小儿心脏术后的监测和处理课件

小儿心脏术后的

监测和处理心脏中心ICU杨小慧小儿心脏术后的监测和处理目录一、循环系统

⒈主要监测项目⒉主要并发症及处理⑴低心排综合征⑵心律失常二、肺动脉高压⒈诊断⒊术后肺高压的表现和监测⒉产生机制⒋术后肺高压的防治三、呼吸系统的监护和管理

⒈婴幼儿呼吸生理及机械通气对气管功能的影响⒉呼吸系统的监测⒌机械通气撤离的指征⒊术后机械通气的应用⒍机械通气患儿的镇静⒋机械通气的参数调整⒎机械通气并发症及防治四、术后液体、营养与电解质平衡⒈术后容量补充⒊电解质的平衡⒉术后营养调整五、术后其他主要并发症的防治⒈急性肾功能衰竭⒊术后感染⒉神经系统并发症小儿心脏术后的监测和处理一、循环系统⒈主要监测项目

⑴无创手段床边多极心电监测通过体表电极记录心电活动（心律、心率和S-T段状态），可同时测量脉搏、血压、持续脉冲氧饱和度、呼气末CO2。

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表1各年龄段儿童正常心率年龄清醒时心率安睡时心率（次/分）（次/分）新生儿100－18080－160婴儿100－16075－160幼儿80－11060－90学龄前儿童70－11060－90学龄期儿童65－11060－90青少年60－9050－90

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表2各年龄段儿童正常血压

年龄收缩压舒张压（mmhg）（mmhg）新生儿60－9020－60婴儿87－10553－66幼儿95－10553－66学龄期儿童97－11257－71青少年112－12866－80

（以上两表引自BackerCL,BadenHP,CostelloJM,etal，Perioperativecare.In：MavroudisC，BackerCL，PediatricCardiacSurgery，2003：111－131）

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⑵有创监测

LAP、RAP、CVP、AP，以及PAP、PCWP，从而计算CO、CI和一些体、肺的阻力参数。有创压力的监测需留置各种测压管，其主要的并发症一是出血，以左房管多见，严重者可致心包压塞；二是心内测压管移位到心包腔引起药物、液体输入心包的并发症，注意护理！⑶其他监测项目①末梢灌注、尿量、血酸碱度及正性肌力药物剂量等均可间接反映心肌功能和心排状态；小儿心脏术后的监测和处理

②术后早期血清乳酸水平持续升高＞0.75mml/L·h示预後差③混合静脉氧饱和度SvO2和动静脉氧饱和度差SaO2－S-O2（上腔静脉氧饱和度可估测S-O2），可评估心排和氧输送量（S-O2小于30％或SaO2－S-O2大于40％，提示心排降低，体循环血流减少和组织氧输送不足，氧摄取率OER＝（SaO2－S-O2）/SaO2反映氧输送和氧需求的关系，大于0.5与氧输送不足和死亡率增高相关。④近远红外光谱仪（NIRS)持续测定混合脑氧饱和度ScO2可用于评估脑氧输送和消耗之间的平衡以助于评估心排，尤适用于深低温停循环手术监测。

小儿心脏术后的监测和处理⒉主要并发症及处理⑴低心排综合征LCOS

定义：术后早期心排血量暂时性下降（CI﹤2.0L/min.㎡

）+周围血管收缩反应和

组织灌注不良

病因：心肌收缩和舒张功能受损，心律失常，心室负荷改变，手术致体、肺血管阻力增高，崎型纠正不彻底，心脏压塞，气、血胸，CPB介导的炎症反应和组织损伤、酸碱平衡失调、电解质紊乱，容量严重不足等

㎡小儿心脏术后的监测和处理

治疗策略：①优化前、后负荷（提高左室充盈压－前负荷，降低阻力－降低后负荷）②应用改善心肌收缩功能的药物③尽快诊断和纠正残余缺损④预防低氧血症、贫血、容量不足、酸中毒、电解质失衡小儿心脏术后的监测和处理

治疗措施：

①

调整前负荷，先心术后患儿常存在前负荷不足，原因：出血，超滤过度，复温后血管扩张，CPB后心肌水肿或心脏压塞影响了搏出量等一般要求LAP12mmHg±，CVP10mmHg±,

