30 麻醉科诊疗常规修订版本(排)

PAGE69-第一章全身麻醉常规全身麻醉药通过呼吸道吸入和/或静脉、肌肉注射等途径进入体内，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉。理想的全身麻醉，病人意识消失、镇痛完全、肌肉松弛及应激反应受到合理控制，还应保持循环、呼吸等生理功能的相对稳定，并对重要脏器功能影响轻微。任何一种全身麻醉药单独应用很难满足全身麻醉的基本要求。第一节、麻醉前准备（一）麻醉前准备和麻醉前用药1.术前访视病人通过询问病史、体检及复习辅助检查、会诊记录和实验室检查结果等有关资料，掌握病情及术前用药情况，并对病情进行评估，进行ASA制定的标准进行分级。预测麻醉的风险性。实施麻醉者要对病人进行气道评估。2.制定麻醉方案由负责实施的麻醉医师制定麻醉方案和处理措施，并向病人介绍方案概况，消除病人疑虑，以取得合作。3.麻醉前谈话为完善管理，履行告知同意义务，必须实行麻醉前谈话。向病人或监护人、委托人详细解释全麻可能的意外和并发症，取得病人理解后由其在麻醉知情同意书上签字。谈话由负责实施麻醉的医师进行。4.指导禁饮、禁食成人应在麻醉前一天午夜禁食，婴儿或儿童在手术前4h禁奶，术前2h禁水。5.麻醉前用药苯巴比妥钠2mg/kg，东茛菪碱0.006mg/kg或阿托品0.0lmg/kg。剧痛病人术前可给哌替啶lmg/kg。也可术前30-60min口服安定5-10mg。咪唑安定l-3mg静注或肌注，可作为麻醉前用药的补充，产生非常好的遗忘和镇静作用。心脏手术的病人东莨菪碱与吗啡0.2mg/kg或哌替啶1mg/kg联合肌注。发生误吸的危险性增加者，可给予H2受体拮抗药西咪替丁200-400mg口服、静注或肌注；雷尼替丁50-100mg静注或肌注。高热、心率增快、手术时间冗长，可选用长托宁0.0l-0.02mg/kg取代东莨菪碱或阿托品。术前应用镇静药和镇痛药应根据病人具体情况作适当增减。（二）全麻监测1.基本监测全麻的基本监测包括无创血压、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SP02)、呼吸频率(RR)等。2.特殊重危病人应具备有创性监测(如直接动脉压、中心静脉压)、尿量、体温、血糖、血气分析及血电解质监测。有条件时还应放置肺动脉导管监测。应在诱导前安置有创性监测的仪器，如果有创监测主要为手术所需，则可在诱导后放置。3.全麻监测还应包括呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、吸入氧浓度(FiO2)、麻醉气体浓度、肌松监测和麻醉镇静深度监测。第二节麻醉机准备麻醉机的功能是用来提供准确的不同成分的混合性麻醉气体，包括氧气、空气及挥发性麻醉药。这些气体进入呼吸环路，经该环路可实现正压通气并利用二氧化碳吸收装置来吸收二氧化碳以控制肺泡的二氧化碳分压。通常有麻醉呼吸机与呼吸环路相连接。（一）麻醉机的检查程序(1)高压系统：检查氧气瓶至少应处于半充盈状态(>1000psi)。如是中心供气系统，压力表读数应在50psi左右。(2)低压系统：检查流量开关和蒸发器是否漏气，流量计浮标的运动情况及流量变化是否准确。(3)检查和调节废气排放系统。(4)呼吸环路：核对氧气监测仪，检查环路基本状况，检查环路漏气情况(将气体流量计关至零，关闭限压排气阀，并阻塞Y形接头后，快速冲气，使呼吸道压力至30cmH2O，此时的压力应稳定至少10s)。(5)手控和机械通气系统测试：呼吸机和单向阀。(6)检查监测仪及报警限。(7)待机状态：关闭蒸发器，打开限压排气阀，呼吸模拟钮放置在手动通气上，所有流量均归零，准备好呼吸环路待用。（二）附属用具的准备(1)应准备一个简易呼吸器作为应急通气装置。(2)口咽通气道或鼻咽导气管。(3)气管导管：带套囊导管，成人女性用7.0-7.5mm(ID)；男性7.5-8.0mm(lD);小儿导管的计算方法见小儿麻醉章。颅脑、颌面、口腔手术及俯卧位手术最好选用带加强丝气管导管。(4)气管导管管芯、大小合适的麻醉面罩、头带。(5)选用适当大小镜片的喉镜，并检查电源及亮度。(6)吸引器：配有软、硬两种吸痰管。第三节全身麻醉的药物选择（一）常用静脉麻醉药1.异丙酚(propofol)可用于全麻诱导和维持。诱导剂量的异丙酚能快速产生意识消失(30-45s)。由于药物的再分布，病人很快苏醒。该药物的消除主要通过肝脏代谢，能引起剂量依赖性心血管抑制和呼吸抑制。剂量和用法：诱导1.0-2.0mg/kg静注。镇静25-75ug/(kg·min)。全麻维持：2-8mg/(kg·h)，靶控输注(TCI)：1.5-2.0mg/L。在老年或血流动力学受损害的病人或与其他麻醉药合用时应减量。该药若需稀释，只能用5%葡萄糖稀释，最低浓度为0.2%。2.咪唑安定(midazolam)常用于镇静、遗忘或全麻辅助用药，也作为全麻诱导和维持药。该药有轻度的心血管抑制作用及剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催眠和镇静作用，对呼吸的抑制也呈剂量依赖性。剂量和用法：镇静0.5-1.0mg静注或0.07-0.1mg/kg肌注。诱导：0.1-0.2mg/kg静注。全麻维持：0.1-0.2mg/(kg·h)。与异丙联合应用时应减半量。氟马西尼(flumazenil)是苯二氮卓类受体竞争性拮抗药，可在2min内逆转咪唑安定的镇静状态，最大剂量为5mg静注。3.依托咪酯(etomidate)主要用于全麻诱导。因其对心率、血压和心排血量影响很小。比较适合血流动力学改变严重病人的全麻诱导。该药抑制肾上腺类固醇的合成，不主张重复注射或静滴维持。4.氯胺酮(ketamine)常用于麻醉诱导，静脉注射后30-60s产生意识消失.能持续15-20min。肌注后约5min出现中枢神经系统作用，大约15min时达到峰效应。该药通常用于不合作小儿病人的基础麻醉；血流动力学不稳定的病人，如休克病人、缩窄性心包炎病人的全麻诱导，也用于哮喘病人、支气管痉挛等病人的麻醉。剂量和用法：诱导剂量为l-2mg/kg静注或4-6mg/kg肌肉注射。镇静剂量较小(0.2mg/kg静注)。麻醉维持可以配成0.1%浓度静滴，也可以采用间断静注，用量为首次量的l/2-l/3。氯胺酮偶尔会导致苏醒时躁动，术后幻觉和噩梦，与咪唑安定或异丙酚合用时这些副作用会明显减少。血压、颅内压、眼内压增高病人禁忌。（二）常用吸入麻醉药吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。吸入麻醉药通常用于麻醉维持，也可以用于麻醉诱导，特别是小儿。常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。1.异氟醚(isoflurane)麻醉效能强于安氟醚，MAC为1.15%。对循环的抑制作用较轻，体内生物转化很少，对肝肾功能影响轻微。低浓度对脑血流无影响，高浓度(>lMAC)可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压升高，但较安氟醚轻，并能为适当过度通气所对抗，是颅脑手术常选用的吸入麻醉药，也可用于控制性降压，临床用于麻醉诱导和维持，常用吸入浓度为0.5%-2%。2.七氟醚(sevoflurane)麻醉效能强于地氟醚，MAC为2%，血/气分配系数为0.63，麻醉诱导和苏醒迅速，维持期浓度为1.5%-2.5%，麻醉深度易于调节。该药具有芳香味，对呼吸道无刺激性，对心血管抑制作用较小，不诱发心律失常，苏醒时较少发生躁动，适用于气管插管全麻病人，尤其是小儿病人的麻醉。，但七氟醚遇钠石灰后性能不稳定，宜用钡石灰。有肝肾功能不全、恶性高热患者和对卤族类麻醉过敏者慎用。（三）阿片类药1.常用的阿片类药包括吗啡(morphine)、哌替啶(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼（Sufentanyl）、瑞芬太尼(remifentanyl)。国产瑞芬太尼(remifentanyl)也开始在临床应用。主要效应是镇痛，用于全麻诱导和维持时作为辅助用药。大剂量阿片类药偶尔作为麻醉的主要用药(如心血管手术芬太尼麻醉)、剂量与用法：全麻诱导时，为减轻气管插管引起的心血管反应，常用芬太尼2-4ug/kg静注。手术开始给予芬太尼2ug/kg静注，3-5min达峰效，维持0.5-1h，依手术时间延长可追加相同剂量，如再次追加应间隔2.5h。舒芬太尼可用于全麻诱导，也可用于全麻静脉维持，诱导剂量0.1-5ug/kg，静脉内缓慢推注，维持0.15-0.7ug/kg。瑞芬太尼可以持续静注给药。全麻诱导：1.0ug/kg静注，1.5-2min达峰效应，维持0.1-0.2h。麻醉维持0.25-0.5ug/(kg.min)。阿片类药的临床剂量必须个体化，依赖于病人的自身条件和临床反应。2.