常见医院感染的诊断课件

我国已颁发的医院感染诊断标准1997年9月由中华医院感染管理学会审定的《医院感染诊断标准(试行)》。2001年1月2日卫生部颁发的（卫医发［2001]2号）文件：《医院感染诊断标准(试行)》，是我国目前正在执行中的文件。

11/17/20241桂林医学院蒋述科医院感染的定义医院感染(HospitalacquiredInfection)：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括人院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。11/17/20242桂林医学院蒋述科医院住院病人ABC潜伏期潜伏期陪护、探视、医务人员D11/17/20243桂林医学院蒋述科一、下列情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自人院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2．本次感染直接与上次住院有关。11/17/20244桂林医学院蒋述科3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。11/17/20245桂林医学院蒋述科5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。11/17/20246桂林医学院蒋述科二、下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。11/17/20247桂林医学院蒋述科4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。11/17/20248桂林医学院蒋述科高度危险性物品：指接触破损的皮肤或粘膜及进入体内无菌部位的物品，包括所有的外科手术器械、针头、注射器、静脉和尿道插管、注射液体及器官移植物等。保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。医院感染的几个名词解释11/17/20249桂林医学院蒋述科外源性医院感染：又称医院交叉感染，指病原体来自病人以外的环境和人员，如由其他病人、工作人员、物品以及医院环境引起或间接感染。内源性医院感染：又称自身医院感染，是指病原体来自病人自身体内和体表，多数为在人体定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力，当它们与人体之间的平衡被打破时就成为条件致病菌，造成各种内源性感染。11/17/202410桂林医学院蒋述科呼吸系统感染一、下呼吸道感染在我国约占医院感染的23.4--42%，居第一位，在美国居第二位，死亡率均居首位。机械通气患者中医院内肺炎发病率最高。（一）病原微生物：常以细菌、真菌、病毒为主，70%为Ｇ－杆菌，绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌常见。11/17/202411桂林医学院蒋述科（二）危险因素：内源性危险因素：高龄、慢性消耗性疾病、免疫功能受损、意识障碍、不合理应用抗菌药物等。外源性危险因素：手术、气管插管、使用呼吸机、使用治疗性仪器、长时间住院、住ICU病房、医源性交叉感染等。11/17/202412桂林医学院蒋述科（三）临床诊断：符合下述两条之一即可诊断下呼吸道感染。1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。

(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。11/17/202413桂林医学院蒋述科2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。11/17/202414桂林医学院蒋述科（四）病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu／ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

