脑出血疾病查房

脑出血护理疾病查房一、概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10％～30％。

二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血

高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑

↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫四、临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。

五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点控制脑水肿

20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的致应激性溃疡作用。七、治疗要点应用止血和凝血药物仅用于并发消化道出血或凝血障碍性疾病，对高血压性脑出血无效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

病史汇报患者，36床，秦启刚，男，46岁，农民，因“右侧肢体功能障碍7天”予2009年2月20日入院，诊断“左侧背侧丘脑出血、高血压、高心病”。患者于7天前休息时突感右侧肢体活动障碍，伴头昏、头痛、大小便失禁，神志尚清，无呕吐，经当地医生测血压200/140mmhg，于20%甘露醇治疗后病情未明显好转，逐转我院治疗。入院时神志清，言语欠清晰，双侧瞳孔对称约0.25cm，对光反射灵敏，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，留置导尿管通畅，尿色清。测T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP180/100mmhg。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史。辅助检查：1）实验室检查：WBC：15.1×109／L，N80%，BNP：403ng/ml2）头颅CT检查：左侧基底节区出血破入脑室，量约20ml。

3）心电图示：心电轴左偏，左心室增大。九、护理诊断焦虑与突然发病、缺乏自理能力有关。头痛与颅内压增高有关。生活自理能力缺陷与肢体偏瘫有关。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

九、常用护理诊断有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。潜在并发症

脑疝。潜在并发症

消化道出血。

十、护理措施1）密切观察神志、瞳孔、对光反射、肌力、生命体征的变化及必要的CT检查，昏迷者按昏迷病人护理。2）严密观察呕吐、头痛情况，暂禁食，病情稳定后按医嘱给予流质饮食，吞咽困难者可给鼻饲流质。十、护理措施3）抬高床头15-30°，忌作颈部屈曲及过伸，保持呼吸道通畅。4）给予吸氧，呼吸困难者可给予面罩给氧，甚至应用机械通气。5）保持肢体功能位，根据病情程度给予肢体的被动运动和主动运动。6）给予翻身、扣背，防止肺部并发症和下肢静脉栓塞。十、护理措施7）正确记录出入量。8）保持大便通畅。9）做好治疗护理。10）做好饮食、排便、肢体功能锻炼等健康宣教。讨论脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同

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问题一：早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。监测血压，应用降压药有效降低血压，应用止血剂，出血量大于60ml尽早进行血肿清除手术治疗。正确使用脱水剂控制脑水肿，按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理，病情稳定后方可进行肢体被动、主动活动与功能锻炼。脑出血脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？宜尽早应用扩血管、溶栓、抗凝药物治疗，抗血小板凝集，活血化瘀，必要时介入手术置入血管支架。尽早康复护理与功能锻炼，防止并发症。如有意识障碍与瘫痪按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理。脑梗塞脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？

对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫

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问题二：对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫？

1、压迫眶上神经、偏瘫侧面肌无收缩反应。2、呼吸时偏瘫侧面颊部可鼓起或口角漏气。3、被动举起病人上肢后突然松手，可见偏瘫侧上肢较健侧上肢跌落迅速。4、病人仰卧时偏瘫的下肢和足部常呈外旋状。5、多数一侧性脑出血病人两眼球同向凝视的所视之侧为病灶所在侧。脑疝的类型及主要临床表现

？问题三：脑疝的类型1、小脑幕切迹疝：一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，肌力进行性下降。2、枕骨大孔疝：枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失。脑疝该如何处理？1、小脑幕切迹疝：立即通知医生，与甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推，抬高床头15-30°，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；有手术指征者做好急诊手术准备。无手术指征者：观察患者意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状及GCS评分情况，如果出现呼吸困难，则立即平卧位，开放气道，加压面罩人