拮抗药纳洛酮(naloxone)：用于拮抗阿片类呼吸抑制和中枢抑制的副作用。静注后峰效应出现l-2min内，在30min后临床效果降低。剂量和用法：成人0.4-0.8mg。由于其维持作用时间短.有时需要静脉连续应用。少数患者出现高血压、肺水肿和心律失常等，应予以严密观察。（四）常用神经肌肉阻滞药神经肌肉阻滞药可松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气，并为手术操作创造良好条件。其主要药理作用是阻断神经肌肉接头处神经冲动的传导。根据其对神经肌肉接头处膜电位效应的不同，可划分为去极化和非去极化肌松药。非去极化肌松药，包括两类：甾体衍生物(如维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵)和卞异喹啉类（如阿曲库铵)。1.琥珀胆喊(suxamethoniumsuccinylcholine)目前是临床唯一使用的去极化肌松药。主要用于快速气管插管，其特点是：①肌肉震颤后松弛；②强直刺激或4个成串刺激(TOF)之后无衰减；③抗胆碱酯酶药增加其阻滞作用。临床应用：插管剂量l-2mg/kg，1min达峰效应，25%恢复时间为5-10min。也可配制成0.1%琥珀胆碱维持肌松。其不良反应为：肌痛、血清钾水平升高、眼内压、胃内压和轻微颅内压升高等。琥珀胆碱给药前3min给予小剂量非去极化肌松药(如维库溴铵l-2mg)静注，可减少不良反应的发生。2.维库溴铵(vecuronium)用于气管插管和肌松维持，具所有非去极化肌松药的特点：①无肌肉震颤；②强直和TOF刺激有衰减；③为抗胆碱酯酶药拮抗。插管剂量0.1-0.12mg/kg，2-3min达峰效应，25%恢复时间为25-30min。肌松维持多间断静注(0.03-0.05mg/kg)，或以l-2ug/(kg.min）静脉输注。该药不释放组胺，适用于心肌缺血病人和心脏病人麻醉。3.顺式阿曲库铵(cisatracurium)用于气管插管和术中肌松维持。静注0.15-0.2mg/kg。2-3min后可行气管插管。术中可间断静注0.03-0.05mg/kg，维持25-30min。该药无组胺释放，在血浆中经霍夫曼(Hofmann)降解和非特异性酯酶水解。4.罗库溴铵(rocuronium)罗库溴铵是目前唯一可用于快速气管插管的非去极化的肌松药。插管剂量为0.6-1.2mg/kg，l-1.5min起效，临床作用时间40-75min。（五）神经肌张力的恢复应用琥珀胆碱产生的去极化阻滞10-15min后可自行恢复，此药无拮抗剂。患有血浆胆碱酯酶异常的病人其阻滞作用时间将大为延长。对于非去极化阻滞，可给予抗胆碱酯酶药拮抗。给药前应静注阿托品15-30ug/kg，以减弱毒蕈碱样受体的刺激。新斯的明0.03-0.06mg/kg，最大用量为5mg，须待TOF刺激至少引起一个反应，才能试行药物逆转。如逆转后仍有残余的肌力不足，应保留气管导管。神经肌肉功能完全恢复的临床征象：充分的通气与氧合，可持续性握拳，可持续性抬头，没有肌肉活动不协凋现象。第四节全身麻醉的实施（一）静脉通路和血容量的补充术中如果需要快速输血，至少需要放置2个16G或18G静脉套管针，必要时行颈内静脉或股静脉穿刺，其中还可连接三通，以保证快速输液输血，同时能够连续静脉给麻醉药、血管活性药物等。全麻诱导前，必须估计病人血容量不足的程度，尽量充分的补液。禁食成人的液体缺乏量可以按照下列公式进行估汁：60m1/h+lml/kg(体重－20)/h(维持量)。缺乏的血容量一般在诱导前至少补充一半，其余的在术中补充。（二）全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药(镇静、镇痛、肌松药)后，由清醒到神志消失，直至完成气管内插管，此阶段称为全麻诱导期。1、诱导时体位麻醉诱导时病人通常取仰卧位，头部稍抬高，安放于枕上。2、诱导方法诱导方法取决于病情，预期的气道管理中的问题(例如：误吸的危险、插管困难或者气道不畅)。（1）吸入诱导法当呼吸道不畅或者小儿病人尚未开放静脉通道时，可先采用吸入诱导方法，病人自主呼吸保留，先给氧气吸入后加入低浓度吸入麻醉药，并逐渐增加吸入浓度，直至麻醉深度可满足静脉置管或呼吸道处理。也可用高浓度低刺激性的药物（如氟烷或七氟醚）快速吸入诱导。（2）静脉诱导法先以面罩吸纯氧2-3min，吸氧去氮，随后根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量静脉注入，待病人神志消失后再注入肌松药，用麻醉面罩控制呼吸，然后进行气管插管。插管成功后，立即接麻醉机行手控或机械通气。喉镜置人和插管可能会引起交感神经反应，表现为血压升高和心动过速。这些反应通过事先给予阿片类药物、利多卡因或β受体阻滞剂使之减弱。静脉诱导时，静脉全麻药单独应用剂量稍偏大，两药合用时应减量。多种药物复合时，应根据药代动力学的起效时间，决定给药顺序。3、静脉诱导药物的组合常用静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药的选择见本章第三节。日前常用组合举例：(1)咪唑安定0.05-0.2mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg（顺式阿曲库铵0.1-0.2mg/kg或罗库溴铵0.6-1.2mg/kg），依托咪酯0.2-0.3mg/kg(或异丙酚1mg/kg)。(2)咪唑安定0.15-0.2mg/kg，氯胺酮0.2-0.5mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg（顺式阿曲库铵0.15-0.2mg/kg或罗库溴铵0.6-1.2mg/kg）。4、健忘镇痛慢诱导：咪唑安定0.02～0.03mg/kg、氟哌利多0.03～0.05mg/kg、哌替啶0.4～1.5mg/kg（特殊病人或心率较快者可用芬太尼1-2ug/kg代替哌替啶），结合2%丁卡因环甲膜穿刺行气道表面麻醉。这是我科的核心技术。5、其他诱导方法小儿可以采用肌肉注射氯胺酮4-6mg/kg，七氟醚吸入诱导，进入基础麻醉状态，再行静脉诱导完成气管插管。6、全麻诱导期的气道管理在麻醉诱导期间，病人的气道通畅至关重要，气道处理困难和气道状态不稳定者，表麻下清醒插管保留呼吸最为安全。已麻醉病人托下颌困难者，可借助于口咽或鼻咽通气道，保持气道通畅。当病人处于误吸危险时，应采用快速诱导，尽快控制呼吸道。7、诱导后工作通常在全麻诱导后安置手术体位，当把仰卧病人改为另一种体位，如俯卧位、侧卧位时，可能会引起血流动力学的改变，导致低血压，特别要注意合并动脉硬化、高血压病人的心血管功能维护。麻醉医师还要注意侧卧位或俯卧位病人的气管导管是否通畅、受压及导管深度、位置，确保气管导管在术中不发生滑脱、移位等意外。（三）全身麻醉的维持当病人处于适当的麻醉深度时，就进入维持期，维持期的管理重点是监测和维持病人生命体征和内环境的稳定、调控麻醉深度。1、麻醉深度的判定及调整（1）麻醉深度的判断目前虽然有听觉诱发电位指数、脑电双频谱指数、MAC等判定麻醉深度，但临床上麻醉深度主要通过观察病人的生理体征和对手术刺激的反应来综合判断，特别是循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。麻醉深度不足的征象包括躯体反应（如体动、咳嗽、呼吸方式的变化等)和自主神经系统反应(心动过速、血压升高、瞳孔散大、流泪、出汗等)。（2）麻醉深度调整麻醉医师应有预见性的根据手术刺激强弱的变化来调整麻醉深度。还要学会辨别血流动力学的变化是因手术操作引起(例如：出血、大血管受压)，还是因麻醉深度或自主神经反应引起。躯体反应可以给予足够的催眠药、镇痛药及肌松药处理。自主神经反射可以采用镇痛药、局部麻醉药和β受体阻滞剂来处理。自主神经反射也可能是由于缺氧、二氧化碳蓄积、低血容量等引起，应对症处理。2、全麻维持方法（1）吸入麻醉药维持可采用持续吸入挥发性麻醉药，间断追加麻醉性镇痛药、肌松药的方法。（2）全凭静脉复合麻醉维持短效静脉麻醉药连续静脉输注和麻醉性镇痛药和肌松药的联合应用。a.异丙酚（依托咪酯），舒芬太尼，维库溴铵0.05mg/kg或（顺式阿曲库铵2-4mg）间断静注。b.异丙酚2-4mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.2-0.25ug/(kg·min)，维库溴铵0.05mg/kg或（顺式阿曲库铵2-4mg）间断静注。c.0.1%-0.2%异丙酚+0.1%氯胺酮静滴。(3)静吸复合麻醉维持在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时，间断吸入挥发性麻醉药。也可持续吸入低浓度(1%左右)吸入麻醉药，减少静脉麻醉药的用量。这种维持方法，既使麻醉平稳，也可减少吸入或静脉麻醉药的用量，这是我科常用的麻醉维持方法。