神经病学第九版脑梗死

演讲人：日期：神经病学第九版脑梗死目录脑梗死概述脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑梗死的治疗脑梗死的预防与康复01脑梗死概述脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。定义主要病因为动脉粥样硬化，此外还包括心源性栓塞、小动脉闭塞等。当血栓形成或栓子脱落导致脑血管闭塞时，相应供血区域脑组织发生缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经功能缺损。发病机制定义与发病机制脑梗死是神经科最常见的疾病之一，占全部脑卒中的60%-80%。发病率危险因素年龄与性别分布高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等都是脑梗死的危险因素。多见于中老年人，男女发病率无明显差异。030201流行病学特点根据梗死部位和面积大小，临床表现各异。常见症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。临床表现根据发病时间可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期；根据病情严重程度可分为轻型、中型、重型和危重型。分型临床表现与分型诊断标准结合患者病史、临床表现及影像学检查（如头颅CT、MRI等）可明确诊断。鉴别诊断需与脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等疾病进行鉴别。其中，脑出血多表现为突发头痛、呕吐等高颅压症状，头颅CT可见高密度出血灶；蛛网膜下腔出血则表现为剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影。诊断标准及鉴别诊断02脑血栓形成脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。病因与危险因素危险因素病因脂质沉积、内膜损伤、平滑肌细胞增生等导致动脉壁增厚、变硬。动脉粥样硬化形成血小板聚集、血液凝固性增高，在动脉粥样硬化基础上形成血栓。血栓形成血栓堵塞血管，导致脑组织缺血缺氧，软化坏死。脑组织缺血坏死病理生理过程临床表现局灶性神经系统症状，如偏瘫、失语、感觉障碍等。分型根据梗死部位和临床表现，可分为完全型、进展型、缓慢进展型和可逆性缺血性神经功能缺损。临床表现及分型头颅CT、MRI等，可显示梗死灶部位、大小和周围水肿情况。神经影像学检查DSA、CTA、MRA等，可评估血管狭窄程度和闭塞情况。血管影像学检查血常规、凝血功能、血脂、血糖等，有助于病因诊断和病情评估。实验室检查辅助检查方法03脑栓塞

栓子来源及途径心源性栓子来自心脏，如心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病等产生的附壁血栓。非心源性栓子来自心脏以外的血管，如动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、肿瘤细胞栓塞等。来源不明性栓子部分脑栓塞患者虽经现代检查手段，仍难以明确栓子来源。临床表现多样因栓塞部位不同，临床表现也不相同，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、共济失调等。急骤起病脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，多表现为完全性卒中。分型根据栓塞部位及临床表现，可分为颈内动脉系统栓塞和椎-基底动脉系统栓塞，以前者多见。临床表现及分型可显示脑梗死病灶的部位、大小和周围水肿带，但对超早期脑梗死诊断价值有限。头颅CT头颅MRIDSA、CTA和MRA其他检查对脑梗死的检出率极高，能发现较小的梗死病灶，对脑干和小脑的病灶显示尤为清楚。可发现血管狭窄和闭塞的部位，有助于明确脑栓塞的病因。如心电图、超声心动图、血常规、凝血功能等，有助于寻找栓子的来源和评估患者的全身状况。辅助检查方法发病年龄脑栓塞多见于青壮年，而脑血栓形成多见于中老年。脑栓塞多有栓子来源的基础疾病，如心脏病、动脉粥样硬化等，而脑血栓形成多为局部血管本身存在病变而继发血栓形成。脑栓塞多为急骤起病，而脑血栓形成多为渐进性起病。两者临床表现相似，但脑栓塞多表现为完全性卒中，症状较重，而脑血栓形成症状相对较轻。