11/17/202415桂林医学院蒋述科4.经纤支镜或人工气道采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu／m1；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／m1；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／m1。11/17/202416桂林医学院蒋述科5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。11/17/202417桂林医学院蒋述科血液系统感染一、血管相关性感染血管相关感染是指由于血管内留置导管而引起的局部或全身急性感染。（一）病原微生物表皮葡萄球菌、金葡菌、大肠杆菌等多见，静脉高营养时，真菌感染也常见。11/17/202418桂林医学院蒋述科（二）危险因素１、导管－皮肤入口、接头污染、血源感染和输液污染。２、输入刺激性的药物。３、使用组织相溶性差或制作粗糙的导管。４、免疫力下降或全身抵抗力下降者。11/17/202419桂林医学院蒋述科（三）临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。11/17/202420桂林医学院蒋述科（四）病原学诊断导管尖端培养和域血液培养分离出有意义的病原微生物。11/17/202421桂林医学院蒋述科二、败血症细菌进入血液并生长繁殖产生内（外）毒素所引起的全身感染称败血症。医院败血症分原发性和继发性两种原发性败血症是指发生在入院后其原发病灶不明显而仅血中培养出阳性菌株。继发性败血症是指有原发感染灶者。11/17/202422桂林医学院蒋述科（一）流行病学１、原发性败血症90%由克雷伯杆菌引起，其次为肠杆菌、沙雷氏菌和假单胞菌等。２、继发性败血症大多数是由术后伤口、腹腔、尿路及肺部感染引起。一般病死率明显高于原发性。11/17/202423桂林医学院蒋述科（二）危险因素１、接受侵入性操作，如输血输液、动脉导管、血透等。２、老年病人、婴儿：有研究显示，１月龄－１周岁患儿院内菌血症发生率最高。３、医疗仪器、设备、血压监测器的污染。11/17/202424桂林医学院蒋述科（三）临床诊断发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1、有人侵门户或迁徙病灶。2、有全身中毒症状而无明显感染灶。3、有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。11/17/202425桂林医学院蒋述科4、收缩压低于12kpa（90mmＨg）或较原收缩压下降超5.3kPa（40mmＨg）。（四）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断：1、血液培养分离出病原微生物。2、血液中检测到病原体的抗原物质。11/17/202426桂林医学院蒋述科三、输血相关性感染（一）流行病学特点可通过输血传播感染：病毒性肝炎（乙型、丙型、丁型、庚型）、爱滋病、巨细胞病毒感染、ＥＢ病毒感染、登革热、成人Ｔ细胞白血病、疟疾、梅毒、鼠咬热、弓形体病、巴贝虫病和菌血症等。11/17/202427桂林医学院蒋述科（二）临床诊断必须同时符合下述三种情况才可诊断。１、从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。２、受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。11/17/202428桂林医学院蒋述科３、证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。（三）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断：１、血液中找到病原体。11/17/202429桂林医学院蒋述科２、血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。３、组织或体液涂片找到包涵体。４、病理活检证实。11/17/202430桂林医学院蒋述科消化系统感染一、感染性腹泻医院获得性感染性腹泻是指住院病人在医院发生的急性感染性胃肠炎。感染性腹泻属散发性发病。细菌性食物中毒发病集中，常以暴发和集体发作形式出现，但其临床表现与感染性腹泻相同，可视它属感染性腹泻的一种类型。11/17/202431桂林医学院蒋述科（一）病原微生物细菌沙门菌、志贺菌、致病性产肠毒素性大肠杆菌、耶尔森菌、金葡菌等。病毒轮状病毒、柯萨奇病毒等。真菌白色念珠菌等。原虫隐孢子虫等。感染源：病人、陪住者、医护人员不严格洗手、医疗器械消毒不严、食物污染等。11/17/202432桂林医学院蒋述科我的手清洁吗？11/17/202433桂林医学院蒋述科（二）危险因素１、内在性免疫机制损伤：骨髓移植者发生率40%.胃酸浓度降低或缺乏：抗酸药、胃切者。胃肠动力降低和肠道菌群改变。２、外在性住ICU病房、接受插管、抗菌药物应用等。11/17/202434桂林医学院蒋述科（三）临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个高倍视野。2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。11/17/202435桂林医学院蒋述科（四）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4.从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所致。