(4)全麻复合硬膜外麻醉维持全身麻醉有利于保持呼吸道通畅，保证供氧及控制呼吸。硬膜外阻滞有确切的镇痛和肌松，对应激反应有一定抑制，还能进行术后镇痛。两种方法的联合应用可以优势互补。操作常规如下：a.根据手术切口中点脊神经节段选择硬膜外阻滞穿刺点。b.穿刺成功后经导管注入1%利多卡因和/或0.25%罗哌卡因3-5ml，证明导管在硬膜外腔，检查阻滞平面。c.按常规全麻诱导，但全麻药剂量酌减，以防诱导时低血压。术中持续以低浓度吸入麻醉药吸入，或镇静剂量异丙酚或咪唑安定持续静注。硬膜外间断注入局麻药，当需要时，补充麻醉性镇痛药和肌松药。关腹时停用吸入和静脉麻醉药。一般术毕即可清醒拔管。d.术后经硬膜外镇痛。3.全麻维持期的管理(1)呼吸管理应用肌松药后呼吸抑制，应给予控制呼吸或辅助呼吸。在不给予肌松药的全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，常规供氧防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给全麻药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般成人常规手术全麻，芬太尼控制在10ug/kg以内，术毕前30min应尽量减少全麻药用量，并不再追加麻醉性镇痛药和肌松药，以利全麻的苏醒。(2)循环和输液管理加强静脉输液的管理，继续补充术前体液欠缺和术中损失(失血、第三间隙损失，不显性丢失等)。用晶体液(等张平衡液)补充维持液、蒸发损失液和“第三间隙”丢失液。失血在l000ml以内，可以由平衡液代替，以3倍出血量的比例输入。如以胶体溶液（6%羟乙基淀粉、明胶液)代替，应以估计失血量l：l比例输入。心率、血压、尿量和血红蛋白的指标的变化可以判定血容量和输液是否充足。平均动脉压(MAP)和动脉收缩压(SAP)应维持在基础值的±20%范围内。心率应低于90次/分，尿量30ml/h以上为好。当术中失血量多或心肺疾病要求控制容量负荷时，应以中心静脉(CVP)、肺动脉禊压、心排血量指导补液。(3)术中监测根据病情和手术需要，选择监测项目，将各监测数据综合分析，判断病人的安全性。（三）全身麻醉的苏醒手术结束并不等于麻醉的结束，麻醉药物必须经过一定时间才能逐渐分解、代谢、排泄。在这一阶段内病人从无意识状态向清醒状态转变，并恢复完整的保护性反射。1、当手术接近完成时，可减浅麻醉以促进病人迅速苏醒。并对残存的肌松作用进行拮抗，使病人恢复自主呼吸。2、病人一旦完全恢复保护性反射，即可拔除气管导管，拔管标准为：病人清醒、血流动力学稳定，肌力完全恢复，可听从简单口令，自主呼吸、氧合和通气在正常范围。3、当病人呼吸功能不全，低体温、苏醒延迟、血流动力学不稳定或气道严重受阻(如广泛口腔手术)，应当在手术后保留导管直至情况稳定再拔管。4、拔管后应面罩给氧，确保病人呼吸道通畅，必要时应放置口咽通气道。5、全麻苏醒过程中可能会出现躁动，必须排除缺氧、高碳酸血症、气道梗阻、膀胱充盈等生理性原因。疼痛是引起躁动的常见原因，应谨慎给予阿片类药物治疗。6、有时病人在全麻后出现苏醒延迟，可能的原因为：①麻醉或镇静的残余作用；②代谢原因：低血糖、电解质或酸碱失衡等；③术中和术后较长时间低灌注引起的脑损害。应查找原因，必要时请神经科医师会诊。第五节全麻后气管拔管操作常规手术结束再拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须慎重考虑拔管的指征、方法、程序，以防拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等严重不良并发症而导致的不良后果。具体要求如下：（一）拔管指征1、分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的药代情况，包括用药次数、总量及距离术毕的时间等。2、自主呼吸恢复、循环稳定、潮气量、分钟通气量以及脉搏氧饱和度均属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应并能睁眼，最好能完成指令性动作等再考虑拔管，有条件应做血气分析。并要脱离麻醉机，空气呼吸5-10min氧饱和度、脉搏(心率)、血压等在正常范围内，方能拔管。（二）拔管方法1.拔管前先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净。注意气管内吸引的时间不宜过长(每次不宜超过10s)，以免引起低氧。也可间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。2.一般拔管应先将吸引管前端略超出气管导管前端斜口(1-1.5cm，插管前事先量好并刻有标记)，然后将吸引管连同气管导管一起边吸引边拔出。并可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。3.拔管困难在过浅麻醉下拔管，偶尔会发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况，为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气后再拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直至肌松作用消失。4.其他情况(1)麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管，现有人主张深麻醉下拔管，但必须严格掌握适应证（如颅脑手术)以及必要的设备条件(如麻醉恢复室)等。(2)饱食病人要谨防拔管后误吸，必须待病人完全清醒后，在侧卧位头低位下拔管。(3)颌面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难和呼吸道肿胀者，也必须待病人完全清醒后再慎重拔管，必要时行预防性气管切开，以利通畅气流。(4)颈部手术，尤其是甲状腺手术如有喉返神经损伤、气管萎陷可能者，拔管前宜先置人喉镜(或引导管)，在明视下将导管缓缓退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管，必要时预防性气管切开后拔除导管。（三）拔管后监测与处理导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口腔内的分泌物，并将头偏向一侧，防止呕吐误吸。防止出现短暂的喉头痉挛，应予以吸氧，密切观察呼吸道通畅，如因舌根后坠可给通气道予以支持。检测方面，应从简单可行可靠的观察做起，如皮肤、黏膜色泽是否红润，脉搏是否有力，通气量是否足够等。然后观察脉搏血氧饱和度是否正常，血压是否平稳等。拔管后必须观察10min以上，并在麻醉记录单上记录好拔管后生命体征情况的各项数据，遇有异常应及时处理并报告上级医师或科主任。（四）出手术室指征手术的终止并不是麻醉的结束，全麻病人必须清醒（神经外科的部分病人不包括在内)、呼吸、循环稳定后才送回病房，且麻醉医师与手术医师一起亲自陪送。为了防止病人在苏醒期间发生意外，有必要加强对苏醒期的观察，危重抢救性手术或病情需要严密监测的病人可直入ICU或PACU，患者转出PACU前应达到一定的标准。对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，（Steward苏醒评分，清醒程度：完全苏醒2，对刺激有反应1，对刺激无反应0；呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2，不用支持可以维持呼吸道通畅1，呼吸道需要予以支持0；肢体活动度：肢体能作有意识的活动2，肢体无意识活动1，肢体无活动0；评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.）达到4分者可离开PACU。还应包括对疼痛、恶心呕吐和手术出血等的评估。麻醉医生应该在患者出PACU前再次访视患者，并记录其状况。六、全麻并发症的防治（一）反流与误吸全麻时的反流与误吸，可以发生在诱导时，也可发生在全麻苏醒期。临床表现为急性呼吸道梗阻、窒息、缺氧。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和肺水肿。重在预防，主要措施包括：禁食、术前胃肠减压、减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃内压，提高胃液pH，加强对呼吸道的保护。（二）呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻，如舌后坠、口腔分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。