病变中占20.25%。

第二节口腔颌面部囊肿一、软组织囊肿唾液腺囊肿（粘液腺囊肿、舌下腺囊肿）皮脂腺囊肿皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿（一）皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”，为皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮逐渐被增多的内容物膨胀形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。[临床表现]1.常见于面部，囊肿位于皮内，并向皮肤表面膨出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。2.皮脂腺囊肿发生缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可以活动。一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。3.此类囊肿可能发生恶变——皮脂腺癌.[治疗]在局麻下手术切除。囊肿并发感染的处理。[发生]为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。[性状]囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺和毛发等结构，中医称为“发瘤”。囊壁中无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。(二)皮样或表皮样囊肿[临床表现]1.皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。2.生长缓慢，呈圆形。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。3.皮样或表皮样囊肿一般无自觉症状，但位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，则多向口内发展；囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍；位于下颌舌骨肌或颏舌骨肌以下者，则主要向颏部发展。[诊断]皮样囊肿的诊断：根据病史+临床表现，穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。在镜下可见有脱落的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。[治疗]手术摘除。肿物位于口底肌肉以上时，行口内切口；位于口底肌肉以下时，行口外切口。[发生]位于颈中部，胚胎发育期中的甲状舌管退化不全、由残存上皮分秘物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿。若甲状腺下移过程发生障碍，则可异位于此下降路线上的任何一点。(三)甲状舌管囊肿[临床表现]1.甲状舌管囊肿多见于1-10岁的儿童，亦可见于成年人。2.囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至脑骨切迹间的任何部位,但以舌骨上下部为最常见。3.囊肿生长缓慢，呈圆形，临床上常见者多如胡桃大，位于颈正中部位，有时微偏一侧。4.质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。[临床表现]5.病员多无自觉症状。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘.亦可见出生后即存在的原发瘘。6.甲状舌管瘘如长期不治，还可以发生癌变。7.穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体。[诊断]根据部位+随吞咽移动，穿刺检查穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体。[鉴别诊断](1)颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：表现为颏下肿物，淋巴结核若破溃也可形成瘘管经久不愈。但淋巴结病变较表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。[鉴别诊断](2)异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部。呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有语言不清，呈典型的含橄榄语音，较大时可出现吞咽困难和不同程度的入睡后呼吸困难。类型：迷走甲状腺和异位甲状腺（副甲状腺）。用131I核素扫描时，可见异位甲状腺部位有核素浓聚或颈部无甲状腺。异位甲状腺与甲状舌管囊肿并存。[治疗]手术摘除。手术切除囊肿、瘘道、舌骨体中份及舌骨上软组织。[发生]鳃裂囊肿的起源尚有不同的观点，多数认为鳃裂残余上皮组织形成。

