签约医生工作计划

签约医生工作计划

签约医生工作计划1

为积极贯彻医疗卫生体制改革精神，进一步规范和完善家庭医生服务，探索创新服务模式，努力实现居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

秉持科学发展理念，积极推进基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的全面实施，促进公共卫生服务逐步普惠到每个角落。针对当前我中心工作任务繁重、公共卫生服务水平不尽如人意的状况，我们将整合全科医学和预防医学等专业技术人员，建立村级卫生家庭医生团队，以实现基本医疗和公共卫生工作的前移和下沉，不断提升村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过建立村级家庭医生团队和推广村级健康教育、健康管理、健康调查、健康体检、慢病管理等服务，我们致力于将基本医疗和公共卫生服务覆盖到每一个村庄，直至每一个家庭，以提升居民对签约服务的感知和满意度。我们的目标是让每个人都能享受到家庭医生的关怀，并获得签约服务的便利。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据不同地区的实际情况，我们不断优化家庭医生团队的配置，以确保每个团队能够有效地服务≤10000人。每个团队包括一位县级专家、一位全科医生或医师、一名护理人员、一名公共卫生专家以及一名村级工作人员。这样的配置能够更好地满足居民的健康需求，提高他们对家庭医生服务的信任和满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、提供健康教育和咨询服务，针对签约重点人群的健康状况设计个性化的健康教育方案，并实施相关服务。

3、为老年人提供健康管理服务，每年一次。服务内容包括对生活方式和健康状况进行评估、体格检查、辅助检查以及健康指导。此外，还提供一次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估，以及中医干预等内容。

4、慢性疾病关怀服务：为明确患有高血压、2型糖尿病等慢性疾病的患者提供全面的管理和关怀。我们提供治疗方案、行为干预、定期监测和健康评估，确保患者健康的稳定与改善。每个季度至少进行一次随访，包括高血压患者的病情询问、体格检查，以及对药物、饮食、运动和心理健康的指导。对于2型糖尿病患者，每年提供四次免费的'空腹血糖检测，并且每年进行一次全面的免费健康体检，以确保患者的整体健康水平。

5、为严重精神障碍患者提供综合管理服务。我们致力于为那些在家庭环境下知情同意的严重精神障碍患者提供持续的随访和康复指导，同时为他们的家人提供相关培训，确保他们能够更好地理解和支持患者。我们将定期进行随访和康复指导服务，每季度至少一次，以确保患者的康复进程得到有效跟进。此外，我们还提供年度健康体检，以确保患者身体健康状况的全面评估。

6、为了关爱社区内的特殊群体，我们致力于提供健康管理服务，覆盖了残疾人、失独家庭以及孤寡老人。我们将定期进行不少于一次的随访和健康教育，以确保他们的身心健康。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、鼓励组织家庭医生团队外出学习，并加强他们的培训。每季度至少举办一次培训活动，由团队领导根据村级签约居民的需求进行培训。培训内容包括服务理念、服务能力、服务技巧和专业操作等方面，旨在不断提升家庭医生签约服务团队的整体能力，提高居民的满意度。

2、团队领导将团队工作提升至新高度的计划内容如下：我们将全面优化团队结构，制定完善的制度和流程，并明确每位成员的岗位职责。团队长将负责制定详细的工作计划，合理分配任务，明确目标。每月我们将召开团队会议，分享工作经验和成果，共同总结经验，并安排下月工作计划。同时，我们将加大考核力度，不断修订考核方案，特别关注满意度和工作真实性，并及时通报考核结果。

3、明确服务对象，优先签约，全心服务。家庭医生签约服务面向本区域的常住居民，签约服务将优先考虑覆盖关注重点群体，并依据实际需求设计有偿服务方案，以激发居民签约的积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、提升宣传效果。透过村级宣传板、社区活动、健康宣传日等渠道，积极与村民互动，深入推广家庭医生签约服务，逐步提高签约率。

7、团队成员需及时进行文件整理工作，确保每次村级活动的资料都能迅速收集、整理和归档。每月末应对当月的工作进行总结，及时发现问题并进行改进，以不断提升我们的服务水平。

六、评价方法

根据文件规定，要定期对家庭医生团队进行评估，主要评估其工作量、真实性和居民满意度，根据评估结果给予绩效奖励。

湖北口回族乡卫生院

2020年5月10日签约医生工作计划2

根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《绵竹市“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体目标

以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。

二、工作原则

（一）坚持“自愿平等、规范服务”的原则；

（二）坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。

（三）坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。

（四）坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、签约模式

（一）签约主体：签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。

（二）签约对象：签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。

（三）签约形式：团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的'书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。