表现为呼吸困难并有鼾声和呼吸道梗阻。处理：托下颌，置入口咽通气道，清除分泌物，静注皮质激素等，严重喉头水肿应紧急气管切开。在缺氧或浅麻醉下刺激喉头可引起喉痉挛，可以通过加压给氧处理，必要时可静注琥珀胆碱后行气管内插管。2.下呼吸道梗阻常见原因为气管导管扭折，导管斜面紧贴在气管壁上，误吸物堵塞支气管及支气管痉挛，应对症处理。维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱5mg/kg或氢化可的松100mg。（三）通气不足主要表现为C02潴留和/或低氧血症。血气分析：PaC02>50mmHg，pH<7.30。主要原因：术中控制呼吸时潮气量小和/或频率过慢，术后麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药的残余，胸、腹部手术后疼痛刺激、过度肥胖等。处理：给予足够的通气量，拮抗药物残余作用，机械通气，加强术后镇痛等。（四）低氧血症吸空气时Sp02<90%，Pa02<60mmHg;吸纯氧时PaO2<90mmHg，即可诊断为低氧血症。临床表现为:呼吸急促、发绀、躁动、心动过速、血压升高、心律紊乱等。常见原因：麻醉机故障、供氧不足、气管导管插入一侧支气管、弥散性缺氧、肺不张、误吸、肺水肿等。应根据不同原因，对症处理。（五）低血压麻醉期间收缩压(SAP)下降超过基础值30%或绝对值低于80mmHg为低血压。主要原因：术前血容量不足，麻醉过深、术中失血过多，过敏反应、术中牵拉内脏等。应监测尿量、CVP、指导输液、恢复血管张力，并针对病因治疗。（六）高血压麻醉期间舒张压>100mmHg或收缩压高于基础值30%为高血压。常见原因：并存有原发性高血压、颅内压增高，手术探查、气管插管、通气不足致CO2蓄积，药物引起等。处理：有高血压病史者，应用芬太尼、β受体阻滞剂等减轻插管时的心血管反应，术中调节好麻醉深度。必要时可行药物降压。（七）心律失常浅麻醉时出现心动过速伴血压升高；低血容量、贫血及缺氧时，心率增快；牵拉内脏引起的迷走反射，心动过缓伴血压下降；麻醉状态下偶发房、室早无须特殊治疗；如室早为多源性、频发或伴有R-on-T现象，表明有心肌缺血，应积极治疗。（八）危及生命的并发症围麻醉期除做好常见并发症的防治外，尤其对一些危及生命的严重并发症如喉痉挛、支气管痉挛、张力性气胸、心肌梗死、肺栓塞、急性肺水肿、恶性高热、脑血管意外、药物过敏反应、心室纤颤和心博骤停等，更要提高警惕，做到及早预防、及时发现、即刻处理，要当机立断，分秒必争，采取有效措施救治。第二章椎管内麻醉常规将局部麻醉药注入椎管内不同腔隙，阻断脊神经传导功能，脊神经所支配的区域产生交感、感觉、运动功能的暂时消失，称为椎管内麻醉。根据局麻药注入椎管内腔隙的不同，椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞和骶管腔阻滞3种方法。我科常用的是硬膜外腔阻滞。一、硬膜外腔阻滞麻醉局麻药注入硬膜外腔，阻断脊神经的传导功能，脊神经所支配区域的感觉、运动功能暂时消失，称为硬膜外腔阻滞麻醉。在硬膜外腔放置导管可以连续给药，称连续硬膜外腔阻滞麻醉。（一）硬膜外腔穿刺术操作要点1、穿刺点的选择：腹部手术一般以选择手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。下肢手术选L2－5之间棘突间隙，向头端置管；经腹、会阴手术应选两点穿刺，上穿刺点选经T12-L1间隙穿刺，向头端置管；下穿刺点选经L4－5L3-4间隙穿刺，向尾端置管。2、体位患者一般取侧卧传，头下垫枕、头颈部前屈，双手抱膝、膝部尽量贴近胸壁腹壁；若患侧下肢不能屈曲，可取被动体位，健侧下肢屈曲，背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直。肛门会阴部手术也可取坐位穿刺，简称“鞍麻”。3、穿刺程序皮肤消毒范同上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。在所选择穿刺点的棘突间隙正中局部麻醉，皮内及逐层浸润，约2min后开始穿刺。左手拇、示指固定皮肤，右手持针垂直皮肤进针，依次经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当穿刺针固定时改双手进针；穿刺针进入硬膜外腔时，有阻力消失感。对韧带钙化的老年、肥胖等患者棘突间隙不清楚时，直人法穿刺失败也可采取侧入法进针，即在棘突间隙正中旁开1.0cm处进针，穿刺针尖向中线倾斜，对准棘突间孔，与皮肤成75度角，穿刺针避开棘上棘间韧带经黄韧带进入硬膜外腔。4、判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿刺针穿透黄韧带阻力消失感明确，注射盐水无阻力，注射器内气泡不变形，或负压明显(毛细管水柱吸入法)，回抽无脑脊液，置管顺利无阻力等。5、置人硬膜外导管，保留3-4cm于硬膜外腔。妥善固定导管，防止脱落和污染。6、对于间隙不清、穿刺困难者，可以更换上、下一个间隙，若仍然有问题则应放弃，改全身麻醉。忌反复换人、轮流试穿。7、置管超过10cm，说明导管已经超过穿刺针，若继续置管有困难，应将导管与穿刺针一并退出，切忌从针内退管，以免发生断管遗留。（二）常用局麻药物1、常用局麻药硬膜外麻醉常用药物有利多卡因、丁卡因、罗哌卡因等。2、阻滞节段与麻醉剂的浓度根据硬膜外阻滞的节段不同，应选择不同的局麻药浓度。穿刺点在T6-12之间，属中胸段硬膜外阻滞，局麻药选1.33%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液，或0.25%罗哌卡因。穿刺点在T12以下，属低位硬膜外阻滞，局麻药同中胸段硬膜外阻滞。对老年病人和小儿所需浓度要降低。（三）麻醉管理1、麻醉诱导静脉通道建立后注入局麻药3-5ml为试验量，约5min后测试平面，观察患者意识、呼吸、循环及下肢运动情况，排除误入蛛网膜下腔。平面出现后分次追加局麻药，直至平面达到预定范围，首次总量一般为10-15ml。2、麻醉平面的控制一般上、中腹部手术，麻醉平面应维持在T4－12范围；下腹部、盆腔手术，平面应维持在T6-L12范围；肛门会阴下肢手术，平面在T10-S5范围。需要注意的是，一定待麻醉平面足够完善后再允许消毒手术野，如阻滞不完善则会造成被动局面。3、麻醉维持继首次量之后每隔60min左右，追加首次量的l/3-l/2。追加局麻药的间隔时间和追加量，应根据所使用的局麻药种类、手术条件及患者具体情况而定，不能千篇一律。若首次量后所测平面过广，追加剂量宜减少；若使用长效局麻药，则给药间隔时间稍延长。4、辅助药物的应用待平面测试完毕、证实麻醉作用可靠后，可给予神经安定镇痛类药物，如哌替啶lmg/kg、氟哌利多0.025mg/kg等经静脉注射，可减轻患者紧张情绪，减轻内脏牵拉反应，增强麻醉效果。5、血管活性药物的应用椎管内麻醉期间发生非手术因素引起的心率减慢、血压下降，可能与交感神经阻滞有关。处理则以扩容，静脉给予作用温和的血管活性药物如麻黄素5-10mg静脉注射处理；心率减慢并有难以纠正的低血压时可加用阿托品0.3-0.5mg静脉注射。6、麻醉监测：常规进行无创血压、呼吸、心率、心电、无创氧饱和度监测。7、呼吸循环管理：胸壁、上腹部、平面较广的患者，应注意呼吸的抑制，尤其使用麻醉性镇痛药后。术中常规给予鼻导管(2L/min)或面罩(2-4L/min)吸氧。8、遇镇痛不全、肌松不良，不应盲目加大麻醉剂量、增加辅助药物，应分析原因，并针对原因作相应处理，或改全身麻醉。9、麻醉机、氧气、急救药品、气管插管用具等应齐备待用。10、麻醉操作必须由训练有素的专业执业人员实施，任何未经专业培训的非执业人员不得独立进行操作。（四）影响硬膜外麻醉效果的因素硬膜外麻醉效果，除了与操作和管理直接有关之外，在很大程度上和患者的椎管解剖、生理变异及患者的病情、病理变化等因素密切相关。1、与穿刺操作、导管放置位置、方向等相关一般情况下，硬膜外导管经硬膜外穿刺针置人硬膜外腔，在硬膜外腔的后间隙内向头端或向尾端留置3-4cm，呈直线延伸效果较好，留置过少导管容易脱落，留置过长易发生扭曲、折叠或打结。导管在置入过程中偏向一侧，形成单侧阻滞；导管进入椎间孔，仅能产生某脊神经同侧阻滞；导管在硬膜外腔盘旋、打折或打结.影响麻醉药在硬膜外腔扩散，麻醉效果不好或失败，还可能发生拔管困难等。2、与麻醉药在椎管内分布扩散相关一般情况下，局部麻醉药是在硬膜外腔的后间隙、两侧间隙和前间隙扩散，均匀浸润于脊神经周围，感觉、运动阻滞完全，则麻醉效果(肌松、镇痛)满意；如果麻醉药在前间隙、两侧间隙扩散不理想，则运动神经阻滞效果差，肌肉松弛不良。增加麻醉药的剂量和浓度，对麻醉效果能有所改善，但也会因此而发生其他意外。改用渗透作用强的局麻药如碳酸利多卡因，可能会有益处。