2016护理实践指南-操作流程篇

苏州大学附属第二医院

护理实践指南

操作规程篇（2016版）

护字2016[6]号

各科室：

根据学科发展情况、结合《江苏省三级综合医院评审标准及实施细

则》及医院实际，对《苏州大学附属第二医院护理实践指南一操作规程

篇》进行重新修订，现印发给你们，请遵照执行。以往文件如与本指南

不一致时，按本指南执行。

护理部

二零一六年三月十九日

o苏州大学附属第二医院

SOOCHOWUNIVERSITY

《护理实践指南一操作规程篇》修订说明

为保持规范性文件的适用性，根据卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》的要

求，护理部组织对医院2014版《护理实践指南一操作规程篇》的有效性、可行性、适宜性进行

审核，提出修订建议，并组织修订。现将修订情况说明如下:

一、第一章三基护理操作流程：

1.增加了“外周静脉留置针输液”操作流程。

2.修改了“输血”流程中电子医嘱查对、执行方法。

3.修改了“真空采血”流程中血标本采集顺序。建议使用双向针采血，多项血标本采集顺序:

血培养瓶f蓝管（黑管）一黄管（红管）一绿头管一紫头管一灰头管；如使用双向蝶形针且无

需采集血培养标本的多管采血顺序为：黄管（红管）一蓝管（黑管）一绿头管一紫头管一灰头

管。

4.“单人徒手心肺复苏术（成人）、双人心肺复苏术（地上）”中增加记录开始抢救时间，修

改按压幅度为：使胸骨下陷5-6、按压频率为100-120次/分，增加“双人心肺复苏术（床上）”。

二、第二章专科护理操作流程

1.“心电监护仪使用流程”注意事项中增加了报警限的设置及报警的处理。

2.新增了“胰岛素泵使用流程”。

3.新增了“化疗泵使用流程”

4.新增了“电脑中频理疗机使用流程”、“智能运动康复机使用流程”、“丁字鞋使用流程”。

5.修改了“置管流程”、“、维护流程”、“拔管流程”、“输液港护理流程”。

6.新增了“药物外涂或敷贴外敷（防静脉炎）流程”。

7.“阴道擦洗流程”增加了使用大棉签消毒的相应方法。

8.“腹膜透析流程”，改名为“腹膜透析操作流程”；“腹透管隧道口出口换药流程”，改名为

“腹膜透析管隧道口出口换药流程”；“临时血透管路封管流程”，改名为“临时（带涤纶套

管）血透管封管流程”；“临时（永久）血透管换药流程”，改名为“临时（带涤纶套管）血

透管换药流程”，部分内容作用了调整。

9.“放疗皮肤护理流程”中增加对12使用时间的评估，＜24小时。

10.“五官滴药流程”修改了左手持棉签拉开下眼睑，暴露下穹窿，并增加了注意事项。

三、第三章病情观察操作流程

1.修改了“感觉肌力判断流程”。

2.新增了“肌张力判断流程”

文号编制部门名称页数210批准执行日期

2016-6护理部护理实践指南-操作规程版次2016-4孙亦晖2016-4

目录

第一篇护理操作流程错误!未指定书签。

第一章三基护理操作流程错误!未指定书签。

一、卧有患者床更换床单错误!未指定书签。

二、无菌技术错误!未指定书签。

三、生命体征测量错误!未指定书签。

四、口服给药错误!未指定书签。

五、氧气吸入错误!未指定书签。

（-）吸氧（氧气筒供氧）错误!未指定书签。

（二）吸氧（中心供氧）错误!未指定书签。

六、氧气雾化吸入错误!未指定书签。

七、皮内、皮下、肌内注射错误!未指定书签。

八、静脉输液（含推针）错误!未指定书签。

附：外周静脉留置针输液错误!未指定书签。

九、真空静脉采血错误!未指定书签。

十、输血错误!未指定书签。

十一、口腔护理错误!未指定书签。

附：口腔冲洗错误!未指定书签。

十二、吸痰法错误!未指定书签。

（-）一次性吸痰管吸痰（电动吸引）错误!未指定书签。

（二）密闭式吸痰管吸痰（电动吸引）错误!未指定书签。

（三）一次性吸痰管吸痰（中心吸引）错误!未指定书签。

（四）密闭式吸痰管吸痰（中心吸引）错误!未指定书签。

注：中心负压吸引装置及负压吸引器使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施错误!