（四）签约服务内容：

1、健康管理服务：

（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。

（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。

（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。

（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。（5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、保健等方面指导。

2、基本医疗服务

为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。

3、便捷就诊服务

加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。

4、出院回访服务

及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。

5、双向转诊服务

对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

6、便民惠民服务

对契约家庭中行动不便的老、弱、病、残人员提供上门医疗、保健服务和确保生命体征平稳状态下的免费接送服务。

（五）签约要求

1、强化能力。签约医生团队要掌握常见病、多发病及慢性病的诊疗技术，具备健康管理的基本知识，具有良好的团队协作精神和沟通能力，充分获得签约对象的信任。

2、规范行为。签约医生团队要做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）。

3、加强联系。制作发放居民服务联系卡，做到“五公开”，即在服务辖区公示医生团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间等内容，并根据签约居民的意见，及时调整服务内容及方式，提高服务质量和满意度。

4、双向互动。签约服务强调医生团队和签约对象互动的双向性，签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作。对尚未签约的城乡居民仍按规定开展基本医疗和基本公共卫生服务。

四、签约流程

（一）卫生院成立工作领导小组（详附后），全面负责工作落实，成立相应的组织机构，组建医生团队，开展签约服务工作。

（二）卫生院制定具体的实施方案，明确工作目标，工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态考核，家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，对辖区内的签约家庭实行分片管理，与签约家庭签订服务协议，充分掌握签约家庭成员的健康情况和医疗保健需求，提供方便、快捷、有效、个性化的医疗保健服务和健康指导。

（三）加强宣传合作。在村委会公布家庭医生相关信息，多种方式宣传“家庭式医生”签约服务内容，与市级医疗机构合作，建立医疗服务绿色通道，确保为签约家庭提供优质的医疗保健服务。

（四）统一印制方便签约家庭联系的“家庭医生联系卡”，明确服务内容、服务方式和联系方式，方便签约家庭宣传服务内容和服务方式。

（五）卫生院派出人员每天抽下班时间与分管辖区内的乡村医生联系，挨家入户与被签约人员进行签约服务。

五、考核管理

（一）家庭医生团队在开展签约服务的工程中，严格规范服务行为，不断改善服务质量。到20__年底，辖区内签约家庭达到80%。

（二）卫生院根据服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队进行绩效考核实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，鼓励多劳多得，有效调动医务人员的积极性。一旦发现违法违规行为，将按有关规定严肃处理。

（三）家庭医生上岗前应接受规范化工作技能培训，定期进行工作考核，对考核不合格的家庭医生，及时推出再培训，保证服务质量不滑坡。六、一、甲方职责义务1．为乙方提供以下免费服务：

（1）提供服务包。甲方为乙方提供所选择服务包类型项目下的服务内容（详见附件1）

（2）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（3）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。

（4）开展健康管理服务。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行。

（5）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（6）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）开放就诊绿色通道。乙方在签约医院住院期间，乙方提供相应凭证后，甲方需协同办理相关手续，并对签约人员开放绿色通道。签约医生工作计划3

20__年5月19日是第7个“世界家庭医生日”，今年宣传主题为“我与家庭医生有个约定”。为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，提高居民签约的积极性，营造家庭医生签约服务良好社会氛围，为做好相关宣传活动，根据国家、省市活动部署，结合我市实际，制定本方案。

一、活动目的

围绕“我与家庭医生有个约定”的宣传主题，旨在通过宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的'理念，引导和带动全社会对家庭医生签约服务工作的认同和支持。

二、活动主体

各镇卫生院、社区卫生服务中心。

三、活动形式

（一）开展集中宣传

时间：20__年5月19日（周五）上午。

活动地点：各镇（街道、管委会）人流量较大的广场或团队活动现场。

活动内容：家庭医生签约服务的意义、政策、内容的宣传与咨询、义诊活动等

横幅内容：“世界家庭医生日”——我与家庭医生有个约定

活动要求：各单位统一于“世界家庭医生日”当天开展集中宣传和义诊、健康教育、健康咨询活动，突出政策宣传和基层医疗卫生机构服务风采展示，利用横幅、展板、宣传手册等多种形式做好宣传工作。

（二）基层医疗卫生机构内部宣传

活动要求：于“世界家庭医生日”前后在卫生院和卫生室机构内营造良好的宣传氛围，张贴宣传海报、播放宣传视频，确保每一名医务工作者、管理人员知晓活动内容，通过走进社区、乡村、居民家中等开展宣传，尤其是做好建档立卡低收入人口、计划生育特殊家庭、重点人群签约服务的宣传。

