泌尿系感染感染性休克

泌尿系感染致感染性休克重症医学科三区天意2022-08-31全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4,每年以1.5%速度增加总体医

院病死率28.6%重症脓毒症病死率25～30%;脓毒症

休克40～70%;全球每天死亡1400人；治疗耗资巨大，

占ICU

花费的40%。我国目前尚无明确的流行病学资料，

据推算，每年可能有300万人发生脓毒症，50万人死亡。

。“EGDT”

脓毒血症发生率高、病死率高，费用高脓毒症多由各种类型的创伤、感染所引起，常见于肺炎、消化系统感染、腹膜炎、胆管炎、

泌尿系统感染、蜂窝织、菌血症、多发伤等疾病。WPS

OFFICE基本病因创肺部感染腹腔感染泌尿系统感染寒战、发热心慌、气促对感染反应失调导致器官功能障碍精神状态改变

焦虑不安、神志不N0-N1

N

2能说出泌尿系感染的生理、病理

能陈述泌尿系感染的临床症状N3能陈述泌尿系感染的临床护理要点N4能陈述泌尿系感染的护理课程目标01

泌尿系感染致感染性休克的病理生理02

泌尿系感染的临床症状03

泌尿系感染的护理重点、难点04

泌尿系感染休克小结课程内容A

上行感染B

血行感染C

直接感染侵袭人体途径

D

淋巴道感染概述一.泌尿系感染又称尿路感染(Urinary

TractInfection),是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。二.尿路感染是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病；尿路感染致休克而死亡者在所有感染致死中居第3位。5%~15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。医院内感染、复杂性或复发性尿路

感染、尿路器械检查后发生的尿路

感染，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。

其中变形杆菌常见于伴有尿路结石

者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于

血源性尿路感染。尿路感染的病因?尿路感染95%以上是由单

一

细菌引起的。最常见致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全

部尿路感染的85%,其次为克雷伯

杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌尿路感染增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势。腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎甚至引起流行细菌感染2351尿路感染有哪些诱发因素?结构性尿路梗阻遗传因素泌尿系统结构异常功能性尿路梗阻医源性因素结构性尿路梗阻的诱发因素?结石前列腺增生狭窄肿瘤习惯性憋尿感染功能性尿路梗阻的诱发因素?膀胱-输尿管反流长期使用免疫抑制剂

患有糖尿病、艾滋病

或严重的慢性病，长

期卧床2%～8%的妊娠妇女

可发生尿路感染脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化症功能性尿

路梗阻机体免疫力低下神经源

性膀胱妊娠肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、

囊肾等，是尿路感染的易感因素生理结构特点：如男性、女性、性生活、服用避孕药泌尿系统结构异常的诱发因素膀胱镜检查输尿管镜检查

逆行性尿管造影医源性的诱发因素导尿或者留置导尿管遗传诱发因素01遗传诱发因素02越来越多的证据表明，宿主的基因影响尿路感染的易感性尿路感染患者临床症状不同类型尿路感染症状不完全相同，多表现

为以下症状。尿急肉眼血尿腰痛

发热、寒战也有部分患者临床症状不明显或无症状邪草跳审暴輕迷谁样业的曹邮E证释常

章路目录像

学

检

查泌尿系究超声可发现合井的尿路梗阳、

只浓、结石

变尿名平片和青争脉尿路造可发现上尿路结石和田奇开泌尿系统CT可

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—步明角病人▲▲▲▲▲▲▲▲▲△△八人人▲▲▲▲人人人人2此外，硝西吉还原试金及白细包西西每试验也可用

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in沉增快7171727·尿液检查0。休克的概述●

休克(shock):

是一个由多种病因引起、

但最终共同以有效循环血量减少、组织灌注

不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理

生理改变的综合征。●根据病因的不同可分为感染性休克、过敏

性休克、心源性休克、低血容量性休克、

神经源性休克。相关知识感染性休克(septic

shock),亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起

的脓毒病综合征(sepsis

syndrome)伴休克。导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭机体各种器官、系统影响其灌注(微循环)这一危重综合征即为感染性休克。激活宿主的各种

