外科护理（第3版）课件 第二十五章 胆道感染病人的护理

外科护理SurgicalNursing

胆道感染病人的护理第一节胆石症病人的护理胆道系统解剖胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及oddi括约肌①肝内胆管：起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管②肝外胆管：包括左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管正常胆道系统示意Oddi括约肌

胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌，又称为胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。进食时，Oddi括约肌松弛，胆汁和胰液流入十二指肠；平时Oddi括约肌收缩，关闭其围绕的管道胆石症指发生在胆囊和胆管的结石，是我国常见病、多发病胆固醇结石（X线不显影）胆色素结石（X线不显影）混合性结石（X线显影）结石按其成分可分为左上、右上为混合性结石中央为胆色素性结石左下、右下为胆固醇性结石三种结石的比较结石按其所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其

中，胆囊结石发病率高于胆管结石胆固醇结石胆道结石并不是咱们日常生活里所说的石头。那么胆道结石的原因有哪些呢？胆道感染胆道感染，使结合胆红素变为非结合胆红素，促发胆色素结石的生成；细菌、虫卵、炎症组织的碎屑可作为结石的核心，形成结石；胆道感染可致oddi括约肌痉挛，胆道梗阻，胆汁淤积浓缩、沉淀形成结石代谢异常胆汁中的胆盐、胆固醇、卵磷脂的适当比例是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件。当代谢异常，胆固醇浓度升高或胆盐、卵磷脂浓度下降，三者比例失调，胆固醇呈过饱和状态析出形成结石①②

胆道结石的病因及机制胰胆■大多数患者可无症状，仅在体检、手术时偶然发现，称为静止性胆

囊结石■单纯性胆囊结石、无梗阻和感染

时，常无临床症状或仅有轻微的

消化道症状

当胆结石嵌顿感染时，可出现下列症状和体征静止性胆囊结石突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩胛部和背部放射，常在进食油腻食物后发生或在睡眠改变体位时致结石嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排出受阻，胆囊强烈痉挛所致胆绞痛中毒症状

随胆囊炎症严重程度，患者表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象

急性化脓性和坏疽性胆囊炎可引起局限性或弥漫性腹膜炎消化道症状多伴有恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等1.墨菲征阳性检查者将左手平放于患者的右肋下部，拇指置于右肋缘下胆囊区，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大胆囊突然屏气，称为墨菲征（Murphy）阳性,说明病人伴有胆囊炎2.腹部体征有时可在右上腹触及肿大的胆囊，可有右上腹部压痛，若合并感染，右上腹可有明显的腹膜刺激征体征右上腹部压痛腹膜刺激征体征3.黄疸

多见于Mirizzi综合征（较大结石持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征）4.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿使胆囊管完全梗阻但未合并感染时，胆汁中的胆红素被胆囊粘膜吸收，胆囊粘膜分泌的粘液积存于胆囊内，而至胆囊积液，积液呈无色透明，成为“白胆汁”体征WWW.1PPT.COM胆囊结石和胆囊炎的治疗第一PPT』—PPT模板PPT素材免费下载非手术治疗手术治疗禁食、胃肠减压、补液；解痉止痛；应用抗生素控制感染胆囊切除术；胆囊造口术；经皮肝穿刺胆道引流术；胆囊切术+胆总管探查术胆囊炎症状较轻者可采用腹腔镜胆囊切除术(LC)急性化脓、坏疽穿孔性胆囊炎可采用开腹手术手术治疗胆囊造口术经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）适用于病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎的病人胆囊切除+胆总管探查术指征既往有梗阻性黄疸病史。有典型的胆绞痛，并寒颤和高热病史术前B超、CT等检查发现胆总管扩张或有结石术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块或术中造影提示胆总管有结石术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者010203040506胆管结石的临床表现肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石

分为原发性和继发性，前者是在胆管内形成，后者是胆囊结石排入并停留在胆管内

肝外胆管结石病人常伴上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等表现，也可无任何症状

当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎表现即腹痛、寒战高热、黄疸,称为夏柯三联征（Charcot征）肝外胆管结石腹痛黄疸

腹痛系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。腹痛位于剑突下或右上腹，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右后肩背部放射，并伴有恶心、呕吐肝外胆管结石

寒战高热

于剧烈腹痛后出现，为弛张热，体温可达39℃～40℃。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流进入肝脏所致肝外胆管结石黄疸

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，患者出现黄疸黄疸的轻重程度与胆管梗阻的程度、是否继发感染及结石是否松动等因素有关黄疸时常有尿色变深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致的黄疸多呈间歇性和波动性肝外胆管结石黄疸肝内胆管结石单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘

感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、

门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌肝内胆管结石肝内胆管癌第二节胆道感染病人的护理在胆管炎中还有一种特殊类型，就是急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，又称急性重症型胆管炎（ACST）急性梗阻性化脓性胆管炎常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆道狭窄或胆道、壶腹部的肿瘤等引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌等，可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染ERCP（内镜逆行胰胆管造影技术）取出胆道蛔虫急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）BDACE胆道完全梗阻后引起梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚；粘膜糜烂，形成溃疡胆小管破裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出血大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁；胆道内压力升高，超过3.92KPa（40cmH2O）时，并发多发性胆源性细菌性肝脓肿少数患者的脓性胆汁穿越破碎的肝细胞进入肝静脉，再进入肺内，导致肺内发生胆汁性血栓

患者临床表现除具有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现——称为Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