（三）先进事迹推荐

各单位充分挖掘本单位内1－2名优秀家庭医生，将其先进事迹进行广泛宣传。

四、活动要求

高度重视，明确分工。各单位要充分认识到家庭医生签约服务工作的重要意义，动员单位全员参与“世界家庭医生日”宣传活动，扩大家庭医生签约的影响力；建立健全健康管理服务团队，强化单位内部协调配合，明确职责，为签约服务工作顺利开展奠定组织基础。签约医生工作计划4

为进一步深化我镇医药卫生体制改革，提升基层卫生服务单位的服务能力，强化我_社区卫生服务水平，适应我镇社会经济的发展，满足群众对基本卫生的需求，推行家庭医生签约服务，加快推进我_家庭医生制度的落实，特制定本计划。

一、工作目标

到20__年底，每一个社区都确定有家庭医生提供服务；应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容；家庭医生为社区居民建立家庭健康档案；社区居民对其家庭医生提供服务的满意度有较高。

二、工作原则

坚持“充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目（免费服务），推行个性化的服务项目（有偿服务），履行合同，逐步完善，稳步推进，着力探索具有金堂特色、群众满意的家庭医生服务模式。

三、建立家庭医生队伍

（一）家庭医生的组成及分工。

家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，家庭医生实行全科医生负责制，要求

必须具有执业资格、由我院副院长担任负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。

在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理分配家庭医生的管辖区域，分片负责，覆盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。

（二）家庭医生团队及人员职责。

家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。

1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。

2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。

3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。

4、村医生：在全科医生指导下，给当地村民做好及时工作，并积极促进签约工作。

（三）家庭医生的培训。

我院家庭医生团队，每半年并积极开展关于社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主的培训。

四、明确家庭医生工作任务

家庭医生团队以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为服务重点对象，开展以下工作：

（一）为居民建立以家庭为核心的居民家庭健康档案；

（二）运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗；

（三）提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、家庭康复指导等服务；

（四）开展社区高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的.发现、随访和转诊管理工作。提供卫生院与上级医院或专科医院之间的双向转诊服务；

（五）落实社区免疫规划、妇幼保健、社区康复、精神卫生、传染病控制、卫生监督协管等公共卫生服务工作任务；

（六）协助开展公共卫生突发事件应急处理，综合实施社区居民的健康教育与健康促进工作。结合居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为。

五、家庭医生的工作方法

家庭医生在医院的组织领导下，在社区居委会或村组干部的协调参与下，以主动服务、上门服务、签约服务等服务方式开展社区卫生服务工作。

六、家庭医生服务流程

（一）加大宣传。我院要通过发放健康宣传手册，开展健康讲座等多种渠道的告知宣传，并与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）自愿签约。与愿意接受服务的居民签订《金堂_家庭医生服务协议书》并存放在家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上一年一签。

（三）周到服务。按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

七、实施步骤

20__年5月，大力宣传发动家庭医生制度。

20__年6月，全面试行家庭医生制度。

20__年7月，在全面试行家庭医生制度的基础上，多进行经验交流，全面开展家庭医生服务工作。

20__年12月，对全年开展家庭医生服务工作进行总结，进一步完善家庭医生服务制度，促进20__年家庭医生服务工作。签约医生工作计划5

20__年5月19日是第7个“世界家庭医生日”。为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》部署重点任务要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民的签约积极性，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，按照__省森林工业总局卫生局《关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知》（_卫函[20__]_号）要求及统一部署，卫生局决定，于5月19日—26日在全局范围内开展家庭医生签约服务宣传周活动，现将有关要求通知如下：

一、宣传目的

本次宣传活动按照面向社会、贴近群众、分级负责、突出重点的实施原则，通过积极开展各种形式的宣传工作，提高家庭医生在林区居民中的影响力和认知度，使广大群众充分了解契约式家庭医生制服务的内涵、形式和特点，增强居民参与家庭医生制服务的主动性和积极性，切实提升签约居民对家庭医生服务的获得感，从构建制度和改善服务的角度积极引导辖区居民优先利用基层医疗卫生服务，逐步形成科学有序的分级诊疗就医格局。

二、宣传主题

我与家庭医生有个约定

三、宣传形式

（一）电视台专题宣传

（二）门户网站专栏宣传

（三）服务内涵政策宣传

（四）机构环境氛围宣传

（五）活动座谈互动宣传

（六）微信公众平台宣传

四、活动内容

（一）卫生局

1.开展一系列媒体宣传。“世界家庭医生日”宣传周期间，协调沟通相关部门，将“世界家庭医生日”宣传片在电视台和林业局网站进行播放，并集中进行宣传报道。同时，在卫生局网页、迎春基本公共卫生服务公众平台进行宣传。

