外科护理（第3版）课件 第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理

外科护理SurgicalNursing水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理第一节体液平衡济南护理职业学院马红蕊一、体液组成及分布体液占体重的60%细胞外液占20%细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60％，女性占体重的55％，婴幼儿可高达70％～80％。二、体液平衡及调节每日水分摄入量（ml）每日水分排出量（ml）饮水1000～1500尿液

1000～1500食物水700粪便

150内生水300无形失水皮肤蒸发呼吸蒸发350500总入量2000～2500总出量

2000～2500（一）水平衡二、体液平衡及调节（二）电解质平衡Na+：细胞外液主要阳离子——主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/LK+：细胞内液主要阳离子——80%经肾排出，正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－：细胞外液主要阴离子，二者含量互补二、体液平衡及调节（三）体液平衡的调节细胞内、外液渗透压相等

280-310mmol/L主要机制：神经--内分泌系统

1.下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素(ADH)

恢复和维持体液的正常渗透压

2.肾素--血管紧张素--醛固酮

恢复和维持血容量三、酸碱平衡及调节正常pH7.35～7.451.缓冲系统最迅速HCO3-/H2CO3=20:12.肺排出体内挥发酸呼出CO23.肾排出固定酸H+、保留HCO3-第二节水和钠代谢紊乱病人的护理济南护理职业学院马红蕊水和钠代谢紊乱水中毒高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水缺水水和钠代谢紊乱类型三种类型缺水在病因、病理生理方面有何区别？等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水缺水时的体液分布细胞间液血液正常体液容量低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水细胞内液病因等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）临床最常见消化液的急性丧失:

如大量呕吐、

肠外瘘等。2.体液转移至感染区或软组织损内:

如急性肠梗阻、

大面积烧伤早期等。低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）胃肠道消化液持续性丢失2.大面积创面的慢性渗液:3.排钠多于排水4.钠补充不足高渗性缺水（原发性缺水）水分摄入不足:如缺水源、禁食2.水分丧失过多:如大量出汗、高热、出汗、呼吸增快、糖尿病等。病理生理等渗性缺水细胞外液醛固酮肾素分泌肾对水、Na+的重吸收增加，尿量减少，代偿性恢复细胞外液量低渗性缺水16循环血量

血压

早期晚期醛固酮肾素分泌细胞外液钠含量

肾小管对水的重吸收减少，尿量增加血浆（晶体）渗透压

ADH分泌肾小管对水、Na+的重吸收增加，尿量减少病理生理高渗性缺水17循环血量

血压

醛固酮肾素分泌细胞外液钠含量

肾小管对水的重吸收增多，尿量减少血浆（晶体）渗透压

ADH分泌肾小管对水、Na+的重吸收增加，尿量减少口渴中枢口渴病理生理三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理-社会状况(四)辅助检查(五)治疗原则护理评估三、护理评估(一)健康史

◎了解年龄、体重、生活习惯、既往史等；◎了解病人年龄、体重、生活习惯、既往史等。如体重有无在短期内明显减轻，日常生活中饮食、饮水、运动等情况；◎评估病人是否存在导致等渗性缺水的病因。三、护理评估(二)身体状况1.症状：病人有乏力、厌食、恶心、少尿等，但口渴不明显2.体征：包括唇舌干燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷、颈静脉塌陷、脉搏细速、肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足的表现。当体液继续丧失达体重的6%~7%时，会有更严重的休克表现。等渗性缺水三、护理评估(二)身体状况1.轻度缺钠病人感觉疲乏、头晕、尿量增多。2.中度缺钠除上述症状外，病人还出现表情淡漠，恶心呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压小，站立性晕倒等表现，尿量减少。3.重度缺钠上述表现加重，中枢神经系统严重抑制，腓肠肌抽痛，常发生休克。低渗性缺水三、护理评估(二)身体状况1.轻度缺水：口渴，是病人最早最突出的症状2.中度缺水：极度口渴，唇舌干燥，眼窝内陷，皮肤弹性减退，乏力，烦躁不安，尿少且尿比重高。3.重度缺水：病人除上述表现外，出现-中枢神经功能障碍，如高热、狂躁、谵妄、抽搐、神志不清甚至昏迷；循环功能障碍，如脉搏细速、血压下降甚至休克。高渗性缺水三、护理评估(三)心理-社会状况体液紊乱大多起病急骤，容易引起病人及家属的焦虑、恐惧。应了解病人心理反应、心理承受能力、对治疗及护理的配合程度。同时还应了解经济情况及家属对病人的支持情况，以便采取针对性措施。三、护理评估(四)辅助检查高渗性缺水血液浓缩尿比重增高血清钠浓度﹥