3、与特殊患者硬膜外腔变异相关肥胖患者因脂肪填塞而硬膜外腔变窄，较少容量的麻醉药物可引起比较广泛的平面：妊娠妇女因腹压和体位关系硬膜外腔变直变窄且血管充盈，容易产生平面扩散较广、血管损伤出血；凡经多次相同间隙或上下间隙的硬膜外麻醉的患者，可能会发生硬膜外腔内粘连(可能系少量出皿或渗出吸收所致)，导致局麻药扩散不好，呈斑状阻滞区，影响麻醉效果。（五）严重意外事件1、全脊麻（1）原因由各种原因而致局麻药进入蛛网膜下腔，较大剂量的局麻药引起广泛的脊神经阻滞，表现为呼吸抑制、意识消失、血压骤降，若未及时发现和处理可致心脏骤停。（2）处理立即面罩加压供氧、气管插管、人工通气、支持循环、心脏骤停行心肺脑复苏。（3）预防措施硬膜外穿刺与置管应按常规施行，每次注药前应轻轻回抽，观察有无回流；麻醉诱导、维持期间密切观察患者意识、呼吸、血压变化；连续监测无创血压、心率、心电和脉搏氧饱和度。2、硬膜下腔阻滞（1）原因硬膜下腔位于硬脊膜与蛛网膜之间，是一个潜在的、不太连贯的结缔组织腔隙。硬膜外麻醉时，如穿刺针或导管进入此间隙，常用的麻醉药量可引起广泛的脊神经阻滞。主要因硬膜下腔较狭小、易扩散及麻醉药被脊神经根部广泛吸收所致。多发生在麻醉诱导后30min左右，表现为血压下降、呼吸抑制、脉搏氧饱和度降低、全身无力，患者意识存在，这是区别于全脊麻最重要的表现。（2）处理纠正低血压和呼吸抑制，面罩加压供氧、血管活性药物应用等。3、局麻药误入血管（1）原因和表现局麻药误注入硬膜外腔血管，可因置入导管时进入血管而未发现，回抽无血可能因血管较细，回抽时血管内呈负压，而注药时药物进入血管内，出现不同程度的局麻药毒性反应，患者述说耳鸣、头昏发胀，偶有寒战、发抖等，停止注药症状可缓解。（2）处理可将导管退出0.5-1cm，轻轻回抽，若无血液回流，注药时无耳鸣、头昏症状，仍可以继续完成麻醉诱导。否则应放弃硬膜外麻醉改全身麻醉。（六）适应证、禁忌证1、适应证硬膜外麻醉适应证较为广泛，包括胸壁、腹部、肛门会阴、下肢手术、术后镇痛与疼痛治疗。2、禁忌证休克、严重水电解质、酸碱平衡失调患者，恶病质、严重高血压和心脏病患者，脊柱畸形、病变和脊柱外伤患者，严重腰背痛.中枢神经系统急、慢性病变，全身及局部感染，凝血机制障碍和正在接受抗凝治疗期问的患者均为绝对禁忌证。血液病、术中需用肝素的手术患者也属禁忌。二、椎管内麻醉神经并发症（一）硬膜外腔出血有研究报告在10例硬膜外腔穿刺操作中，经内镜观察，发现有6例不同程度地存在出血现象，其中l例达5ml，说明硬膜外腔出血是较普遍的，只是患者的凝血功能正常而未出现严重并发症。1、原因分析最常见的原因是穿刺针和导管置人损伤硬膜外腔血管；但更为严重的问题乃是对患血液病、凝血功能障碍和正在接受抗凝治疗的患者手术选择了硬膜外麻醉。一次出血量较大或持续出血，就会形成硬膜外腔血肿。血肿压迫脊髓，出血量达15ml极有可能导致截瘫的发生。(1)目前有些基层医院不能进行凝血因子和凝血功能检查，仅做出、凝血时间测定，存在相当大的医疗安全隐患。(2)文献报告极个别患者术前PT系列检查正常、血小板正常，选择硬膜外麻醉，麻醉后出现硬膜外腔血肿，最终经血液病专科检查发现患者患有血友病。(3)患者凝血功能障碍，如血小板减少或血小板功能减退、其他凝血因子缺乏等，手术后可同时出现颅内、蛛网膜下腔及其他部位出血。(4)患者近期因患心脑血管疾病或行心脏瓣膜置换、冠状动脉搭桥手术，手术后一直在服用抗凝血药物、抗血栓形成药物，抗血小板药物等，如肝素、双香豆素、阿司匹林等。(5)显微外科血管吻合手术结束时使用肝素，以保持吻合口通畅，减少小血栓形成，也容易引起硬膜外麻醉后的硬膜外腔出血与血肿。2、防治措施(1)麻醉前要详细询问病史，有无牙龈、皮下、黏膜出血史，是否服用抗凝药物。长期服用抗凝药物，术前应停用1周；若病情需要不得停用，则禁止选择椎管内麻醉。(2)术前应常规检查各项凝血指标，如果PT延长超过3s，血小板低于60×109/L，椎管内麻醉属绝对禁忌，应改选择全身麻醉。(3)困难的腰椎穿刺或硬膜外穿刺应放弃，改全身麻醉。(4)止血剂、促凝血药有一定的治疗和预防作用；用生理盐水冲洗硬膜外腔出血有一定止血的作用。（二）硬膜外腔感染1、原因分析(1)穿刺针具、导管和麻醉剂的污染(消毒液浸泡、消毒不严密)是最主要的原因。(2)长时间地保留硬膜外导管(晚期癌症置管置泵镇痛)，皮肤表面上的病菌沿皮下隧道进入硬膜外腔引起硬膜外腔感染。(3)穿刺点周围局部感染、皮肤受损，菌血症、败血症、脓毒血症全身感染患者应用腰麻和硬膜外麻醉，穿刺针尖将血液中的致病菌带入蛛网膜下腔和硬膜外腔，术后出现急性化脓性脑、脊髓膜炎症状，继而形成脓肿。患者除有脊髓压迫症状外，还合并有全身症状，如发热、白细胞增高等。2、防治措施提倡使用一次性穿刺针具。菌血症、败血症、脓毒血症患者手术应禁忌选择腰麻和硬膜外麻醉。硬膜外导管体内不宜放置过久，如果超过3天，应将导管皮肤外暴露部分用碘酒消毒、酒精脱碘，然后无菌敷料妥善覆盖固定。（三）脊髓前动脉综合征1、原因分析(1)围术期低血压、休克时间较长，尤其见于动脉硬化患者或其他原因(脊髓前动脉、椎动脉损伤等)致脊髓缺血或供血不足时间较长，术后出现以运动神经功能障碍为主要表现的脊髓前动脉综合征。(2)硬膜外腔出血，使用肾上腺素溶液冲洗，导致脊髓血管强力收缩，以致供血不足，硬膜外麻醉局麻药中加入过高浓度的肾上腺素等。2、防治措施(1)各类低血压、休克患者手术时应选择全身麻醉。全身麻醉气管插管能保证供氧，有利维护循环，便于呼吸管理。尽管选择全麻也未必不出现脊髓前动脉综合征症状，但至少不会加重脊髓的缺血。(2)局麻药内加入肾上腺素浓度不超过1：20万。（四）马尾综合征1、原因分析(1)为了达到足够的麻醉效果而增大麻醉剂的容量和浓度，可导致马尾神经损伤。第54届旧金山美国麻醉医师胁会(ASA)学术会议上，Kenneth回顾性总结报告了12例连续腰麻后出现“马尾综合征”，其中有11例腰麻使用高浓度(5%)的利多卡因。分析其中原因，可能系高浓度的局麻药对马尾神经纤维的直接损害。因此，建议利多卡因浓度必须限制在2.5%以下，剂量不超过60mg。(2)误用药物尤其是损伤神经组织的药物，如氯化钾、青霉素、拘橼酸钠等。临床表现脑脊膜刺激征、高颅压症状，更严重者造成中枢神经系统损伤，昏迷、痉挛直至死亡。(3)配制重比重局麻药，应用葡萄糖浓度过高，极易引起马尾神经细胞脱水引起神经并发症。(4)氯普鲁卡因主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉，氯普鲁卡因溶液中的防腐剂二硫化钠具神经毒性，如果误入蛛网膜下腔也会引起马尾损伤。2、症状马尾神经受损，肛门、会阴部及下肢出现异感、烧灼样痛，重者可出现大小便障碍。给患者带来极大的痛苦，严重影响患者生活质量。3、防治措施应极力避免上述各种因素的影响，防患于未然。（五）截瘫1、原因分析(1)脊髓损伤：多见于困难的硬膜外穿刺或蛛网膜下腔穿刺，如肥胖患者，棘突间隙界限不清或过窄，老年人韧带钙化，麻醉者持针双手用力不当或进针用力过猛，造成脊髓直接贯穿性损伤，导致截瘫，同时患者伴有剧痛和脊髓休克症状。(2)严重的硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征亦可能导致全瘫或不全瘫。(3)肿瘤椎管内转移(如黑色素瘤)：手术后肿瘤迅速椎管内转移，或术前已有肿瘤转移，椎管内麻醉后诱发截瘫。2、预防与处理脊髓的直接损伤不难诊断。椎管探查手术对已遭损伤的脊髓无治疗作用，但能清除蛛网膜下腔的积血，达到减压作用。因硬膜外血肿、脓肿等所致的截瘫，进程比较缓慢，在手术后会出现阻滞区再次阻滞现象，经MRI/CT检查即可诊断。要做到早期发现症状、即时检查诊断、及时手术减压，会有较好结果。选择椎管内麻醉，术前需仔细了解有无腰背部疼痛、下肢感觉运动障碍等病史；应常规检查脊柱的外形，轻轻叩击欲选择的穿刺点周围，检查有无异常；术前摄有X线片的应仔细阅读、或请神经科、骨科会诊。（六）脊神经损伤1、原因分析(1)硬膜外穿刺点定位不准或偏离中线过远，穿刺针尖进人硬膜外腔的落点不在背部棘突间隙正中编向一侧，尤其多见旁正中穿刺，可造成脊神经前根或后根损伤，多见混合性损伤，根据穿刺点的高低不同可遗留一侧肢体或腰背部感觉运动不同程度障碍.有的患者表现痛觉敏感症状，有的局部感觉消失、麻木感。(2)在穿刺或置管时，患者诉说有触电样感觉，可能系穿刺针或导管触及到脊神经束膜，应重新定好位置再行穿刺。2、处理措施(1)一般对症处理。(2)在穿刺点的上下各一个棘突间隙行椎旁神经阻滞，注入长效局部麻醉药、糖皮质激素、维生素B12等药物，往往能收到立即止痛的治疗效果。（七）其他并发症1.头痛发生率为3%-30%，年轻女性发生率稍高。去枕平卧、补液、对症处理。一般3-5天可以自愈。如系硬脊膜穿破，则脑脊液流失较多，低颅压症状较重，恢复也较慢，需要7天方可愈合。手术结束时单次给予生理盐水10-15ml硬膜外腔注射，对预防头痛有效，但维持时间较短，须配合其他止痛治疗措施，如服用镇静、解热镇痛药等。