外科护理（第3版）课件 第十二章 颈部疾病病人的护理

外科护理SurgicalNursing

颈部疾病病人的护理第一节单纯性甲状腺肿病人的护理单纯性甲状腺肿：指有多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。本病可呈地方性分布，也可呈散发性分布。散发性甲状腺肿病人约占人群的5%，女性发病率是男性的2～3倍。当人群单纯性甲状腺肿的患病率超过10%时，称地方性甲状腺肿。（一）病因

1.缺碘:正常人碘需要量：200～500微克/天，是地方性甲状腺肿的主要原因。2.甲状腺激素合成或分泌障碍：摄碘过多；致甲状腺肿物质；先天性甲状腺激素合成障碍。3.甲状腺激素需要量增加：青春发育、妊娠、哺乳期。甲状腺激素合成障碍，甲状腺激素分泌不足。TSH分泌增加/TSH的反应性增强。单纯性甲状腺肿（二）发病机制

1.甲状腺肿大及压迫症状。2.甲状腺功能障碍：大多正常，一般不导致甲状腺功能障碍，在严重的缺碘地区，可出现地方性呆小病。在多发结节的基础上，可出现自主性功能亢进。如地方性甲状腺肿患者摄入碘过多，有时也可诱发甲状腺功能亢进，称碘甲状腺功能亢进症。（三）临床表现

1.T3、T4测定：T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正常或偏高。

2.甲状腺摄¹³¹I率测定：缺碘者甲状腺摄¹³¹I率大多增高，但高峰不前移。

3.甲状腺扫描：单纯性甲状腺肿甲状腺扫描为弥漫性增大，放射性分布均匀。结节性甲状腺肿可见有功能或无功能结节。

4.24小时尿碘含量下降。（四）实验室检查自我形象紊乱：与颈部外形异常有关。知识缺乏：缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识。潜在并发症：甲状腺功能亢进症等。（五）护理诊断1.一般护理

（1）环境与体位

（2）饮食护理：避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物。2.特殊护理：身体意像紊乱。

（五）护理措施（五）护理措施3.用药护理按医嘱用药，应坚持长期服药，以免停药后复发。避免服用阻碍TH合成的药物。结节性甲状腺肿避免大剂量使用碘治疗，以免诱发甲亢。

4.病情观察：观察病人甲状腺重大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。如病人出现心动过速、呼吸急促食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲亢表现应立即汇报医师处理。（五）护理饮食指导：多食含碘丰富食物，避免阻碍TH合成的食物。用药指导预防碘缺乏（六）健康教育第二节甲亢病人的护理原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢分类原发性甲亢

指在甲状腺肿大的同时出现甲亢症状。病人年龄多在20-40岁，腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢

较少见，常继发于结节性甲状腺肿

发病年龄多在40岁以上，常出现心肌损害较少见，甲状腺内有单发或多个自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变，病人无眼球突出。高功能腺瘤哪些原因会诱发甲亢呢？病毒和细菌感染常见因素养成有规律的生活习惯避免补碘过量预防甲亢甲状腺肿大交感神经功能亢进突眼征心血管功能改变基础代谢率增高甲亢病人主要表现为高代谢症候群和神经系统兴奋性增高，可概括为五点：甲状腺肿大病人甲状腺肿大呈弥漫对称性，一般无局部压迫症状，因腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊可闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上级处。交感神经功能亢进病人常表现为多语、烦躁、易激动、常因为一些小事大发脾气，同时病人还会有失眠、怕热、多汗，皮肤较温暖，双手常有细速颤动。