150mmol/L等渗性缺水血液浓缩尿比重增高血清钠浓度在正常范围内。低渗性缺水血液浓缩尿比重降低血清钠浓度＜135mmol/L三、护理评估(五)治疗原则缺水类型补液的原则等渗性脱水补平衡盐溶液或等渗盐水低渗性脱水补含盐溶液或高渗盐水高渗性脱水补5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液1、去除病因

2、液体疗法平衡盐溶液：乳酸钠与复方氯化钠（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2）碳酸氢钠与等渗盐水（1.25碳酸氢钠和等渗盐水之比为1：2）1．体液不足与呕吐、肠外瘘、肠梗阻、大面积烧伤等导致体液大量丢失有关。2．焦虑与担心体液失调的预后有关。3．有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。4．潜在并发症：休克、低钾血症、酸碱平衡失调等。常见护理诊断/合作性问题缺水病人应该采取哪些护理措施？护理措施1.控制病因2.液体疗法护理3.心理护理4.加强安全防护，避免病人受伤——根本措施

液体疗法必须明确四个方面的问题液体疗法补多少怎么补补什么补得如何补液总量补液种类输液方法疗效观察01101201432000~2500ml病人李某，36岁，60Kg。急性肠梗阻致中度等渗性缺水计算缺水：60*5%=30kg补3000ml液体原则：丢多少，补多少体温每升高1℃，3～5ml/kg/d大汗湿透一身衬衣裤时补液1000ml；气管切开700～1000ml/d补液总量011生理需要量1已经丧失量2继续损失量3第1天补液量=

+1/2第2天补液量=+1/2+第3天补液量=+

纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理1221331生理需要量1已经丧失量2继续损失量3012补液种类遵循原则:“缺什么，补什么”生理盐水500ml

5％～10％葡萄糖溶液1500~2000ml10％氯化钾溶液20～30ml等渗性缺水应以平衡盐溶液为主，同时要补给适量胶体溶液按实际丢失成分补给如发热、气管切开病人主要补充5％葡萄糖溶液消化液丢失一般可用林格溶液或平衡盐溶液补给输液方法35高渗性缺水：先糖后盐先快后慢：前8小时补充总量的一半，另一半在后16小时内均匀输入尿液每小时超过40ml，静脉补给氯化钾补液时应遵循以下原则：先晶后胶先盐后糖液种交替尿畅补钾先快后慢疗效观察4①精神状态（1）保持输液通畅（2）记录液体出入量（3）观察治疗反应②缺水征象④辅助检查③生命体征边治疗、边观察、边调整3.心理护理4.加强安全防护，避免病人受伤

护理人员应加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度地减少病人的不适感，以加强其对治疗和护理的信心。缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：水中毒病因1．抗利尿激素分泌过多，如急性感染、严重创伤、大手术后等应激状态。2．肾功能不全，排尿能力下降。3．机体摄入水分过多，如出汗后饮用大量不含电解质的液体、灌肠时采用大量低渗液体以及静脉补充水分过多。水中毒病理生理1．细胞水肿：尤其脑细胞水肿2．细胞外液量的增加抑制醛固酮分泌，使肾远曲小管对水和Na+的重吸收减少，尿量增加水中毒身体状况1．急性水中毒起病急表现为颅内压增高，引起一系列神经精神症状，如头痛、呕吐、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄、甚至昏迷。严重者可发生脑疝而出现相应的神经定位体征。2．慢性水中毒表现为软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等。