每天静脉输注3000ml液体，促进脑脊液生成，对脑脊液流失较多造成的头痛有治疗和预防作用。2.腰背痛主要因穿刺针损伤背部肌肉、韧带，刺激骨膜及反射性肌肉痉挛导致术后背痛，尤其是反复多次穿刺；也可因为体位造成的腰肌劳损。休息、理疗、痛点处局麻药阻滞能缓解疼痛。第三章神经阻滞麻醉常规将局部麻醉药注人神经丛、神经干、神经纤维周围，阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的暂时消失，称为神经阻滞麻醉。广义的神经阻滞还应包括椎管内阻滞，有关椎管内阻滞已在第八章叙述。本章讲述的是神经丛、神经干阻滞，重点介绍颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、腰丛骶丛神经阻滞。神经纤维阻滞(局部浸润麻醉)和黏膜表面麻醉不属本章范围。第一节颈丛神经阻滞麻醉（一）解剖颈神经丛由C1－4脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，并形成一系列的环，称为颈神经丛。颈神经丛分浅丛和深丛：浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。（二）操作要点1、穿刺点定位（1）深丛C2穿刺点在乳突下约1.5cm、向后约1cm处，相当于下颌骨水平；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点，相当于舌骨水平；C3穿刺点在C2-4连线的中点。（2）浅丛在C4穿刺点。2、操作程序（1）深丛阻滞传统的颈深丛阻滞为三点法颈前阻滞。麻醉医师立于穿刺侧；患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；可在肩背部垫一薄枕便于暴露颌部穿刺部位。用记号笔将C2、C3、C4各点标记清楚；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2-3cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍远离骨质避免损伤骨膜。左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回吸，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞，C3横突较深，若穿刺深度超过3.5cm仍未抵达横突，应退针至皮下改变穿刺针的方向重新穿刺。操作要点包括针头触及横突感觉明显、患者述有异感、回吸无血液和脑脊液。改良一点法颈丛阻滞：选C4一点深丛加浅丛阻滞。根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。甲状腺手术可选C2、C3、C4三点深丛阻滞或改良C4一点深丛加浅丛阻滞；下颌区手术选同侧C2，深丛加浅丛阻滞；锁骨区手术选C4深丛加浅丛阻滞；深丛各点注局麻药3-5ml。若同时选择三点，则各点取最小剂量。总量不宜超过10ml。若选一点阻滞，则可注入6-8ml。甲状腺上极有喉上神经支配，可同时行喉上神经阻滞。（2）浅丛阻滞浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹(将胸锁乳突肌提起便于操作)分别向头端及尾端各注入局麻药4-5ml)，单侧总量不超过10ml。3、局麻药0.375%罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。l%利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0.375%罗哌卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。（三）适应证与禁忌证1.适应证颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨瘘等皮肤及皮下浅表手术。2.禁忌证呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。（四）主要意外与并发症由于颈丛神经的深丛分支与舌咽神经、迷走神经、颈部交感神经节的节后纤维有错综复杂的网状联系，故在阻滞深丛的同时可能出现上述其他神经阻滞出现的并发症1、全脊麻（1）原因局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散、颈脊神经广泛阻滞。（2）症状注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心脏骤停。（3）处理立即面罩下加压供氧或紧急气管插管，人工通气；支持循环、补液、血管活性药物的使用。（4）预防注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液同流；密切观察意识变化和监测生命体征。2、局麻药中毒（1）原因最主要的原因为局麻药误注入血管，血液中局麻药浓度骤然升高所致。其次为局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围，导致吸收后出现症状。（2）症状立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。（3）处理①立即停止局麻药物的应用；②面罩加压供氧；③抗惊厥：硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止，若仍然控制不了惊厥，可静脉使用快速短效肌松剂如琥珀酰胆碱60-80mg静脉注射完成气管插管；④支持循环：补液、血管活性药物的应用。（4）预防注药前、中、后应回抽注射器，注意有无血液回流；严格掌握局麻药的浓度和剂量。3、霍纳综合征（1）原因穿刺点定位过低，导致颈交感神经节阻滞，出现同侧头、面、颈部血管扩张。（2）症状同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。（3）预防处理一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失。强凋准确的C4定位(相当于舌骨水平)可以减少此并发症的发生。4、声音嘶哑发生声音嘶哑的主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞，表现为声嘶或失音。5、呼吸困难发生的原因主要为膈神经被阻滞。临床表现为腹式呼吸受限，因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；若施行双侧阻滞，则会出现严重的呼吸困难。临床强调双侧颈丛阻滞时，尤应防止此并发症，尤其是双侧深丛阻滞的原因即在于此。6、心动过速、血压升高局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。心动过速是由于迷走神经遭阻滞、交感神经相对兴奋所致。所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。（五）注意事项1、麻醉前准备好麻醉机、急救药品；开放静脉通道；实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。2、麻醉期间密切观察患者意识、呼吸及血流动力学等变化。3、遇巨大甲状腺肿瘤、气管移位和/或气管狭窄患者，上呼吸道不能保证通畅，绝对禁止选择颈丛阻滞。尚未控制的甲亢患者，情绪不稳定、基础代谢仍高于20%，不能选择颈丛阻滞麻醉。第二节臂丛神经阻滞麻醉（一）解剖臂丛神经是由C5-8及T1脊神经前支组成，偶有C4、T2脊神经分支加入其中。这些分支组合成上、中、下3个神经干，穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙，向下通过第一肋骨中点，再经过腋窝顶部进入腋窝；在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束，分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。因颈部前中斜角肌间隙(肌间沟部)、第一肋骨中点(锁骨上部)和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚，操作方便、比较容易掌握，故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。（二）前、中斜角肌间隙径路(肌间沟法)臂丛阻滞术肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法，尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。