突眼征病人常有眼球突出，眼裂增宽，严重者上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，凝视时瞬目减少，两眼内聚能力差。严重时病人表现为恶性突眼，较少见。心血管功能改变病人常出现心悸、胸部不适，脉快而有力，脉率常在100次/分以上，脉压增大，常大于40mmHg基础代谢率增高病人食欲亢进但体重降低，易疲乏，工作效率低甲亢辅助检查血清T3和T4的检测01甲状腺摄131I率的测定02基础代谢率测定03甲亢常用检查方法对一些不好诊断甲亢患者，可采取此种方法，正常甲状腺24小时内摄131I量为人体总量的30%～40%。若两个小时超过人体总量的25%，或24小时内超过50%，或吸131I高峰提前均可诊断为甲亢甲状腺摄131I率的测定血清T3和T4的检测TT3TT4FT3FT4TSHFT3TT3FT4TT4TSH常用甲状腺功能指标FT3、FT4升高见于甲状腺功能亢进；减低见于甲状腺功能减退，垂体功能减退及严重全身性疾病等。甲亢时血清中TT3可高于正常的4倍左右，TT4仅增高2.5倍，故TT3的测定对甲亢诊断有较高的敏感性。主要功能是刺激甲状腺的发育,合成和分泌甲状腺激素，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3,T4更迅速而显著。血清T3和T4的检测基础代谢率基础代谢率测定（BMR）：指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率测量条件：禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压基础代谢率的计算方法BMR=（脉率+脉压）-111BMR正常值：（-10%±10%）

BMR

轻度甲亢20—30%

中度甲亢

30—60%重度甲亢

60%以上甲亢程度的判断病例患者，女性，确诊为甲亢，清晨测得P100次/分，BP140/75mmHg求该患者的基础代谢率，并为其甲亢分度计算BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）属于中度甲亢颈部透视或摄片喉镜检查心脏检查基础代谢率测定应激性检查术前相关检查：了解气管受压或移位的情况

了解有无心脏扩大、杂音或心律不齐了解病情严重情况了解是否有肌肉神经应激性增高甲亢病人术前护理体位训练眼睛护理饮食护理术前常规准备用药护理护理措施术前护理饮食护理B

病人可进食高热量、高蛋白，富含维生素的食物,饮水2000～3000ml/d

忌浓茶、咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物体位训练B术前教会病人颈过伸仰卧位，每日练习用软枕垫高肩部数次，以适应术中体位眼睛护理B①配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩②经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏③睡觉或休息时，抬高头部④指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛提高病人手术耐受力，预防术后并发症目的用药护理常用方法单用碘剂法01硫脲类药物回用碘剂法02碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂03用药护理单用碘剂法单独服用碘剂2～3周，待甲亢症状基本控制后即可手术。具体步骤：口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，然后维持此剂量硫脲类药物回用碘剂法先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1～2周后手术碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂少数病人服用碘剂2周后症状改善不明显，可同服硫脲类药物，再单独服用碘剂1～2周后手术。服药期间严密观察药物的反应和效果②

③①②

③用药护理特别提醒抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺激素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，时腺体缩小变硬，有利于手术但碘剂抑制甲状腺激素释放的作用是暂时的，如服用过久或突然停药，原先贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢的症状可重新出现，因此不准备手术的病人一律不服用碘剂术前常规护理B