2.制作一期签约知识大讲堂。由社区卫生服务中心理念新、业务精、居民信任度高的家庭医生作为主讲人，采取一问一答形式，重点对家庭医生团队、签约服务内容、方式、优惠政策等进行讲解的'知识讲座，宣传周期间在电视台循环播放。

（二）社区卫生服务中心

1.开展一次满意度调查。开展一次不少于50名签约居民的签约服务满意度调查，了解签约居民续约意向和签约服务感受，及时梳理签约服务承诺履行情况，总结完善服务内容。对参与家庭医生制签约服务的所有医务人员进行一次问卷调查，了解医护人员对开展签约工作的意愿和建议，不断调动和提高医务人员开展签约服务的积极性。

2.召开一系列征询会。召开一次居民征询会，通过多种形式听取居民建议意见，了解签约居民对于签约服务的感受。每个家庭医生要选择各种场合，利用多种形式开展与签约对象的谈心和交流。

3.进行一次全方位立体式宣传。

⑴在机构服务大厅、家庭医生工作室、楼道、诊室等宣传家庭医生签约工作，使辖区群众充分了解可以签约的辖区基层医疗机构地址、签约团队或签约医生的联系方式和服务内容。在中心网站、公众平台微信等载体上进行家庭医生相关内容的宣传。

⑵组织医务人员进社区、进山上林场所，在街道、居民小区、机关办公区、林（农）场卫生所集中开展家庭医生签约服务宣传活动，组织人员入户宣传，开展现场签约。优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

⑶开展一次广场义诊活动，与家庭医生宣传活动相结合。

（三）各林（农）场卫生所

“世界家庭医生日”宣传周期间，按照卫生局、社区卫生服务中心要求，积极进行全面宣传和签约活动，优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

五、活动时间

20__年5月19日—5月26日。

六、活动步骤

（一）动员阶段（5月12日一5月18日）

制定宣传活动实施方案，召开宣传活动动员会议。

（二）集中宣传阶段（5月19日一5月26日）

根据实施方案活动内容要求，充分利用各种宣传形式展开声势浩大的宣传活动，掀起宣传家庭医生制服务的新热潮。

（三）总结阶段（5月26日一5月30日）

对全局开展的宣传活动进行总结评估工作，社区卫生服务中心、各林（农）场卫生所要注意收集宣传活动资料，做好宣传活动总结工作。20__年5月30日前，将宣传活动的有关视频、照片、先进事例、以及工作总结以电子版形式报卫生局。

七、活动要求

（一）卫生局统一部署，负责制定全局“世界家庭医生日”宣传活动方案，制作宣传单、宣传折页、宣传条幅，印刷宣传海报。各社区卫生服务机构共同配合做好宣传活动的实施工作，确保“世界家庭医生日”宣传活动能够及时有效和高质量完成。

（二）各社区卫生服务机构要根据家庭医生宣传活动方案要求，将开展家庭医生服务宣传工作与日常签约服务工作有机结合起来，积极营造签约服务氛围、充分挖掘签约服务特色和亮点、丰富契约服务内涵、不断改善群众对签约服务的就医体验，逐步建立签约服务工作的长效机制，扎实推进契约式家庭医生制服务的扩面增量提质工作。签约医生工作计划6

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(20__版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的'健康教育计划和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

四、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

五、评价方法

按照文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。签约医生工作计划7

一、实施原则

政府主导、因地制宜。全科医生签约服务充分体现社区卫生服务的公益性质，要坚持政府主导，强化政府责任，各社区卫生服务中心要结合本单位实际情况，有效落实全科医生签约服务工作，求同存异，突出特色和亮点。重点突破、全面覆盖。进一步完善社区责任医生网格化管理和组团式服务，以点破面，以慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等人群为工作重点和突破口，优先覆盖、优先签约、优先服务。自愿签约、重在落实。通过广泛宣传动员，提高居民对全科医生签约服务的认知度。通过充分告知，让广大居民我解全科医生签约服务，由居民自愿选择全科医生，签订相关服务协议，享受签约服务。规范服务、强化考核。全科医生要按照协议保质保量提供服务，并通过完善社区责任医生团队服务模式，拓展服务内涵，强化绩效考核手段，进一步规范全科医生签约服务工作，提高服务质量和满意度。

二、工作目标

20__年开始，以镇（街）为单位，结合辖区社区卫生服务工作实际，选择工作试点探索和推行全科医生签约服务模式。根据实际服务能力和试点工作经验分阶段实施并逐步推广。到20__年，实现城乡居民全科医生签约服务的全覆盖。通过开展全科医生签约服务，进一步转变服务观念，转变社区卫生服务模式，提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，促进分级诊疗、社区首诊、双向转诊等工作机制的建立，引导家庭建立自我管理健康模式，推动社区卫生服务方式的进一步深化和创新。