体重明显增加，皮肤苍白而湿润。水中毒治疗原则1．立即停止水分摄入2．脱水治疗，使用渗透性利尿剂如：20%甘露醇200ml快速滴注（20分钟滴完）

静脉注射呋塞米等袢利尿剂第三节钾代谢异常病人的护理济南护理职业学院马红蕊一、低钾血症病人的护理血清[K+]<3.5mmol/L低钾血症的主要病因有哪些？其病理生理机制是什么？摄入不足消化液丢失、尿液丢失等禁食或厌食、偏食丢失过多体内转移大量注射葡萄糖、氨基酸；碱中毒等体内转移H+HCO3-K+K+代谢性碱中毒大量注射葡萄糖糖原葡萄糖胰岛素、K+K+三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理-社会状况(四)辅助检查(五)治疗原则护理评估三、护理评估了解病人的一般情况，包括性别、年龄、体重等。了解有无导致低钾的原因，如禁食、呕吐、腹泻、胃肠减压、消化道瘘、手术史、创伤史等。了解有无长期使用排钾利尿剂（如呋塞米）、糖皮质激素等药物。(一)健康史1.肌无力——是最早的临床表现四肢肌无力躯干肌无力呼吸肌无力(二)身体状况2.胃肠道功能障碍出现恶心呕吐、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻，听诊肠鸣音减弱或消失3．心功能异常心肌兴奋性增高，可有心动过速、心律不齐，血压下降，严重时可发生心室纤颤或心脏停搏于收缩期(二)身体状况4．代谢性碱中毒细胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋肾小管H+

Na＋交换↑体内碱中毒

低血钾反常性酸性尿

1.血清K+＜3.5mmol/L2.心电图异常T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、病理性U波(四)辅助检查1．控制病因2．及时补钾首选口服补钾；

不能口服者静脉补钾，常用10%氯化钾溶液。(五)治疗原则常见护理诊断/合作性问题1．有受伤的危险与骨骼肌软弱无力、眩晕及意识改变有关。2．活动无耐力与低血钾和骨骼肌无力有关。3．知识缺乏缺乏低钾血症相关的知识。护理低钾血症病人应采取哪些措施？如何恢复血清钾浓度呢？减少钾丢失：

控制病因，如止吐、止泻等遵医嘱补钾

口服最为安全--10%氯化钾10-20ml，3次/日

静脉补钾应遵循四项原则★进食含钾丰富的食物012011滴速不快2见尿补钾4浓度不高1<0.3%<60滴/分钟>40ml/h静脉补钾遵循的原则严禁静脉推注总量不多3<6g/天补钾期间严密观察心率、心律、血压；动态监测血钾水平，必要时心电监护协助病人更换体位，增进舒适度保护病人，防止意外损伤发生缓解病人心理压力，减轻其焦虑恐惧心理二、高钾血症病人的护理血清[K+]>5.5mmol/L摄入过多肾功能衰竭保钾利尿剂静脉补钾过量大量输入库存血排出障碍体内转移酸中毒、严重挤压伤、大面积烧伤等病因体内转移K+H+K+K+代谢性酸中毒严重挤压伤大面积烧伤四肢疲乏、软弱无力、腱反射消失，甚至软瘫、吞咽困难、呼吸困难甚至窒息。1.骨骼肌抑制表现身体状况2.心血管异常表现心脏传导阻滞：心动过缓，心律不齐、甚至心脏停跳于舒张期。外周血管收缩：皮肤苍白、湿冷，血压先升高后下降。身体状况3．中枢神经抑制表现表现为烦躁不安、神志淡漠或恍惚、昏迷。4．继发性酸中毒身体状况1.血清K+＞5.5mmol/L2.心电图异常T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽和PR间期延长辅助检查总原则：控制原发病，保护心脏，迅速降低血钾抗钾10%葡萄糖酸钙，保护心脏禁钾禁服任何含钾食物药物转钾注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析高钾血症治疗原则第四节

酸碱平衡失调病人的护理济南护理职业学院马红蕊代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化正常值:动脉血pH7.35～7.45意义:pH↓:失代偿性酸中毒；pH↑:失代偿性碱中毒酸碱平衡的分类酸碱平衡的评估指标1pH是酸碱度的指标

2PaCO2反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响3标准碳酸氢根（SB）和碳酸氢根（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响4阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差5碱剩余（BE）血浆碱储备的增减，是反映代谢性酸碱指标临床血气分析符号、名称和正常值符号 名称 正常范围pH 酸碱度 7.35-7.45PaO2