未指定书签。

十一、鼻饲错误!未指定书签。

十二、女患者留置导尿错误!未指定书签。

十三、大量不保留灌肠错误!未指定书签。

十四、心肺复苏术错误!未指定书签。

（-）单人徒手心肺复苏术（成人）错误!未指定书签。

（二）双人心肺复苏术（地上）错误!未指定书签。

（三）双人心肺复苏术（病床上）错误!未指定书签。

十五、患者搬运错误!未指定书签。

（一）平车转运法错误!未指定书签。

（二）轮椅转运法错误!未指定书签。

十六、床上擦浴错误!未指定书签。

十七、床上洗头错误!未指定书签。

十八、尸体料理错误!未指定书签。

十九、穿、脱隔离衣法错误!未指定书签。

二十、保护带的使用错误!未指定书签。

第二章专科护理操作流程错误!未指定书签。

一、心电监护仪使用流程错误!未指定书签。

注：心电监护仪使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施错误!未指定书签。

二、心电图机使用流程错误!未指定书签。

注：心电图机使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施68

三、呼吸机使用流程69

四、简易呼吸气囊使用流程71

五、输液泵使用流程73

六、注射泵使用流程75

注：输液泵、注射泵使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施：76

七、胰岛素泵使用流程77

八、化疗泵使用流程78

九、更换血管活性药物流程错误!未指定书签。

十、全自动注药泵使用流程错误!未指定书签。

十一、镇痛泵的使用流程错误!未指定书签。

十二、末梢血糖监测流程错误!未指定书签。

十三、胰岛素笔注射流程错误!未指定书签。

十四、鼻饲泵使用流程86

十五、丁字鞋使用流程87

十六、床单元臭氧消毒机使用流程88

十七、置管流程89

十八、拔管流程92

十九、、维护换药流程93

二十、输液港护理流程95

二十一、药物外涂或敷贴外敷（防静脉炎）流程97

二十二、动脉采血流程98

二十三、痰培养标本采集流程99

二十四、人工气道留取痰培养标本流程错误!未指定书签。

二十五、咽拭子采集流程错误!未指定书签。

二十六、使用无痛保护膜（液体敷料）流程102

二十七、赛肤润使用流程错误!未指定书签。

二十八、皮肤减压贴的使用流程错误!未指定书签。

二十九、药物外涂或敷贴外敷（防静脉炎）流程错误!未指定书签。

三十、硫酸镁湿热敷流程错误!未指定书签。

三十一、翻身、叩背流程错误!未指定书签。

附：呼吸机辅助通气患者翻身流程错误!未指定书签。

三十二、体位引流流程错误!未指定书签。

三十三、指导有效咳嗽、咳痰流程错误!未指定书签。

三十四、气管切开护理流程错误!未指定书签。

三十五、协助患者下床流程错误!未指定书签。

三十六、腹部按摩流程错误!未指定书签。

三十七、冰袋降温流程错误!未指定书签。

三十八、引流管护理流程错误!未指定书签。

三十九、更换胸腔闭式引流瓶流程错误!未指定书签。

四十、造口护理流程错误!未指定书签。

四十一、芒硝外敷流程错误!未指定书签。

四十二、外固定支具使用流程错误!未指定书签。

四十三、助行器使用流程错误!未指定书签。

四十四、会阴擦洗流程错误!未指定书签。

四十五、阴道擦洗流程错误!未指定书签。

四十六、腹膜透析操作流程错误!未指定书签。

四十七、腹透管隧道出口换药流程错误!未指定书签。

四十八、临时（带涤纶套管）血透管封管流程错误!未指定书签。

四十九、临时（带涤纶套管）血透管换药流程错误!未指定书签。

五十、持续膀胱冲洗流程错误!未指定书签。

五十一、膀胱灌注化疗流程错误!未指定书签。

五十二、放疗皮肤护理流程错误!未指定书签。

五十三、化疗药外渗处理流程错误!未指定书签。

五十四、中药穴位贴敷流程错误!未指定书签。

第三章病情观察操作流程错误!未指定书签。

一、意识、瞳孔观察流程错误!未指定书签。

二、感觉、肌力判断流程错误!未指定书签。

三、肌张力判断流程错误!未指定书签。

四、末梢（皮瓣）血运观察流程错误!未指定书签。

第二篇临床护理技术操作常见并发症的预防及处理错误!未指定书签。

一、皮内注射法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）疼痛错误!未指定书签。

（二）局部组织反应错误!未指定书签。

（三）虚脱错误!未指定书签。

（四）过敏性休克错误!未指定书签。

二、皮下注射法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）出血错误!未指定书签。

（二）硬结形成错误!未指定书签。

（三）低血糖反应错误!未指定书签。

三、肌内注射法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）疼痛错误!未指定书签。

（二）神经性损伤错误!未指定书签。

四、静脉注射法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）药液渗出错误!未指定书签。