11/17/202436桂林医学院蒋述科二、抗菌药物相关性腹泻是由于艰难梭菌引起的一种肠炎，表现为假膜性肠炎和腹泻。（一）流行病学特点１、患者中艰难梭菌检出率29—56%。２、艰难梭菌是产芽胞Ｇ＋厌氧菌，是肠道正常菌群。３、病人及无症状带菌者是传染原。11/17/202437桂林医学院蒋述科（二）危险因素１、长期应用抗菌药物是主要危险因素。２、胃肠道操作、应用肠蠕动抑制药、老年人、严重基础疾病。（三）临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：①发热≥38℃。②腹痛或腹部压痛、反跳痛。③周围血白细胞升高。11/17/202438桂林医学院蒋述科（四）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm--20mm灰黄（白）色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。11/17/202439桂林医学院蒋述科三、急性病毒性肝炎医院内急性病毒性肝炎主要源于亚临床感染及病毒携带者（病人和医务人员）造成的污染和传播。已发现的病毒性肝炎有７种，1994年发现的己型和1995年发现的庚型了解尚少。乙、丙、丁、庚型主要通过血液和体液传播，甲、戊型主要通过消化道传播。11/17/202440桂林医学院蒋述科（一）流行病学１、传染源：甲、戊型为急性及亚急性临床感染者，一般在潜伏期和发病初期传染性最强，粪便传染性最大。２、传播途径：粪-口传播。11/17/202441桂林医学院蒋述科（二）危险因素１、易感者：幼儿、非流行区病人普遍对甲肝病毒易感。感染甲肝病毒一般可获终生免疫，感染戊肝病毒后免疫仅１年左右。２、食用或接触被肝炎病毒污染的食品或用品。３、接受内窥镜检查。11/17/202442桂林医学院蒋述科（三）临床诊断有不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中任何两项并有肝功能异常，而无其它原因解释。发热、厌食、恶心呕吐、肝区疼痛、黄疸（四）病原学诊断在临床诊断基础上，血清甲、戊等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。11/17/202443桂林医学院蒋述科中枢神经系统感染中枢神经系统(CNS)感染，包括各种病原体所至的脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜下积液、脑室分流术后感染等。医院内发生的CNS感染以细菌性脑膜炎多见，病死率高，且存活者中约35—50%有不同程度后遗症。11/17/202444桂林医学院蒋述科一、病原微生物多来自自身正常寄生菌的移位、病灶扩散、潜在感染活化，也可来自于外环境。¾以上为Ｇ－杆菌，婴幼儿在肺炎基础上发生者多为肺炎球菌。介入操作所至者半数以上为Ｇ－杆菌。长期应用广谱抗菌药物、营养状况差、糖尿病及输注性感染者可发生真菌感染。11/17/202445桂林医学院蒋述科二、危险因素１、神经外科病人：意识障碍、多次手术、术前有感染、急诊手术、手术时间＞２h、留置导管、脑脊液漏等。２、接受神经系统侵入性诊疗操作。３、新生儿及老年人免疫机能受损，慢性病等。11/17/202446桂林医学院蒋述科三、感染途径１、血行扩散：新生儿、婴幼儿、老年人、糖尿病人、心内膜炎者常见。２、临近感染灶迁延：常为耳源性感染后侵入。３、直接感染：开放性颅脑外伤或手术、穿刺、引流等器械直接感染。４、潜在性感染的病原体被激活：当免疫力低下时，某些感染后被抑制的病原体（如病毒）可能重新活化。11/17/202447桂林医学院蒋述科四、临床诊断符合下述三条之一可诊断细菌性脑膜炎、脑室炎。1.发热、颅高压症状（头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍）之一、脑膜刺激征（颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张）之一、脑脊液（CSF）炎性改变。11/17/202448桂林医学院蒋述科2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一：11/17/202449桂林医学院蒋述科(1)脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准,或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。(2)有颅脑侵袭性操作（如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植人物）史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。(3)脑膜附近有感染灶（如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等）或有脑脊液漏者。(4)新生儿血培养阳性。11/17/202450桂林医学院蒋述科病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.脑脊液中培养出病原菌。2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。3.脑脊液涂片找到病原菌。11/17/202451桂林医学院蒋述科符合下述两条之一可诊断颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）1.发热、颅高压症状之一、颅内占位体征（功能区定位征），并具有以下影像学检查证据之一：