细胞和体液系统感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等产生细胞因子

和内源性介质侵入血循环●原发感染灶

的表现临床表现●休克的表现原发病灶表现SIRS全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以

上的体症：体温>38℃或<36℃;>心率大于90次/分；>呼吸>20次/分或通气过度(PaCO2<32mmHg)>外周血白细胞计数大于12×109/L或低于

4×109/L,

或未成熟白细胞大于10%,休克微循环障碍●缺血缺氧期：缩血管的体液因素增多二→微血管痉挛微循环灌注减少

毛细血管网缺血缺氧●淤血缺氧期：酸性产物增加，组胺、缓激肽增多→

微动脉端舒张、毛细血管网开放、微静脉端收缩—→静水压增高一

减少

血压下降

缺氧、酸中毒●微循环衰竭期：毛细血管网血流停滞DIC

多器官功能衰竭血

浆

外渗

一有效循环血量→

组织细胞缺氧、坏死

糖原和脂肪代谢亢进电解质紊乱混合性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒休克时的代谢改变暖休克(高排低阻型)清醒淡红或潮红较温暖、干燥1~2秒慢、搏动清楚>30>30ml冷休克(低排高阻型)躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀湿冷延长细速休克临床表现据血流动力学改变分型：o

临床表现o

神志o

皮肤色泽o

皮肤温度o

毛细血管o

脉搏o脉压(mmHg)

<30o尿

量(

每

小

时

)

<

2

5ml按休克程度分型

休克早期

休克发展期

休克晚期昏迷，一过性抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变皮肤粘膜广泛出血，顽固性低血压，心律o

神经系统O●循环系统OO0O●呼吸系统失常，中心静脉压升高增

快

，ARDS

表现表浅静脉萎陷，细速，血压下降、脉压小浅促紫绀，肢端湿冷。血压正常或偏低，

脉压小，眼底A痉挛

深而快神志尚清，烦躁，焦虑面色和皮肤苍白，

口唇和甲床轻度烦躁或意识不清皮肤湿冷、花斑样紫绀，少尿或无尿黄疸、鼓肠或出血尿量减少可有恶心，呕吐o

肾功能●消化系统尿量更少或无尿O实验室检查一.血象：白细胞计数大多增高，中性粒细胞增多伴核左移；血细胞压积和血红蛋白增高提示血液浓缩；并发DIC

时血小板进行性减少。二.病原学检查：在抗菌药物治疗前进行细菌培养及药敏试验；鲎溶解物试验检测内毒素。三.尿常规和肾功能检查：尿/血肌酐值>15,尿/血毫渗量<1.5,尿钠>40mmol/L.四.酸碱平衡的血液生化检查：血气分析五.血清电解质测定六

.血清酶测定：ALT

、CPK

、LDH等七.血液流变学检查和有关DIC

检查八

.心电图、X

线检查存在易于诱发休克的感染性疾病，出现下列征象预示休克发生的可能：1.体温的两个极端(过高热，>40.5℃或过低温，<36℃)。2.非神经系统感染而出现神志改变。3.呼吸加快伴低氧血症，和(或)出现代谢性酸中毒，而胸部X线无异常发现。4.

血压偏低或体位性血压降低(>30mmHg)。5.心率明显增快或出现心律失常。6.尿量减少。7.实验室检查：血小板和白细胞减少、血清乳酸值增高、不明原因的肝肾功能损害等。诊断感染性休克的治疗原则●休克纠正前优先抗休克为主，同

时治疗感染，休克纠正后应着重

治疗感染感染休克的集束化治疗●6h复苏集束化治疗“黄金6小时”●

24h管理集束化治疗。●液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本血清乳酸水平测定广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗●液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本血清乳酸水平测定广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗●对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用晶