1、穿刺点定位患者平卧、头偏向对侧略后仰，充分显示颈部。从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方为中斜角肌腹。两斜角肌之间有一个三角形的间隙，其位置基本上与颈外静脉并列，故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。2、操作(1)左手示指固定穿刺点皮肤，右手持7＃穿刺针头垂直于皮肤进针，针尖方向对准对侧腋窝继续进针。当有筋膜脱空感，患者主诉上臂、手指有异感，说明穿刺针头已进入前、中斜角肌间隙。(2)回吸注射器内无血液、脑脊液回流，即可注入局麻药20-25ml3、超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞操作左手持超声探头在环状软骨水平倾斜地放置于颈后三角的轴平面上，超声显示屏上呈现1-5个低回声结构，呈葡萄状。穿刺针平行于超声探头光束轴方向缓慢进针，到达臂丛神经，缓慢注入局麻药。可见弥散的液体使肌间沟膨胀，臂丛神经完全被包裹，局麻药为低回声影像。超声引导下臂丛神经阻滞可减少注入局麻药量，不超过20ml。4、阻滞范围整个上肢，尤以肘部以上、肩部以下效果确切，但有的病人尺神经阻滞效果差。5、并发症（1）气胸针尖方向过深过下，刺破胸膜顶部所致。患者诉胸闷.严重者呼吸困雄。为了便于鉴别诊断，麻醉前应常规两肺听诊，了解呼吸音是否对称。麻醉后出现症状，同时患侧呼吸音减弱，即高度怀疑气胸发生。X线检查能确诊.一般来说，肺压缩<20%不需特殊处理，吸氧，进一步观察，待其自然恢复。若气胸肺压缩>20%并有明显症状，应行胸腔闭式引流。（2）霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等原因、症状和处理同颈丛神经阻滞。（3）误入蛛网膜下腔、硬膜外腔主要原因是进针过深所致，一般进针不应超过3cm，否则应重新定位。注药前应常规回抽注射器，观察有无大量回流。注药后要加强对患者意识、呼吸、循环的观察与监测。（三）腋路径路臂丛神经阻滞术1、操作患者仰卧位，患侧肩胛下垫一薄枕，患肢外展外旋90度，前臂屈曲、手掌心向上枕于头旁。在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，左手示指固定腋动脉，右手持7＃针头沿腋动脉上方刺入，有筋膜脱空感，针头固定且随动脉搏动而摆动，即可证实穿刺针头进入腋鞘内。左手指固定针头，右手持注射器与穿刺针连接，回吸无血液即可注入局麻药30-40ml，有的病人桡神经阻滞效果差。2、超声引导下腋路神经阻滞操作为横向短轴图像，将超声探头放置于腋窝与腋动脉、腋静脉、臂丛神经的长轴相垂直的皮肤平面，沿手臂从内向外、从上至下慢慢滑动超声探头，可见低回声结构，伴高回声周长或高回声区域的神经组织，穿刺针平行于超声探头进针，到达神经处注入局麻药。局麻药呈低回声成像，将完全包绕神经。3、局麻药(1)1%利多卡因40ml＋肾上腺素0.1mg，用于较短时间的手术。(2)l%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液30ml，用于较长时间的手术。(3)超声引导下注入l%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液10-20ml局麻药4、意外与并发症局麻药中毒：最主要的原因系局麻药误注入血管，短时间内血药浓度急剧升高，以中枢神经系统、呼吸与循环系统的急性表现为主要症状，如惊厥、呼吸困难、心率增怏、血压升高，继而意识消失、呼吸停止、血压下降，最严重者循环、呼吸骤停。这是最危险的意外，按照局麻药中毒反应处理。其他原因，如局麻药剂量、浓度超过标准，局麻药注入血管丰富区致吸收过快第四章小儿麻醉常规小儿年龄范围为自出生至12岁，即1月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2-3岁称幼儿，4-12岁为儿童。年龄越小，其解剖、生理与成人的差距越大。因此有必要熟悉小儿解剖、生理特点，才能从事小儿麻醉，确保小儿麻醉的安全。一、与麻醉有关的解剖、生理特点（一）呼吸系统1、小儿主要经鼻呼吸。鼻孔相对较大，其内径与环状软骨环相等。而鼻腔较窄。当婴儿上呼吸道感染，黏膜水肿或黏膜分泌物堵塞时可导致梗阻；鼻咽部淋巴组织丰富，腺体增殖，鼻插管时应防止腺体损伤出血。2、婴儿舌体较大，喉镜放置后视野小，且声门较高(早产儿于C3椎体水平、婴儿于C4水平、成人于C5水平)，会厌窄长且成角，使窥喉更加困难。3、婴儿和7岁以下儿童，气道最窄的部分在环状软骨，形似漏斗状，气管导管通过声门后仍可在远端遇到阻力。喉部因环状软骨尚未成角而呈圆形。因此小于7岁的儿童一般不须用带囊的气管导管，在其周围可有轻度漏气。4、婴儿和儿童气管短，如导管放置过浅，随头部位置变动，容易滑出声门外；气管直径小、黏膜稚嫩疏松，即使黏膜水肿1mm气管内径减少50%，而气道阻力增加16倍。气管插管时动作要十分轻柔，切忌反复试插。5、乳牙的脱落和龋齿的发生很可能导致牙齿松动。脱落的牙齿应在术前评估时有所记载，松动且即将脱落的牙齿应在置喉镜前取除，但应预先告知家长及患儿。6、新生儿氧耗量(每分钟5-8ml/kg)较成人高(每分钟3ml/kg)。为满足较高的需氧量，婴儿单位体重的每分钟通气量较成人大，而功能余气量(FRC)较小。由于每分钟通气量与FRC的比值高，应用吸入麻醉药时诱导迅速。7、新生儿肺闭合容量较FRC大，正常呼吸时仍可发生小气道闭合。麻醉镇静剂、肌松剂的残留可使气道闭合并持续至术后，术中常增加吸入氧浓度，适当应用CPAP来增加FRC。而当婴儿呼吸抑制、咳嗽、屏气时，肺泡迅速萎缩，小气道痉挛闭合，发生明显的血氧饱和度下降，治疗上需面罩加压给氧，加深麻醉甚至使用肌松剂解痉。8、解剖分流包括动脉导管未闭和卵圆孔未闭，当肺动脉压增加时(缺氧、通气不足或气道正压过高)，可出现明显的右向左分流。9、小于6个月的婴儿，其I型肌纤维在膈肌和肋间肌的比例低。故易产生呼吸肌疲劳，麻醉中应适当进行辅助或控制呼吸。10、小儿对高碳酸血症的反应能力不被缺氧所增加。而高浓度氧可抑制新生儿呼吸。在通常情况下，低氧可导致小儿通气呈先短时过度通气、后出现呼吸抑制的双相反应，早产儿情况更加严重和持久。11、间歇性呼吸常见于新生儿，持续时问5-l0s，PaC02超出正常范围。HR无明显变化。呼吸暂停指呼吸停止20s以上，并伴有HR减慢(<100/min)和出现发绀或肌张力降低。尤其是早产儿、妊娠后不足40周、贫血、脓毒血症、低温、中枢神经系统疾病、低血糖或其他代谢紊乱的婴儿，全麻中发生呼吸停止和心动过缓的概率更高。12、体重<l600g或妊娠不足38周的早产儿，处于高氧环境时，容易患早产儿视网膜病(ROP)，除非患儿有低氧血症(Sp02<95%)，不宜用纯氧吸入。（二）心血管系统1、婴儿心血管功能较平稳，心率和血压随着年龄变化(表13-l、13-2)，围术期应维持在与年龄相应的水平。表13-1与年龄相关的呼吸参数变量新生儿1岁3岁5岁呼吸(/min)潮气量(ml)红细胞比容(Hct)动脉血(pH值)40-60150.47-0.607.30-7.4020-30800.33-0.427.35-7.4518-2511018-25250表13-2与年龄相关的心血管系统参数血压kPa(mmHg)年龄心率(/min)收缩压舒张压早产儿足月新生儿1岁3岁5岁120-180100-180100-14084-11580-1006.00-8.00(45-60)7.47-9.33(55-70)9.33-13.3(70-100)10.0-14.7(75-110)10.7-16.0(80-120)4.00(30)5.33(40)8.00(60)9.33(70)9.33(70)2、婴儿心率较快是为了满足其较高的代谢率。而增加心排血量也主要靠增加心率来完成，任何原因导致的心动过缓对婴儿的危害都是极其严重的。但心率如超过生理参数时，心排血量反而下降。3、对低氧血症的反应，新生儿与成人相反，可引起肺及全身血管收缩，心动过缓及心排血量降低，应尽快处理以防心跳停止。4、新生儿血容量约为90ml/kg，早产儿为100ml/kg，l岁以内为80ml/kg。5、新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不全，故对低血容量反应较差。6、红细胞比容(Hct)出生时高达0.60，3个月时有可能低至0.28，视为生理性贫血，数周后升至0.3-0.4，12岁达成人水平。（三）肝胆系统1、婴儿肝酶系统主要是与Ⅱ相反应(结合)相关的酶发育不全。通过P450系统代谢的药物(如氯霉素、磺胺、安定等)，清除时间可能延长。