临床恶性心律失常诊断和处理策略

临床恶性心律失常诊断和处理策略随着心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，猝死率也呈上升趋势，动态心电图监测表明，发生心室扑动或（和）颤动之前常出现某种程度的室性心律失常，往往是心脏猝死的先兆，恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因，准确地对室性心律失常患者进行危险评估，确定正确的治疗策略十分重要。快速型心律失常1、心室颤动：心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率350-450次/分。处理方法：①应尽早CPR：规范、及时、高质量的CPR是抢救成功的关键！②尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。③实施至少2分钟CPR和1次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素1mg，之后再次电复律。④对CPR、电复律、肾上腺素均无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。⑤无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。⑥室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。2、心室扑动：心室扑动是心室异位起搏点以250～350次/分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点。需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤。处理方法：室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。温馨提示：室颤室扑时，须分秒必争！CPR和电复律是首要任务，药物治疗是第2位的！3、室性心动过速：室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约150-250次/分，特征为连续、巨大、畸形的宽QRS波群（图3A）。室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即房室分离。正因为房室分离，偶尔会发现心室夺获波和室性融合波据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。室速包括持续性单行性室速、尖端扭转性室速、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。其中，尖端扭转性室速是一种伴有QT间期延长（校正QT间期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊类型室速。有反复发作和自行终止的特点，也可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。尖端扭转性指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带。处理方法：①血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。②血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药3～4天。静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量200mgtid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。③出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

④反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。⑤最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。⑥发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起QT间期延长的药物并纠正相关因素。⑦发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。⑧尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在4.5mmol/L～5.0mmol/L。温馨提示：当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。4、预激合并房颤：预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很严重！其心电图特征如下：①P波消失，代之以小f波；②RR间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多＞180次/分；③QRS波为融合波，极性不变，形态基本一致。预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄QRS波群，或在宽QRS波群中寻找到δ波，均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处理。处理方法：①若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量100～200J（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接着再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。②若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。③禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。④复律后建议患者接受射频消融治疗。严重缓慢型心律失常1、病态窦房结综合征：病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome，SSS）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。SSS常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图5A）。SSS也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是快慢综合征。处理方法：①症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。②严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。③多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。④积极寻找并治疗可逆性病因。2、完全性房室传导阻滞：完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室。完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患