体液作为复苏的首选液体。(2021版脓毒血症指南

强烈推荐，中等证据质量)●先晶后胶(晶体：0.9%生理盐，林格氏液；胶体：

血浆右旋糖酐，羟乙基淀粉)●液体量补液应从30分钟输注1000ml

晶体液开始，

或者4-6小时内实现30ml/kg

液体量，对于组织灌

注不良的患者则需要更快速、更大量补液，以实现

真正的液体复苏液体管理

●迅速建立双通道静脉通道推荐4:脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，我们推荐立即开始治疗和复苏。(最佳实践声明5%碳酸氢钠(首选):●5%碳酸氢钠0.5ml/kg

可使CO2CP

提高

0.449mmol/L。●轻症休克每日400ml,

重症休克每日

600~800ml。乳酸钠(次选):壹2.纠正酸中毒贰11.2%乳酸钠0.3ml/kg

可使

CO2CP提高0.449mmol/L。一

.扩血管药：适用于低排高阻型休克，应在充分扩容的基础上应用。二.缩血管药：在下列情况下考虑应用冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管药的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心肌收缩。应用扩血管药病情未见好转者可加用缩血管药。去甲肾上腺素

0.5~1mg/100ml间羟胺10~20mg/100ml20~40滴/分

毒

，，药。(强烈推荐)压肾升甲管去血用他使其荐是推不们而我线升压药物性休克患者上腺素作为对于成人脓3.血管活性药物的应用液体复苏目标中心静脉压8-

12mmH20

带机病人≥12mmH2O金

动脉平均压≥65mmHg尿量≥0

.5

mL·kg-1·h-1中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%推荐9:对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，我们推荐初始平均动脉压(MAP)

目标为65mmHg,

而

不是更高的MAP目标。(强烈推荐，中等证据质量)●液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本血清乳酸水平测定广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗●使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗血培养至少2次(血量≥10ml),经皮静

脉采血至少1次，经留置管采血至少1次(置管

48小时内除外)。其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超

声检查等●液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本血清乳酸水平测定广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗急诊在3小时内，ICU

在1小时内开始广谱抗生素治疗

(血标本采集后)推荐12:对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性高的成人患者，我们推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1小时内使用。(强烈推荐、低证据质量[脓毒性休克];强烈推荐、极低证据质量[脓毒症])●液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本血清乳酸水平测定广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标乳酸测定受“应激乳酸”影响：丙酮酸脱氢酶功能

下降，儿茶酚胺及病人的肝肾功能影响单次血乳酸升高并不完全等同于组织缺氧动态监测乳酸浓度的变化，乳酸清除率是重要的评估指标24h

管理集束化治疗01

24h

管理集束化治疗是指确诊严重感染立即开始并在24h内完成的治疗02

小剂量糖皮质激素应用03

控制血糖<150mg

/dl04

重症患者活化蛋白C

的使用05

以及机械通气患者平台压<30cmH2006

其他的支持治疗(体外膜肺氧合(ECMO、血液净化等)●入室1小时内严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2,特

别

是T

和BP●液体复苏治疗，迅速开通双通道，快速补液，争取尽早抗休克液体复苏。●

监

测CVP、qh

尿量、血糖、24h

出入量、心肺功能、乳酸监测、血气分析等●

6小时复苏目标：o

CVP达8--12mmHgo

MAP≥65mmHgo

尿量≥0.5ml/kg/ho

中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血(Sv02)≥70%o

血红蛋白>70g/L泌尿系感染性休克的集束护理泌尿系感染性休克的集束护理●抗生素前留取标本：如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，

引流液，呼吸道分泌物等●入院1小时内使用抗生素●控制血糖血糖：血糖范围控制在8—10mmol/L●若无禁忌，取半坐卧位，鼻导管高流量吸氧●准确记录出入量推荐69:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐血糖≥180mg/dL(10mmol/L)时，启动胰岛素治疗(强推荐，中等质量证据)。推荐47:对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，我们推荐使用高流量鼻导管吸氧而不是无创通气。O

紫绀，肢端湿冷。表浅静脉萎陷，失常，中心静脉压升高O

血压正常或偏低，

细速，血压下降、O

脉压小，眼底A痉挛

脉压小●呼吸系统深而快浅促增

快

，ARDS

表现o

肾功能

尿量减少

尿量更少或无尿少尿或无尿●消化系统

可有恶心，呕吐

黄疸、鼓肠或出血O

焦虑肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变●循环系统面色和皮肤苍白，皮肤湿冷、皮肤粘膜广泛出血，O