两者均可表现为低密度梗死灶，但脑栓塞可伴有出血性梗死，而脑血栓形成出血性梗死少见。常见病因临床表现头颅CT或MRI表现起病形式与脑血栓形成的鉴别诊断04腔隙性脑梗死发病原因及危险因素发病原因腔隙性脑梗死主要是由于长期高血压导致小穿通动脉血管壁发生病变，管腔闭塞，形成小的梗死灶。危险因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯都是腔隙性脑梗死的危险因素。腔隙性脑梗死的临床表现多样，取决于梗死灶的大小和部位，常见症状包括头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清等。临床表现根据梗死灶的部位和临床表现，腔隙性脑梗死可分为纯运动性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等类型。分型临床表现及分型影像学检查头颅CT或MRI是诊断腔隙性脑梗死的主要影像学检查方法，可以显示梗死灶的大小、部位和范围。实验室检查包括血常规、血糖、血脂、凝血功能等实验室检查，有助于评估患者的全身状况和病因。辅助检查方法治疗原则及预后评估腔隙性脑梗死的治疗原则包括控制危险因素、改善脑循环、保护脑细胞、预防并发症等。具体措施包括降压、降糖、降脂、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物治疗，以及康复训练等。治疗原则腔隙性脑梗死的预后一般较好，但部分患者可能遗留不同程度的神经功能障碍。预后评估主要根据患者的临床表现、梗死灶的大小和部位、治疗反应等因素进行综合判断。预后评估05脑梗死的治疗尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理溶栓治疗：适用于发病4.5小时内的脑梗死患者，可使用尿激酶、链激酶等药物进行溶栓治疗急性期治疗原则药物治疗方案选择如肝素、华法林等，用于防止血栓形成和扩展如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚集和防止血栓形成如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、稳定斑块和防止脑梗死复发如依达拉奉、胞磷胆碱等，用于保护脑细胞和改善神经功能抗凝药物抗血小板药物他汀类药物神经保护剂适用于大血管闭塞且药物治疗无效的患者，包括动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张等手术方式血管内介入手术适用于大面积脑梗死伴随严重脑水肿的患者，可降低颅内压、挽救生命去骨瓣减压术适用于颈动脉狭窄超过70%的患者，可预防脑卒中的发生颈动脉内膜切除术介入手术指征和术式选择早期康复训练药物治疗生活方式干预定期随访康复期管理策略01020304在病情稳定后尽早进行康复训练，包括肢体功能训练、语言训练、认知训练等继续使用抗血小板药物、他汀类药物等进行二级预防治疗戒烟限酒、合理饮食、适当运动、保持心理平衡等健康生活方式定期进行神经功能评估、影像学检查等，及时发现并处理复发或并发症06脑梗死的预防与康复一级预防策略实施控制高血压高血压是脑梗死最重要的危险因素，通过合理饮食、适量运动、药物治疗等方式将血压控制在正常范围。防治心脏病各种心脏病都可能导致脑梗死，积极防治心脏病，降低脑梗死风险。戒烟限酒吸烟和饮酒都会增加脑梗死的风险，应戒烟限酒，保持健康生活方式。控制血糖和血脂糖尿病和高脂血症也是脑梗死的危险因素，应积极控制血糖和血脂水平。药物治疗控制危险因素定期复查健康生活方式二级预防策略实施继续控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素，以减少脑梗死复发的可能性。定期进行脑部影像学检查和相关实验室检查，及时发现并处理异常情况。保持低盐低脂饮食，适量运动，戒烟限酒，避免过度劳累和精神紧张。对于已经发生过脑梗死的患者，应根据医生建议使用抗血小板药物、他汀类药物等进行治疗，以降低复发风险。评估患者情况制定个性化训练计划循序渐进鼓励患者参与康复训练计划制定对患者进行全面评估，包括神经功能缺损程度、生活自理能力、心理状态等方面。康复训练应循序渐进，从简单的动作开始逐渐增加难度和强度。根据评估结果，制定个性化的康复训练计划，包括运动训练、语言训练、认知训练等方面。鼓励患者积极参与康复训练，提高自我照顾能力