HCT0.35或以上（视病种定）

降低后负荷，术后需用较大量儿茶酚胺药物者可同时使用血管扩张药，可选SNP0.5-5ug/kg/min低排高阻者首选，或PDE抑制药如米力农0.25-1

ug/kg/min小儿心脏术后的监测和处理

②应用改善心肌收缩功能的药物:常用药物有Dopamin2-10ug/kg/min用量大时血管收缩，心率上升Dobutamin.2-20ug/kg/min致心动过速小于Dopamin，用于心肌病尤扩心，肺血流过多容量超负荷患儿Adrenaline0.02-0.2ug/kg/min兴奋心肌ａ1和B1

受体，血压↑，常与扩张药合用减弱其ａ1肾上腺素能作用Isoprenaline0.02-0.2ug/kg/min降肺及外周阻力，增加心率，增加心肌耗氧，提高应激性，诱发室性心律失常

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米力农－磷酸二酯酶（PED）抑制药负荷量50ug/kg，维持量0.25-1ug/kg/min阻断细胞内环腺苷酸cAMP的下调，增加钙离子内流，提高心肌收缩力，同时提高舒张功能，降低体肺血管阻力补充钙CaCL25-20mg/kg/hCPB后常有缺钙，维持细胞外钙水平对患儿心肌收缩功能极为重要Aramine1-10ug/kg/min对肾血管影响较小洋地黄按需给量，注意：低K+、低O2时易中毒激素低剂量糖皮质激素可助改善低排，氢化可的松50mg/㎡/d地塞米松0.2-0.5mg/kg/d小儿心脏术后的监测和处理③尽快诊断和纠正残余缺损

低排患儿要根据术前诊断和术后血流动力学尽快诊断是否有残余缺损，以决定保守或外科治疗，可采取心导管或心脏彩超检查

④其他治疗措施

包括减低氧耗－降温，治疗LCOS时的中枢高热，或末梢保温，治疗右心衰、心律失常、肺高压（见后）维持水电解质平衡和营养，机械支持呼吸和循环，必要时予体外膜式氧合（ECMO）或心室辅助循环（VADS）

小儿心脏术后的监测和处理⑵心律失常

cardiacarrhythmia

小儿心脏神经调节特点：新生儿心脏神经保持胎儿特点，交感神经占优势，迷走神经发育未完善，兴奋性低幼儿延髓迷走神经中枢紧张度低，对心脏频率及强度抑制弱，故心率快

5岁以上心脏神经结构渐具特征10岁以后心脏神经发育基本成熟小儿心脏术后的监测和处理

心律失常原因：术前压力或容量超负荷造成心肌受损是术后心律失常的主因，术中CPB致代谢紊乱、电解质失衡以及药物因素、损伤传导系统、心肌损伤，术后血流动力学的改变均可诱发术后早期心律失常。其发生率可达48％，以心房和房间隔的手术为高发

高危因素：低体重、年龄小、复杂手术、CPB时间长、残余解剖问题临床分类：心动过缓心动过速室上性心动过速

房性心动过速交界性异位心动过速室性心动过速

小儿心脏术后的监测和处理儿科心脏重症监护室中常见的心律失常⒈心动过速自律性

⑴高发病率多源性房性心动过速室上性心动过速R-R间期规则R-R间期规则折返性自律性房室折返性心动过速交界性异位心动过速房室结折返性心动过速心房异位心动过速②室性心动过速R-R间期不规则③心室颤动折返性⒉心动过缓

心房内折返性心动过速结性心律心房扑动手术造成的完全性Ａ-ＶＢ

⑵低发生率手术造成的Ⅱ°Ａ-ＶＢ①室上性心动过速房室结功能障碍伴房室R-R间期不规则传导差异折返性（引自；徐志伟：小儿心脏手术心房颤动学，2005：143）

小儿心脏术后的监测和处理①心动过缓

窦房结功能障碍：包括窦缓、窦停、窦房阻滞、快慢综合征，多发生于心房和在窦房结周围操作的手术完全性Ａ-ＶＢ：多发生于在房室结周围的手术，以解除左室流出道梗阻手术多见，次为VSD、TOF、L-TGA。据上海统计97％在术后9天恢复窦律

②心动过速

房性心动过速：常见房扑AF、房内折返性心动过速IART（心电监护示心动过速突然发作）、心房异位心动过速AET（表现为心率逐步上升和下降，无折返，超速抑制无效）。据上海统计，Senning和Mustard术后74％为AF/IART，Fontan术后亦常见，为17-50％，与窦房结功能障碍有关，不同方式Fontan术发病率有异