动脉血氧分压 98-100mmHgPaCO2

动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血） 98%一、代谢性酸中毒病人的护理代谢性酸中毒：临床最常见是指由于代谢因素导致血中[HCO3-]原发性降低。1．酸性物质生成过多病因高热、脱水、损伤、休克等机体组织细胞缺血缺氧，产生大量乳酸，导致乳酸中毒糖尿病或长期不能进食，使体内脂肪分解过多，导致酮症酸中毒2．碱性物质丢失过多病因如：严重腹泻、肠梗阻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等消化液丢失3．酸性物质排出障碍病因肾功能不全时，由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3-吸收减少，导致酸中毒。三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理-社会状况(四)辅助检查(五)治疗原则护理评估(一)健康史了解病人有无高热、脱水、休克、心跳骤停、抽搐等酸性物质生成过多的情况。了解病人是否有严重腹泻、肠梗阻、肠瘘、胆瘘或胰瘘等因素致使碱性消化液大量丢失。评估病人的肾功能。(二)身体状况呼吸加深加快，呼吸有力，呼气中带酮味（早期最突出的表现）循环面色潮红，心率加快，血压偏低，休克病人发绀神经疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁；严重者神志不清甚至昏迷(三)心理-社会状况由于疾病影响心肺功能，出现心律不齐、呼吸频率加快，使病人产生恐惧和焦虑的心理。另外，乏力和眩晕也可增加病人的不适感觉。了解病人及家属对疾病的认知程度、关心和支持程度，以便采取针对性的护理措施，促进病人早日康复。(四)辅助检查1．血气分析

pH＜7.35标准碳酸氢根离子（SB）浓度降低二氧化碳结合力（CO2CP）代偿性降低碱剩余（BE）降低。血清钾浓度升高尿液呈强酸性(五)治疗原则1．积极处理原发病2．纠正代谢性酸中毒轻者：补充液体，可自行纠正重者：补液同时静滴5%碳酸氢钠溶液

遵循原则“宁酸勿碱”常见护理诊断/合作性问题1．心输出量减少与[H+]增高而抑制心肌收缩力有关。2．有受伤的危险与意识障碍有关。3．知识缺乏缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识。4．潜在并发症：高钾血症、心律失常等。代谢性酸中毒病人应采取哪些措施？1．病情观察密切观察病人的意识、生命体征及原发疾病的变化，监测血清电解质、血气分析等化验结果。2．纠正代谢性酸中毒积极处理原发病对于轻症病人，

静脉输液纠正缺水，酸中毒常可自行纠正。而重症病人（血浆HCO3-＜10mmol/L），应立即补液和碱性（5％碳酸氢钠溶液）药物治疗。

遵循“宁酸勿碱”补碱原则。根据酸中毒严重程度，首次补给5%碳酸氢钠溶液100～250ml。用后2～4h复查动脉血气和电解质，根据检验结果决定是否继续输注及输注量

输注5％碳酸酸氢钠溶液过程中应注意：5％碳酸氢钠溶液不必稀释碱性溶液宜单独滴不宜过速、过量观察并纠正缺钾、缺钙3．一般护理（1）协助病人取舒适卧位，加强看护，防止发生意外损伤。（2）应注意饮食的搭配，以避免造成酸性物质蓄积。

（3）加强对病人和家属的心理支持和疏导，增强病人对治疗和护理的信心。

二、代谢性碱中毒病人的护理是指由于代谢因素导致血中[HCO3-]原发性升高。1．酸性物质丢失过多病因长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻、严重呕吐等，导致酸性胃液大量丢失，体内HCO3-增多，造成代谢性碱中毒。因Cl-大量丢失，根据电中和原理可造成低氯性碱中毒；随胃液大量丢失K+则可造成低钾性碱中毒。2．碱性物质摄入过多病因长期服用碱性药物或静脉补碱过量所致；

大量输注库存血，抗凝剂入血后可转化成HCO3-也可导致碱中毒。3．转移性因素病因低钾血症时大量的钾离子由细胞内向细胞外转移，每3个K+从细胞内释出，就有1个H+和2个Na+进入细胞内，以致碱中毒。细胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋体内碱中毒

低血钾2Na＋2Na＋4．利尿剂的作用病因呋塞米和依他尼酸等药物可抑制肾脏近曲小管对Na+、Cl-的重吸收，导致低氯性碱中毒的发生。呼吸浅慢，减少CO2的排出，引起H2CO3浓度升高。1.呼吸系统代偿表现身体状况2.中枢神经抑制表现表现为头昏、嗜睡、精神错乱，严重时可致昏迷。继发低钾血症和低钙血