口唇和甲床轻度花斑样紫绀，顽固性低血压，心律泌尿系感染的休克护理观察要点休克早期休克发展期

休克晚期o神经系统

神志尚清，烦躁，烦躁或意识不清

昏迷，一过性抽搐、泌尿系感染性休克的常规护理一.各种管道的护理：保持格管道通畅、防止感染二.用药护理：遵医嘱严格按照规程、剂量、浓度、时间用药，保证抗生素的疗效三.镇静，镇痛四.心理护理五

.预防压疮六

.营养支持：早期的肠内营养有助于疾病恢复七.预防下肢深静脉血栓：若没有使用小剂量肝素预防深静脉血栓，应使梯度弹力袜

八

.预防并发症：多脏器衰竭、DIC等姓名：杨**性别：男年龄：61岁住院号1186501入院方式急诊入

院主诉：因“双侧腰痛伴无尿2

天

。

”入院时

间2022-07-14入院诊断1.肾结石伴有积水和感染(双侧);2.急性肾衰竭。病例介绍室

：科

1

0入室生命体征高州市人民医院重症医学科三区监护记录单姓名

性血管抗液体复苏第1页时

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地红07-1617:002097152停191618:002115120邱雄聪07-1619:00219715119十07-1620:006209715卓07=1621:0022961512707-1622:0037229615216907-1623:002495152茶色缸余武娴07-1700:0023961519余武响特护单-重症医学临床信息系统

一

可

x

男/61岁/1186501/入科57日胃结石伴有积水和辱染APACHEⅡ23GCS

15治疗目标管理0

170cm,--kg病人管理

病情分析质控表单医框执行

观囊项出入量导管

评分

护理记录

护理计划

特护单护理交班检验检查

医眠电子病历360视图

表单管理高州市人民医院重症医学科三区监护记录单科室：

外科Ia

姓名：

杨*住院号：1186501

床号：

W1013性别：男年龄：61岁诊断：

置结石伴有积水和感染

第5页起始页：已归档：2022/07/1708:15:34|李杨婵签名

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些三批量打印n取消归档高州市人民医院外科ICUa

)R米健医疗

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华

清07-1601:00黄华清07-1603:00黄华清07-16.05:00黄华清07-1607:00√日黄华清专科观察A班四肢肌力5级A班双脚音租、肠鸣音3次/分P班四肢肌力5级P班双肺呼吸音粗、肠鸣音4次/分N班四肢肌力5级N班双肺呼吸音粗、肠鸣音4次/分时间入量出量平衡量入量出量审核签名血制品输液肠内营养鼻饲口服其他床量

大便胃

液呕吐物相滤液胸液腹腔引流孟阴道流血量其他白

班1231.22973-1741.8231.211001501723024小时3387.74511-1123.33003087.711001502361900总量：3387.74511-1123.33003087.711001502361900伤口

部

位

：A头部；B面部：C颈部：D胸部：

psG足部：H背部：1臀部；J肩部：仿口情况A干洁：B渗血：C渗液：D潮红Tw

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约座宜传：B检查前交待：C用药指导：D饮食指：袋E位术置后：注A项：B：左腋离：C右腋离：D左腹股沟：E右腹股沟：F背部：降温机；体温：

夹管#;拔管B;刻度K;更换引流袋G;换管H:管道性质：B黄。黄：据色。E临啡色。P脓性。D血性。D1鲜红色。D暗红色，B淡红色，(棕色卧位：C左侧卧位：D平卧位：E半卧位(床头摇高15°-30°):F半卧位(床头-摇45高*)3:0G*休克体位(床头20°-30。床尾15°-20*):H端坐卧位：束

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理：

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B

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-36℃:D:36

-

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-

10℃:1

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右特护单-重症医学临床信息系统57日

胃结石伴有积水和感染APACHEⅡ23GCS

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