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高危因素：早期为肺高压，体循环心室功能障碍，术前结性心律；远期为术后早期房速，4岁后的Fontan手术以及Fontan术类型

治疗：

AET/IART对直流电复律有反应，少数对腺苷有效。AF/IART治疗较棘手，可用胺碘酮或索他洛尔，胺碘酮负荷量3-5mg/ｋg60min，维持量5-25ug/kg.min注意心动过缓！需置临时起搏和补钙。消融治疗效好，必要时手术改道小儿心脏术后的监测和处理

交界性异位心动过速JET：在房室结和希氏束周围的手术多发，术后2-8小时出现为多，危及生命，易发于RVOT梗阻松解术。高危因素：术后镁离子不足，CPB时温度高

治疗：胺碘酮为一线药物，用法用量见上普鲁卡因胺5-15mg／kgiv15-30min，维持用20-60mg/kg.min，达到血清浓度4-10mg/ml艾司洛尔负荷量0.5-2mg／kg，可重复，可用静脉维持，注意心肌抑制！腺苷0.1-0.3mg／kg10min后可重复一次用于房室或房室结折返性心动过速高于JET的房室顺序起搏中心降温控制体温在33-35℃去除恶化因素如B-肾上腺素能兴奋剂等

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室性心动过速VT：术后早期良性的单个室早不须急于处理，注意血钾；持续VT则要警惕心肌缺血和梗死，须急处理；远期的VT多为心肌瘢痕所致，对症治疗要鉴别SVT＋RBBB与VTTOF术后多发室性心律失常，上海报道纠正或改善PI可减少室性心律失常及继发于此的猝死治疗：胺碘酮对难治性和无脉性VT有效，为VT併心室功能降低的首选药物，用法见上普鲁卡因胺和利多卡因对折返性VT有效利多卡因负荷量1mg／kg10min后可重复维持量20-40mg／kg.min同步电复律1-2J/KG

小儿心脏术后的监测和处理二、肺动脉高压PH

pulmonaryhypertension肺高压是先心病患儿常见的并发症，可导致右心功能和呼吸功能不同程度的损害，Ｌ-Ｒ分流和瓣膜病儿约69％和74％合并肺高压，术后肺高压直接影响手术转归，重度肺高压治疗困难，死亡率高⒈诊断诊断标准肺动脉收缩压SPA平均压MPA静息状态﹥30mmhg﹥20-25mmhg运动状态﹥25-30mmhg小儿心脏术后的监测和处理⒉产生机制

⑴肺血管阻力增高婴儿出生后肺动脉壁渐扩张向成人型转变，肺动脉压在24小时即降至主动脉压的一半，3-4周肺血管阻力降至体血管阻力的20％，出生后6周形成低压低阻、高血流量的肺血管床，肺血管的正常变化受阻碍就形成肺高压。主要因素：①缺氧肺泡低氧－肺血管平滑肌收缩，PVR升高②血PH值酸中毒时PH低，肺血管收缩，PVR↑

③CPB的影响CPB产生的炎症反应、肺血管内皮损伤、微血栓、白细胞聚集、血栓环素生成过多均导致PVR升高。继发于肺血管内皮功能障碍的内源性NO合成下降是婴儿转流后即刻并发PH的主因。

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内皮功能对肺内生成或术后使用的血管活性物质对血管平滑肌的张力影响有重要意义，从而影响肺动脉压力和阻力④神经调控肺血管平滑肌同时受交感和副交感神经支配，静息时自主神经对PVR几无影响，受刺激时因交感神经的介导引起肺血管收缩，术后最常见的刺激是吸痰⑤肺和胸腔疾病肺炎、ARDS、限制性气道疾病，气胸、胸积液、胸壁疾病等均可致PVR升高⑥辅助呼吸术后机械通气时肺膨胀不足或过度膨胀、PEEP过高可致PVR升高