（二）静脉炎错误!未指定书签。

五、周围静脉输液法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）静脉炎错误!未指定书签。

（二）静脉药物外渗及渗出错误!未指定书签。

（三）发热反应错误!未指定书签。

（四）急性肺水肿错误!未指定书签。

（五）空气栓塞错误!未指定书签。

六、外周静脉留置针并发症预防及处理错误!未指定书签。

（-）静脉炎错误!未指定书签。

（二）导管堵塞错误!未指定书签。

七、静脉输血法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

发热反应错误!未指定书签。

（-）过敏反应错误!未指定书签。

（三）溶血反应错误!未指定书签。

八、静脉抽血法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）皮下出血错误!未指定书签。

（-）晕针或晕血错误!未指定书签。

九、动脉穿刺抽血法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（一）皮下血肿错误!未指定书签。

十、口腔护理并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（一）口腔黏膜损伤错误!未指定书签。

（二）窒息错误!未指定书签。

十一、鼻胃管鼻饲法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（一）腹泻错误!未指定书签。

（-）胃食管返流、误吸错误!未指定书签。

（三）胃潴留错误!未指定书签。

十二、氧气吸入操作并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）气道黏膜干燥错误!未指定书签。

（二）氧中毒错误!未指定书签。

十三、雾化吸入法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）感染错误!未指定书签。

（二）呼吸困难错误!未指定书签。

十四、冷敷法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）局部冻伤错误!未指定书签。

十五、热敷法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）烫伤错误!未指定书签。

十六、导尿术并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）尿道粘膜损伤及血尿错误!未指定书签。

（-）尿路感染错误!未指定书签。

十七、大量不保留灌肠法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（-）肠道黏膜损伤或出血错误!未指定书签。

（二）虚脱错误!未指定书签。

（三）肠穿孔、肠破裂错误!未指定书签。

十八、吸痰法并发症的预防及处理错误!未指定书签。

（一）低氧血症错误!未指定书签。

（­）呼吸道黏膜损伤错误!未指定书签。

十九、置管术并发症预防及处理错误!未指定书签。

（-）穿刺点渗血错误!未指定书签。

（二）静脉炎（机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎）错误!未指定书签。

（三）导管相关性感染错误!未指定书签。

（四）导管堵塞错误!未指定书签。

（五）血栓形成错误!未指定书签。

（六）导管异位错误!未指定书签。

二十、心肺复苏术错误!未指定书签。

（-）肋骨、胸骨骨折错误!未指定书签。

第一篇护理操作流程

第一章三基护理操作流程

一、卧有患者床更换床单

项目内容分值

目的保持床单元整洁、患者舒适、病室美观、预防压疮5

1.患者的病情，有无活动限制，是否需要便器及更换衣裤2

评估2.床单元的清洁程度，床支架是否支撑，环境是否安全以及室内温度等2

3.评估患者的心理反应及理解程度，解释操作目的2

1.护士：洗手，戴口罩，必要时戴手套2

2.患者：必要时协助排便2

3.环境：病室内无患者进行治疗或进餐；酌情关门窗、调节室温；必要时遮挡

准备5

患者

4.用物：大单、一次性巾单、被套、枕套、床刷及套、病员衣裤（必要时）、

6

护理车、干洗手液

1.移开床旁桌椅，放平床头、床尾4

2.铺近侧床基：

•左手抱头肩部，右手移枕于对侧，协助患者翻身，背对护士，帮其盖好

4

棉被

•松近侧各单2

•一次性巾单卷起塞入患者身下2

•大单卷起塞入患者身下，清扫床褥上碎屑，床刷反放对侧床尾大单下2

•清洁大单中线与床中线对齐，对侧1/2塞于污大单下2

•铺近侧床基，顺序：床头、床尾、中间2

流程•铺一次性巾单，对侧1/2塞于患者身下2

•观察皮肤情况2

3.铺对侧床基：

•协助患者平卧，移枕于近侧、翻身，面对护士2

•帮助患者拍背2

•拉起近侧护栏，转至对侧2

•撤污一次性巾单、大单，卷至床尾，撤下放于污物袋内，床垫去尘，刷

2

套取下放于污物袋

•依次将大单、一次性巾单拉平铺好2

•观察皮肤情况2

4.套被套:

•移枕至床头中央，协助患者平卧，拉平衣裤、棉被3

•清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下"33

•棉胎在污被套内折叠并以“S”形收于床尾3

•取出棉胎置于清洁被套下1/3处2

•放清洁被套内展平，棉胎与被套吻合3

•撤出污被套放污物袋内2

•盖被折成被筒，尾端塞于床垫下或内折平床尾2

5.套枕套：

•一手托起患者头颈部，另一手取出枕头放椅上2

•撤去污枕套放污物袋内，套上清洁枕套，松枕，使四角充实2

•置于患者头下（枕头开口背门）2

6.安置患者2

7.移回床旁桌椅，根据病情抬高床头、床尾，开窗通风4

终末1.护理车推至处置间，换下的被服放污物袋中5

处理2.特殊感染被服按规定处置5

（解释）1.***先生/女士：您好！您出汗多，床单上有点脏，我帮您更换，

好吗？

沟通（操作）2.我协助您翻身侧睡，先换一边的床单，您只要配合我就行了。

示范3.您觉得冷吗？/您觉得有什么不舒服吗？

4.您的皮肤有点红，我会帮您多翻身的。

（终末）5.床单换好了，我帮您摇高一点床头，好吗？这样您舒服多了吧。

注意事项：

1.操作时注意观察病情变化，保暖以及避免过多暴露患者。

2.移动患者动作轻柔，注意节力，防止坠床。

3.操作中各管道安置妥当，防止折叠、脱出及管内引流液返流。

二'无菌技术

项目内容分值

L操作环境是否整洁、宽敞；操作台面是否干燥2

2.治疗盘和无菌巾大小是否合适，治疗盘是否干燥、清洁2

评估3.无菌包内的物品名称及使用目的2

4.无菌溶液的种类，使用目的及瓶身清洁度2

5.无菌手套大小2

1.护士：着装规范，洗手，戴口罩2

2.环境：宽敞、洁净，定期消毒，半小时前停止清扫，减少人员走动2

3.用物（布局合理）：治疗盘、无菌巾包、无菌持物钳、无菌物品、纸、

笔、无菌医用手套、弯盘、无菌溶液、开瓶器、盛装无菌溶液的无菌容8

器、棉签、安尔碘、纱布

4.用物检查：

•灭菌指示带是否有效1

•无菌巾包有效期，是否包裹完好，有无潮湿或破损1

准备

•无菌持物钳有效期1

•无菌容器的密封性、内装物品名称及有效期1

•溶液瓶签：溶液名称、剂量、浓度、有效期1

•瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕1

•溶液有无沉淀、浑浊、变质、变色1

•安尔碘、棉签有效期及包装是否完好1

•无菌手套尺码、有效期及是否完好1

1.打开无菌巾包：

•揭开封口的消毒指示带2

•逐层打开无菌巾包2

2.用无菌持物钳取出无菌巾，放入治疗盘2

3.关闭无菌巾包：

•按原折痕包好无菌巾包，消毒指示带封口2

流铺•注明开包时间2

无4.铺盘

菌•双手持无菌巾上层两角外面抖开（横折法双手持无菌巾横中线外面）4

程盘•对折铺于治疗盘上2

•折叠上层无菌巾，边缘向外2

•放入无菌物品2

•拉平上层无菌巾，上、下层边缘对齐2

•开口处向上两折、两侧边缘向下一折与治疗盘边缘内侧平齐2

5.注明铺盘时间2

包：

无菌

1.打开

打

1

指示带

的消毒

开封口

•揭

开

中

于指缝

系带夹

品，

内物

住包

外抓

包布

，在

菌包

住无

手托

•一

一1

次

1

包四角

抓住布

，并

无菌包

层打开

手逐

另一

性•

无

品：

菌物

送无

包2.递

1

域

无菌区

递送至

菌物品

手将无

•双

放妥

布折叠

•包

1

钳：

持物

无菌

1.取出

半盖

罐的上

开无菌

•打

1

1

取出

垂直

合，

端闭

无•钳

菌

品：

菌物

出无

持2.取

物

上

菌面向

，无

器盖

开容

•打

钳1

的

1

物品

出无菌

物钳取

无菌持

使•用

用

1

容器盖

3.盖好

：

物钳

菌持

回无

4.放

罐内

回无菌

垂直放

合，

端闭

•钳

1

好罐盖

•盖

1

器

无菌容

1.准备

1