(四)鳃裂囊肿[临床表现]1.鳞裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于20-50岁；来自第一鳃裂者，年龄则常更小些。2.鳃裂囊肿位于面颈部侧方,下颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源；发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者为中份，多为第二鳃裂来源；发生于颈根区者多为第三、第四鳃裂来源，其中来自第三鳃裂者，因第三咽囊在胚胎时形成胸腺咽管，故亦称胸腺咽管囊肿。临床上最多见的是第二鳃裂来源的鳃裂囊肿；其次为第一鳃裂来源；第三、四鳃裂来源比较少见。[临床表现]3.第二鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢，患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。触诊时肿块质地软，有波动感，但无搏动，此可与颈动脉体瘤相区别。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘；先天未闭合者，称原发性鳃裂瘘。前者常为不完全瘘，即有外口无内口；后者常为完全瘘即有内口也有外口。第二鳃裂的内口系通向咽侧壁，因在胚胎时第二咽囊形成扁桃体窝。原发性第二鳃裂瘘外口一般多位于颈中、下1/3，胸锁乳突肌前缘处。[临床表现]4.第一鳃裂囊肿比第一瘘更少见。瘘管外口可在在耳垂至下颌角之间任何部位，向前通向口角方向，向上后在面神经深面或浅面通向外耳道。5.第三、四鳃裂囊肿最为罕见，多位于颈根部，锁骨上区。若为瘘，内口可通梨状隐窝或食管入口部。囊壁内可残存胸腺及甲状旁腺组织。6.穿刺：穿刺抽吸可见有黄色或棕色的、清亮的，含或不含胆固醇的液体。鳃裂瘘可时有黏液样分泌物(第一鳃裂瘘可伴有皮脂样分泌物)溢出。7.鳃裂囊肿可以恶变，形成鳃裂癌。[治疗]鳃裂囊肿根治的方法是外科手术彻底切除。[诊断]病史、临床表现及穿刺检查作出诊断。造影检查可以明确其瘘管走向，协助诊断。二、颌骨囊肿（一）牙源性颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿发生于颌骨与成牙组织有关，根据其来源不同有以下分类：1.根端囊肿2.始基囊肿3.含牙囊肿1.根端囊肿是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿。如果根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿，则称为残余囊肿。2.始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变性，井有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。3.含牙囊肿又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚(含一个牙)；也有来自多个牙胚(含多个牙)者。[临床表现]1.颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。2.牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓羊皮纸样脆裂声，最后此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。[临床表现]3.由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。4.根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病员感觉胀痛、发热、全身不适等。[临床表现]5.除根端囊肿外，其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在。6.临床上牙源性颌骨囊肿可为单发，亦可为多发性。一般以单发性为多见。[诊断]病史+临床表现+穿刺+X线表现。穿刺：穿刺可得草黄色囊液，在显微镜下可见到胆固醇晶体。X线表现：清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色的骨质反应线。根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。[治疗原则]外科手术治疗。1.囊肿如伴感染，首先抗炎治疗。2.上颌骨囊肿及下颌骨前部囊肿可选择口内切口（弧形切口或梯形切口）；下颌骨角部、升支部的囊肿，应从口外作切口。3.单纯上颌骨囊肿刮治术后，如囊腔较大，可填塞碘仿纱条自鼻前庭引流；如与上颌窦相通，则将囊壁与上颌窦黏膜一并刮除，纱条自下鼻道引流。4.颌骨囊肿死腔的处理：（1）碟形手术（2）血块充填法（3）囊腔植骨法（4）生物材料植入（5）囊肿减压术1.碟形手术:将遗留的骨腔边缘尽量用咬骨钳或骨凿去除，使近圆形的骨腔变为似浅碟状的骨腔(图日-：4)，这样外覆的肌或软组织可以压向腔底以消灭死胯。这种方法特别适用于下颌囊肿摘除术后，但对上颌囊肿，由于解剖的关系，作用不大。

2.血块充填法:即任遗留的骨腔内充满血块待其自行机化。这种办法适用于小的囊肿术后。3.囊腔植骨术:在遗留的囊腔内植骨促使骨化。骨源有自体碎骨(多取自髂嵴)、异体脱矿骨(取自胎儿更好)、异体冷冻干燥骨等。此法特别适用于上颌大的囊腔的处理。4.生物材料置入:目前多选用羟基磷灰石颗粒，可取得消灭死腔及促使与骨结合的效果5.囊肿减压术:。（二）非牙源性颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿发生于颌骨与成牙组织有关，根据其来源不同有以下分类：1.根端囊肿2.始基囊肿3.含牙囊肿[临床表现]囊肿多见于青少年。可发生于面部不同部位。其症状与牙源性囊肿大致相似，即主要表现为颌骨骨质的膨胀。根据不同部位可出现相应的局部症状。1.球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。x线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。2.鼻腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。3.正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。4.鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。x线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。上述囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系，借以与牙源性囊肿相鉴别。[治疗]一旦确诊后，应及时早期进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。血外渗性囊肿主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。（二）血外渗性囊肿[临床表现]在颌骨囊肿中，血外渗性囊肿最为少见。多发生于青