(1)CT扫描。

(2)脑血管造影。

(3)核磁共振扫描。

(4)核素扫描。2.外科手术证实。11/17/202452桂林医学院蒋述科病原学诊断

临床诊断基础上,穿刺脓液或组织活检找到病原体,或细菌培养阳性。11/17/202453桂林医学院蒋述科泌尿系统感染一、流行病学特点美国35.0%--45.0%，居该国第一位。中国20.8%--31.7%，居本国第二位。70-80%为Ｇ－杆菌，以肠杆菌科和假单胞菌属为主。无症状菌尿症的存在，实际感染率更高。11/17/202454桂林医学院蒋述科二、危险因素：１、尿路器械检查与感染发生导尿或使用尿路器械史20%--60%无尿道插管史1.4%--2.9%暂时性一次性导尿1%—5%开放性留置导尿＞4天100%２、泌尿系统疾病泌尿系畸形、尿路梗阻、输尿管逆流、结石。３、其它生殖道手术或其它外科手术的感染。11/17/202455桂林医学院蒋述科三、临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。11/17/202456桂林医学院蒋述科四、病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养Ｇ＋球菌数≥104cfu／ml、Ｇ－杆菌数≥105cfu／m1。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌数≥103cfu／ml。11/17/202457桂林医学院蒋述科3.新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查（1×400），在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养Ｇ＋球菌数≥104cfu／ml、Ｇ－杆菌数≥105cfu／m1，应视为泌尿系统感染。11/17/202458桂林医学院蒋述科五、预防措施１、严格掌握尿路检查及插管适应症。２、应用阴茎套导尿、间歇性导尿。３、尽量减少导尿管留置时间。４、严格导尿管插入和护理的无菌技术。５、尽量使用一次性导尿管和集尿系统。６、不提倡预防使用抗菌药物或在尿道口使用抗菌软膏。７、不提倡冲洗导尿管和更换导尿管，也不宜频繁进行尿细菌检测。11/17/202459桂林医学院蒋述科手术部位感染一、概念指切口皮肤、皮下组织及手术所打开或操作的器官或腔隙的感染。是外科手术后最常见的感染。国外：5.1—21.9%国内：13—18%其中60—80%为切口局部感染。11/17/202460桂林医学院蒋述科二、病原微生物多为细菌，常为医院感染的流行菌株。铜绿假单胞菌、沙雷菌和某些噬菌体型的葡萄球菌等常见。抗菌药物的广泛使用，致病菌也在发生变迁。多数细菌具有耐药性，且对消毒剂和灭菌措施抵抗力较强。11/17/202461桂林医学院蒋述科三、危险因素术前危险因素１、患者因素：肥胖、营养不良、慢性疾病、粒细胞减少、严重嗜烟、酗酒、术前住院时间长等。２、病种和部位：不同的病种和不同部位的皮肤切口感染发生率不同；涉及或切除有腔器官时，感染发生率增加3—5倍。３、医疗因素：术前应用激素或放疗、咽喉手术前气管切开、抗生素预防应用不当等。11/17/202462桂林医学院蒋述科术中危险因素１、手术类型：如肠道手术、创伤大的手术、时间长的手术感染发生率高；手术时间延长1h感染率可增加1倍。２、外科技术：忽视无菌操作、组织处理不当、止血不彻底、切口冲洗不够、缝合部位缺血、引流管放置不当等。术后危险因素营养不良、代谢紊乱、引流不畅、病室处理不善等11/17/202463桂林医学院蒋述科四、临床诊断（一）表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。具有下述两条之一即可诊断：1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2.临床医师诊断的表浅切口感染。11/17/202464桂林医学院蒋述科（二）深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。11/17/202465桂林医学院蒋述科2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4.临床医师诊断的深部切口感染11/17/202466桂林医学院蒋述科（三）器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天内、有植人物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。1.引流或穿刺有脓液。11/17/202467桂林医学院蒋述科2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。3.由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。五、病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。11/17/202468桂林医学院蒋述科六、预防措施术前１、认真做好术前清洁和术野皮肤准备２、对污染手术、结肠手术、全身情况较差者、人造物留置手术等可于围术期预防用抗菌药物。３、肠道准备：术前口服抗菌药物可使结肠中病原菌显著减少，并予无渣饮食和肠道灌洗。11/17/202469桂林医学院蒋述科术中１、手术人员：进入手术室严格按规定更换鞋、帽等服装，患感染性疾病严禁进入手术室。２、手术技巧：熟练的手术操作、正确放置引流管等可明显减少手术部位感染。３、手术室管理：严格控制室内人员，做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌管理，执行严格的监控措施。11/17/202470桂林医学院蒋述科术后１、切口缝合后应敷盖吸附能力较好的敷料，渗湿后应立即更换。２、换药时严格