2、新生儿出生后由于体内储存的维生素K不足，摄入少，吸收不良，合成不足，导致维生素K水平下降。因此相关凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)较成人低，若降至成人正常值20%以下就有出血倾向。术前应注意补充维生素K。（四）内分泌系统1、新生儿尤其是早产儿和低体重儿，糖原储备少，患糖尿病母亲的患儿长期处于母体高血糖状态，体内胰岛素水平较高，有发生低血糖的倾向。2、早产儿、低体重儿、有窒息史、糖尿病母亲分娩，曾接受枸橼酸血或新鲜冷冻血浆的患儿常发生低钙血症。（五）神经、运动系统1、婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时平第3腰椎，到1岁后升至成人水平即第l腰椎，故小儿腰麻时应选择腰3以下为穿刺点。硬脊膜的下端通常终止于第2骶椎水平，但有的终止于第2骶椎以下，在进行骶麻时，刺破硬脊膜机会增加。2、胎儿中晚期感受传导通路已具备生理功能。而早产儿对疼痛可引起心率加快、血压上升、颅内压增加的反应。但由于小儿神经系统解剖结构发育不成熟，神经肌肉功能不协调，导致神经生理功能不稳定。故受刺激时易产生惊厥，不能明确鉴别疼痛刺激位置。实施麻醉过程中必须严密观察生命体征变化，严格掌握麻醉深浅调节。（六）体液和电解质平衡1、出生时肾小球滤过率(CFR)为正常成人的15%-30%，1岁时达到成人水平，肾清除率和代谢产物的清除能力在1岁内也小于成人。2、由于CFR和浓缩能力低，新生儿对水或盐负荷耐受较差。3、小儿总水量占体重的百分比高于成人，以致影响药物的分布容积。4、由于新生儿及婴幼儿特别是低体重儿肾脏发育不全，血HC03-浓度低，产氨能力差，尿中磷酸盐少等原因，而易发生酸中毒。（七）体温调节1、婴儿和儿童体表面积与体重比例大，因而体热丢失多。2、3个月以下的婴儿寒冷时不能通过寒战代偿。3、婴儿对冷刺激的反应增加去甲肾上腺素的生成，从而增加棕色脂肪的代谢。但去甲肾上腺素同时也收缩肺动脉和外周血管，如收缩作用显著，可产生右向左分流，低氧血症和代谢性酸中毒。患儿或早产儿的棕色脂肪储备有限，因此对寒冷更敏感.危害更大。二、麻醉前准备与用药（一）麻醉前准备1、心理准备：术前必须访视病人，与病人建立感情，减少其恐惧心理，避免术后精神创伤。根据病史，检查情况向家长说明麻醉的风险性，以取得理解。2、了解患儿分娩史、出生史、家族史、手术史、药物过敏史等，了解营养发育情况，必要的查体。小儿体重应准确的称量.在无法称量的情况下，可按下述公式计算：出生体重3kg；l-6月，月龄×0.6+3；7-12月，月龄×0.5+3；2-12岁，年龄×2+8。Hb<100g/L或Hct<30%应纠正。3、应向家长强调术前禁食禁饮的必要性。各年龄组小儿一般禁奶和固体食物6-8h，1岁以内术前2-3h，l岁后至5岁术前4h可给少量清淡流质(糖水果汁)，如手术延迟，术前应静脉输液。4、对有呼吸道感染者施行全麻，麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、发绀等，应暂停选择性手术，进行抗感染治疗。5、发热伴有其他炎症或疾病，应暂停择期手术，急诊手术发热者应适当降温，应告知家属，麻醉风险增大。6、根据麻醉前访视结果，对麻醉手术的安危进行综合分析，参照ASA分级标准，进行术前病情估计。（二）麻醉前用药1、1岁以下婴儿通常不用镇痛或镇静药，以免引起呼吸抑制。2、1岁以上小儿常需用镇静药如：鲁米那钠3-4mg/kg、安定0.2-0.4mg/kg或咪唑安定0.1-0.2mg/kg肌注，先天性心脏病患儿可用吗啡0.1-0.2mg/kg肌注。3、抗胆碱药阿托品或东莨菪碱在麻醉诱导前静注(0.0l-0.02mg/kg)为宜，以避免因肌注时间过长，作用减弱。患儿常有不适感如心率加快、面潮红、体温升高、口干等。高热、甲亢和心脏病小儿禁用阿托品，以用东莨菪碱为宜。三、麻醉方法（一）基础麻醉利用某些药物使病人进入类似睡眠状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。常用药物有氯胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。术前已有呼吸道部分梗阻或有呼吸抑制、饱胃或严重腹胀、肠梗阻患儿为禁忌证，一般情况下减量。氯胺酮4-6mg/kg肌注，2-8min入睡，维持20-30min，使不合作小儿进入手术室后开放静脉和实施麻醉建立基础。可与小剂量镇静剂如咪达唑仑1mg或氟哌利多0.05-0.1mg/kg复合肌注。如果静脉开放后，为辅助局麻和神经阻滞麻醉，可用氯胺酮l-2mg/kg静注，或异丙酚2-4mg/(kg.h)持续静注。但要注意保持呼吸道通畅，充分给氧，监测呼吸和SpO2的变化。（二）静脉麻醉对于一些非俯卧位短小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有：1.氯胺酮静脉麻醉氯胺酮l-2mg/kg静注，维持10-15min，也可配制成5mg/ml溶液静脉泵入。必要时辅用咪达唑仑，可减少氯胺酮用量。2.异丙酚静脉麻醉氯胺酮1-2mg/kg静注后，以0.1%异丙酚+0.05%-0.1%氯胺酮溶液持续静滴，可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧，监测Sp02。实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管用具等抢救设备。（三）气管内麻醉便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术，头颈、口腔手术，腹部大手术，危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。1、常用药物（1）吸入全麻药常用的为七氟醚，带香味无刺激性液体，患儿易接受。（2）静脉全麻药常选用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚，单独应用剂量偏大，两药合用时应减量。(3)肌松药维库溴铵0.08-0.1mg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg,作用维持40min左右，追加量为初量的l/3-l/2。2、麻醉诱导(1)七氟醚+芬太尼2-4ug/kg+肌松药。(2)咪唑安定0.1-0.2mg/kg或异丙酚l-2mg/kg+芬太尼2-4ug/kg+肌松药。注意：2岁以下小儿慎用芬太尼。琥珀胆碱可引起心动过缓，重复应用时作用增强，仅限于控制呼吸道时使用。3、麻醉维持(1)0.05%-0.1%氯胺酮+0.1%异丙酚静脉泵入+肌松药静注。(2)异丙酚4-8mg/(kg·h)+瑞芬太尼+肌松药。(3)间断吸入七氟醚。4、全麻影像学和气管插管（1）全麻影像学a.麻醉环路：体重<10kg儿童，选半紧闭麻醉机或T形管系统；体重>10kg儿童，可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿储气囊和小儿呼吸同路。b.储气囊容量：l岁以内500ml，l岁以上用1000ml储气囊。c.面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。d.口咽通气道。e.喉镜：一般选用小号镜片，新生儿选用直镜片。f.气管导管选择(表13-3)。表13-3各年龄段气管导管规格年龄导管号码(F)内径(ID，mm)经口插入长度(cm)新生儿1-11月1-2岁2-12岁12-1414-1616-18年龄+16-183.0-3.54.04.0-4.5年龄/4+4101212年龄/2+12注：经鼻插人长度=经口长度+2-3cm；导管选择应根据患儿发育加以调整。(2)气管插管注意事项a.选择合适的气管导管，6岁以下可使用不带气囊的导管。b.婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管，因此要备用比拟选用气管导管大和小一号导管各一根。c.插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予15-20cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度漏气。d.导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。(3)呼吸管理(控制呼吸及机械通气)a.呼吸频率：婴儿及新生儿36/min；1-5岁：25-30/min；6-9岁：20-25/min；10-12岁：18-20/min。b.潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿8-10ml/kg，小儿