医院病历归档与管理制度

医院病历归档与管理制度第一章总则为规范医院病历的归档与管理，确保病历资料的完整性、有效性和安全性，根据《中华人民共和国医疗卫生法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。病历作为患者诊疗的重要记录，不仅是医疗服务质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和科研教学的重要依据。第二章适用范围本制度适用于医院内所有科室的病历归档与管理工作，包括住院病历、门诊病历、急诊病历及其他相关医疗记录。所有医务人员、护士及相关管理人员均需遵守本制度。第三章病历归档的原则病历归档遵循以下原则：1.完整性：病历内容必须完整，所有医疗活动、诊疗方案、治疗记录及患者反应等均需详细记录。2.及时性：病历应在患者出院后或门诊就诊后及时归档，确保信息的及时更新。3.安全性：病历资料必须妥善保管，避免丢失、损坏和泄露。4.可追溯性：病历记录需具备可追溯性，以便后续查阅和分析。第四章病历的收集与整理病历的收集与整理由各科室负责，具体流程如下：1.医生在患者就诊或住院期间，需及时、准确地记录病历，包括病史、查体、检验结果、诊断、治疗计划及出院小结等。2.护士负责记录护理记录，包括护理措施、患者反应、用药记录等内容。3.所有病历记录应使用统一的病历书写规范，字迹清晰，内容真实。4.病历资料整理完毕后，科室应定期将病历提交至病历管理部门进行归档。第五章病历的归档与保管病历归档后应按照以下规定进行保管：1.病历应按照患者就诊时间及科室进行分类归档，确保检索的便利性。2.归档的病历应存放在专用档案室，保证档案室的安全、干燥、通风，防止虫蛀和霉变。3.病历档案室应设专人负责管理，定期检查病历的完整性与安全性。4.病历档案应逐一编号，并建立病历档案管理台账，详细记录病历的归档时间、归档人、存放位置等信息。第六章病历的查阅与借用病历查阅与借用需遵循以下规定：1.任何人员若需查阅病历，须填写查阅申请表，并经病历管理部门审核批准。2.对于医疗纠纷、科研及教学等必要情况，借用病历需由科主任或相关负责人签字同意。3.查阅病历时，严禁对病历进行涂改或撕毁，查阅后应及时归还。4.医务人员因工作需要借用病历，需在归还时进行登记，确保借用记录的准确性。第七章病历的转递与销毁病历转递与销毁应遵循以下流程：1.病历转递需由病历管理部门负责，确保转递的安全性和保密性。2.转递的病历应填写转递记录单，并由接收人签字确认。3.超过保存期限的病历应按规定进行销毁，销毁前需进行登记和审核，确保销毁的合法性。4.销毁病历时，需采用专业的销毁方式，确保信息无法恢复，以维护患者隐私。第八章监督与评估机制为确保本制度的有效实施，建立以下监督与评估机制：1.定期对病历归档与管理工作的执行情况进行检查，发现问题及时整改。2.鼓励医务人员对病历管理提出意见与建议，定期召开工作会议进行交流。3.建立病历管理的绩效考核制度，将病历归档与管理纳入各科室的考核指标。4.对于未按照制度要求执行病历管理的行为，视情节轻重给予相应的处罚。附则本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。各科室应积极配合，确保病历归档与管理工作的顺利进行。制度如需修订，应在实施中总结经验，充分听取意见后进行修