三、工作内容

（一）基本概念

全科医生签约服务是指全科医生在社区责任医生团队服务的工作平台上，以基层医疗机构为主体、社区责任医生团队为依托、各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑、镇（街区）和村（社区）等各方力量协同为保障，以居住地实施健康管理和促进人群自我管理为目标，与服务对象签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，多种服务形式和内容相结合，因地制宜地为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的全面健康管理服务。

（二）签约主体

各镇（街道、区）社区卫生服务中心（卫生院）为签约主体单位，以社区责任医生团队的责任区为服务范围，每个责任区配备若干名全科医生，每名全科医生的签约服务人数控制在20__人左右。原则上由具有合格的全科医生资质人员担任，同时需具备一定年限的临床诊疗经验和开展公共卫生服务工作经历。现阶段，可由已通过全科岗位培训的临床医师或中医师等业务骨干承担全科医生签约服务工作。

（三）服务方式

在“网格化管理、组团式服务”基础上，根据“按家庭签约、分人群服务”的原则，居民家庭与全科医生自愿签订一定期限的服务协议，约定服务内容、方式、期限和双方权利义务等款项，建立相对稳定的契约服务关系。每户家庭同期只能选择1名全科医生，全科医生以团队形式向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。如因特殊情况变更全科医生应重新签约。全科医生签约服务采取社区卫生服务中心（卫生院）主任（院长）负责制。社区卫生服务中心（卫生院）要建立以全科医生为核心的团队协作机制，为全科医生签约服务提供有关技术支持和后勤保障。

（四）服务内容

1、按照《基本公共卫生服务规范》要求，全科医生及其社区责任团队要免费为签约对象提供相关基本公共卫生服务项目。

2、采用适宜技术、适宜设备和基本药物，为签约对象提供一般常见病、多发病的诊疗服务，帮助解决签约对象的常见健康问题。引导签约对象到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。通过预约诊疗服务平台等方式，为其提供向上级医疗机构的快速转诊和预约诊疗服务，并及时对接和提供上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

3、全面掌握和建立签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。

4、根据签约对象的健康需求，为其制订个性化的.健康体检套餐，优先为其提供健康体检服务，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。根据签约对象的年度健康管理情况开展健康分析，为续约对象提供下一年度的健康保健计划，提供连续性的健康管理服务。

各单位可结合实际，创新全科医生签约服务模式。运用多种载体推出个性化健康管理服务和优惠便民措施，吸引辖区内居民主动签约。在服务过程中产生的收费项目根据省医疗服务价格标准执行。参保居民政策范围内的医疗费用可按医保规定支付。

四、实施步骤

（一）试点阶段（20__年10月—20__年12月）

各单位根据本方案制定辖区内的工作实施计划，组织做好全科医生签约服务工作的宣传和培训工作。每个镇（街道、区）选择一个社区责任医生团队的责任区开展推行全科医生签约服务工作的试点，及时掌握了解工作落实情况，及时研究解决工作中存在的困难和问题，确保试点工作顺利推进。

（二）推广阶段（20__年—20__年）

各单位在试点工作的基础上，有计划有步骤地向其他责任区推广。20__年6月底前要求辖区内30%的居民实施签约服务；20__年底前要求辖区内60%的居民实施签约服务。

（三）总结阶段（20__年）

20__年底前要求辖区所有居民均实施签约服务；市卫生局将组织开展工作总结评估，召开工作经验交流会，宣传推广好的做法和经验，进一步推进我市全科医生签约服务工作。

五、工作要求

（一）统一思想认识，加强组织领导。各单位要将推行全科医生签约服务作为一项重要工作来抓，采取社一把手负责制，建立以全科医生为核心的团队协作机制，为签约服务提供有关服务技术支持和后勤保障。

（二）深入宣传发动，营造良好氛围。各单位要结合实际，开展多种形式的宣传活动，使城乡居民充分了解签约服务的有关信息，提高社会对于社区健康管理制服务的认知度和接受度。签约医生工作计划8

根据《关于做实做好20__年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【20__】209号）要求，（琼卫办基层发【20__】2号）文件要求和临卫计（【20__】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。

一、目标人群

我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。

二、目标任务

20__年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。

三、服务内容

签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。

（一）基本公共卫生服务

按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。

（二）基本医疗服务

乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。

（三）健康评估

以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。

（四）转诊服务

如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转