教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法术前禁食12小时禁饮4小时心理护理B一般护理用药护理病情观察甲亢病人术后常规护理一般护理体位与活动病人麻醉清醒后，血压平稳取半坐卧位，在床上变换体位，起身活动、咳嗽时可用手固定颈部，保持头颈部于舒适位置，以减少震动而引起疼痛和出血一般护理饮食与营养病人麻醉清醒后，即可饮用少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，如无不适，适当给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血一般护理疼痛护理术后应根据病人情况，适当给予止痛药物，对于疼痛较轻者可给予松弛疗法、音乐疗法等一般护理保持呼吸道通畅指导病人深呼吸，协助病人有效咳嗽。必要时超声雾化吸入，帮助病人及时排出痰液，预防肺部并发症病情观察BDFACE监测生命体征，若病人出现脉率过快，体温升高，应警惕甲状腺危象的发生观察切口渗血情况，记录出血量观察病人发音，与手术前对比有无音调降低或声音嘶哑观察病人进流质饮食后，有无呛咳或误咽观察病人有无面部、唇部针刺样麻木感或强直感用药护理甲亢病人术后继续遵医嘱使用复方碘化钾溶液。方法：每日3次，每次10滴共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至病情平稳。年轻病人术后常规口服甲状腺素片，每日30～60mg，连服6～12个月，预防复发呼吸困难和窒息甲状腺危象甲状旁腺损伤喉返神经损伤喉上神经损伤术后可能出现的并发症甲亢术后并发症的护理术后呼吸困难和窒息最危急并发症术后48h内原因切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤表现呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等处理拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，喉头水肿患者吸氧，同时静滴地塞米30mg等喉返神经损伤原因手术操作直接损伤引起表现单侧损伤→声音嘶哑双侧损伤→失音呼吸困难、窒息处理神经营养药、理疗、禁声以及短期激素治疗。暂时性损伤3-6月可恢复；一侧永久损伤对侧可代偿；双侧损伤应作气管切开喉上神经损伤原因结扎、切断、分离组织所引起表现损伤外支:使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉损伤内支:进食时特别是饮水时，可引起误咽而呛咳处理针刺、理疗等可自行恢复甲状旁腺损伤原因术中误切、挫伤或血液供应受累所致表现轻者面部和手足有强直和麻木感；重者面肌和手足抽搐；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死处理限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10％葡萄糖酸钙10～20毫升原因术前准备不充分，甲亢症状未控制最危重的并发症，术后12-36h内甲状腺危象表现高热(T39-40℃)脉快弱(＞120次/分)0102常有呕吐和腹泻，迅速死亡03烦燥、谵妄，昏迷甲状腺危象甲状腺危象236457急救措施81

碘剂

氢化可的松

肾上腺能腺体阻滞剂

镇静剂

心衰者，可应用洋地黄制剂吸氧静脉给予大量葡萄糖

降温第三节甲状腺癌病人的护理甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤，临床上较为常见女性发病率明显高于男性，发病年龄为20~40岁大多数是良性，最常见是滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤5%~15%为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以下几种类型：1.乳头状癌2.滤泡癌3.髓样癌4.未分化癌病理学类型良性肿瘤恶性肿瘤1乳头状癌2滤泡状癌3未分化癌4髓样癌甲状腺癌的分类

乳头状癌最常见，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部多见于30~45岁女性恶性度低，病程发展缓慢约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变但甲状腺乳头状癌预后好滤泡状癌本病约占甲状腺癌的15%-20%见于任何年龄，平均年龄较乳头状癌高多见于中年女性恶性程度较高易发生远处转移，且有侵犯血管倾向，以血行转移为主，常转移到肺和骨。淋巴结转移一般较迟原发瘤一般较大，多为单侧未分化癌未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性肿瘤，约占甲状腺癌的15%发病平均年龄一般在60岁以上表现：病情进展迅速是其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状检查：甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织颈部淋巴结转移率高，常发生血行转移髓样癌较少见，约占甲状腺癌的7%，常易误诊为未分化癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可有颈淋巴结侵犯和血行转移中度恶性，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。甲状腺癌的病因放射线照射的致癌作用良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。内分泌紊乱：甲状腺乳头状癌与TSH关系较为密切切。遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。甲状腺癌的临床表现临床表现甲状腺肿块为常见症状，早期发现甲状腺内有质地硬而固定、表面不平的肿块，可随吞咽上下移动。压迫症状临床表现大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。压迫或侵犯喉返神经

引起声带麻痹，声音嘶哑临床表现颈淋巴结肿大常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的治疗

手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺癌联合根治术甲状腺癌的治疗

非手术治疗1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。甲状腺癌的治疗

1、放射治疗（2）内放射治疗：131I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶肺、骨）。甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长，甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。甲状腺癌的治疗

2、内分泌治疗3、化学药物治疗甲状腺癌的治疗

对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。甲状腺癌的护理诊断1.疼痛

与甲状腺压迫及手术创伤有关2清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关3焦虑与环境改变、担心手术及预后有关4潜在并发症与环境改变、担心手术及预后有关甲状