Charcot三联症是腹痛、寒战高热、黄疸而五联征则又加上休克和中枢神经系统抑制

休克主要表现有血压下降，脉搏快而弱等中枢神经系统抑制的主要表现有神智欠清，烦躁不安等

并常伴有直接胆红素升高（大＞7.0μmol/L）和炎症指标升高急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现起病初期即出现腹痛、寒战高热，多数患者可出现黄疸①神经系统症状主要为神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。严重者短期内出现感染性休克表现②体格检查可见急性病容，神志改变，全身发绀；体温持续升高至39℃～40℃以上，脉搏细速达120～140次/分，血压下降、呼吸浅快③腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，如伴有胆囊感染可出现Murphy征阳性④紧急手术抢救患者生命迅速解除胆道梗阻并置管引流达到有效减压和减轻感染的目的急性梗阻性化脓性胆管炎急救处理手术前积极准备，包括■积极抗休克，补充血容量，改善微循环，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱■给予足量、有效的抗生素控制感染防治呼吸衰竭和肾功能衰竭等急性梗阻性化脓性胆管炎急救处理通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术⑴显露、切开肝十二指肠韧带⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线⑶试验穿刺胆总管切开探查术⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁⑸用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫）⑹胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石胆总管切开探查术⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石⑻灌洗胆总管下段⑼扩张胆总管下端胆总管切开探查术⑽安放T形管⑾缝合胆总管切口⑿缝合肝十二指肠韧带胆总管切开探查术胆囊穿刺置管术亦可经非手术置管引流减压，包括：胆囊穿刺置管术、PTCD经内镜鼻胆管引流术等如何护理T管肝胆管结石1.引流胆汁，防止胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症2.引流残余结石，尤其是排出泥沙样结石3.支撑胆道，避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连等胆总管探查或切开取石术后，需要在胆总管切开处放置T管引流，其目是

将无菌引流袋妥善固定于床缘，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉脱落。注意引流管的位置不可高于引流口，以免引流液反流液引起感染T管护理要点妥善固定引流管平卧时，引流管高度不能高于腋中

线；站立或活动时应低于腹部切口。避免受压、扭曲、折叠，应经常向

远端挤捏引流管若术后1周内发现阻塞，切忌加压冲

洗引流管，可负压抽吸，1周后可用

少量无菌生理盐水加庆大霉素8万U

行低压冲洗要保持有效引流T管护理要点T管护理要点预防感染严格无菌操作，每日更换无菌引流袋，术后继续使用抗生素行T管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影后反应和继发感染观察胆汁量及性状胆汁颜色正常成人每日分泌量为800～1200ml，呈黄色或棕黄色，清亮无沉淀。颜色过淡或过于稀薄，提示肝功能不佳引流量术后24h内引流量为300～500ml，恢复饮食后，增至600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml减少或增多胆汁量减少或无胆汁引出，提示T管阻塞胆汁量增多，提示胆道下端有梗阻胆汁颜色金黄T管护理要点观察患者全身状况若患者体温恢复正常，大便颜色加深黄疸消退，说明胆汁正进入肠道否则表示胆道下端尚不通畅，如有发热或腹痛，及时与医生联系拔管试行夹管2～3d，无腹痛、发热、黄疸等不适4行T管造影证实胆道下段通畅，胆道无结石、异物，可考虑拔管5拔管前应开放引流1d，使造影剂排出6一般在术后2周左右1患者无腹痛、发热，黄疸消退，大便颜色正常2胆汁颜色正常，清亮、无沉渣，胆汁引流量减少至每日200ml3T管护理要点拔管后引流口可能有少量胆汁渗漏，一般用凡士林纱布堵塞数日即可愈合7若出现腹痛、发热、大量胆汁溢出，提示有胆漏，应报告医生，密切观察病情变化8T管护理要点向病人及家属解释T管的重要性1456尽量穿宽松柔软衣服，以防引流管受压2沐浴时用淋浴，用塑料薄膜覆盖置管处，以防感染3T型管上标明记号，以便观察是否脱出引流管每日换药1次，周围涂氧化锌软膏保护观察引流液颜色、性质、量，引流袋每周更换1次第三节胆道蛔虫症病人的护理胆道蛔虫症指肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列的临床症状，以青少年和儿童多见胆道蛔虫症胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦①蛔虫有钻孔习性，喜碱性环境。驱虫不当、发热、胃肠功能紊乱等原因，使寄生在小肠中下段的蛔虫因寄生环境改变或受到刺激而向上窜动，可经十二指肠大乳头钻入胆道，Oddi括约肌痉挛引起剧烈绞痛病理生理③蛔虫可经胆囊管钻入胆囊，引起胆囊穿孔；还可损伤胆道粘膜，引起胆道出血，蛔虫的虫体或虫卵均可作为结石的核心，引起胆道结石②蛔虫将肠道细菌带入胆道，可引起胆管炎症，甚至细菌性肝脓肿；如果蛔虫阻塞胰管开口，可引起急性胰腺炎典型症状为突然发生在剑突右下方的阵发性“钻顶样绞痛”，绞痛发作突然，无法忍受，病人多坐卧不安，呻吟不止，大汗淋漓，常伴有呕吐，腹痛可缓解，间歇期宛如正常人，又可突然再次发作病人体征较少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下有深压痛外，并无其他阳性体征，体温多不增高，黄疸较少或较轻虫卵带入细菌可引起胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等ACBD当蛔虫引起胆道出