小儿心脏术后的监测和处理肺血管阻力增高的病理分级根据Heath和Edwards

Ⅰ级：肺小动脉中层平滑肌增厚；

Ⅱ级：内膜细胞增生；

Ⅲ级：内膜增厚和纤维化，有时伴早期广泛血管扩张；

Ⅳ级：广泛性血管扩张及局部区域的丛样改变；

Ⅴ级：内膜中层广泛纤维化，血管瘤样改变；

Ⅵ级：坏死性动脉炎。

Ⅲ-Ⅵ级为不可逆病变，即肺血管梗阻性病变PVOD

定量分级：A级：平滑肌细胞外周化，伴或不伴中膜增厚；

B级：平滑肌远端扩张以及中膜较正常增厚1.5-2倍轻度），较正常增厚≥2倍（重度）；

C级：外周肺血管相对肺泡密度下降﹤50％（轻度），下降≥50％（重度）。小儿心脏术后的监测和处理

根据公式肺血管阻力（PVR）＝〔肺动脉平均压（PAP）－左房平均压（LAP）〕/肺循环血流量（Qp）

肺高压的机制除了肺血管阻力增高外，尚有以下原因：

⑵肺血流量增加，肺血管阻力正常；⑶肺血流量和肺血管阻力均增加；⑷肺静脉压力增高婴幼儿见于肺静脉梗阻性疾病如梗阻型完全性肺静脉异位引流，单心室/二尖瓣闭锁/房隔完整；大龄儿见于左心梗阻性疾病如二尖瓣狭窄小儿心脏术后的监测和处理小儿心脏术后肺血管阻力增高的危险因素

①出生24小时手术；②合并PVR增高的患儿，生后数月可发展为PVOD，如TGA伴VSD、永存动脉干、完全性房室通道、单心室不伴肺血流梗阻、大VSD、大PDA等③导管提示有器质性肺高压可能的患儿，上海新华医院50例L-R分流重度PH（Pp/Ps≥0.8）患儿分析：年龄﹥2岁、肺小动脉阻力﹥9wood、肺小动脉楔压﹤12ｍｍｈｇ、肺循环/体循环血流量（Qp/Qs）＜2、SaO２＜

95％五项指标中三项或以上提示器质性肺高压可能④机械性梗阻，见于术后残余分流、肺动脉分支梗阻、肺静脉狭窄、肺栓塞⑤不明原因的PVR，如2个月VSD患儿PVR/SVR＝1，可能为原发性PH⑥伴肺静脉高压的患儿⑦其他：肺实质病变，左房压高，血粘度高等小儿心脏术后的监测和处理

⒊先心术后肺高压的表现和监测

⑴临床表现：①反应性肺高压多见于术后24-48小时患儿烦燥，肺压升高，持续时间短，常在吸痰时出现②肺高压危象肺动脉收缩压迅速上升，体动脉收缩压不变或下降则为肺高压危象，可导致右心超负荷而心衰、左心充盈减少致低心排，缺氧、代酸、高碳酸血症、烦燥均为诱因，尤多发于有危险因素患儿，如不及时救治死亡率高小儿心脏术后的监测和处理

⑵监测：

①ECG表现为右心室肥厚或劳损②Ｘ线肺充血，肺动脉段凸出③二维心脏彩超通过测平均右房压/三尖瓣射血流速峰值估测肺压④有创监测术中经RVOT放置肺动脉测压管，术后须以Ｘ线判断测压管位置正确与否

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⒋先心术后肺高压的防治

防治术后肺高压的原则：及时舒张肺血管平滑肌以降肺压和肺血管阻力，改善右心功能措施：

⑴镇静：特别是术后72小时内要注意镇静镇痛，尤注意吸痰等治疗时的镇静。药物常用芬太尼负荷量5ug／kgiv後1-1.5ug／kg／h注意药物依赖性，可合用肌松剂

⑵扩血管药物：降肺动脉压力的药物大多可从肺测压管入药①腺苷adenosine是ATP代谢的中间产物，选择性舒张肺血管，与其代谢快、半衰期短（小于10秒）有关。用量50ug／kg／miniv15min监测体、肺压力和阻力

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②前列腺素类依前列醇PGI2前列地尔PGE1–常用可降肺动脉压和肺血管阻力，改善右心功能。用量PGE15-30ncg/kg/min静脉维持近年有其脂微球载体制剂及吸入制剂投入临床使用③磷酸二酯酶抑制剂米力农可降肺动脉压力及肺血管阻力，增加心排而不增加心肌耗氧，改善心室舒张功能。负荷量50ug/kg15min後可予维持量0.5-1ug/kg/min注意低血压，心律失常及血小板减少疗程一周④á受体阻滞剂妥拉唑林tolezoline非选择性á受体阻滞剂先予1mg/kg静注，有效可0.5-1mg/kg/h维持注意血压小儿心脏术后的监测和处理

⑤吸入NO为血管内皮衍生的血管舒张因子，维持体、肺循环的血管张力且不引起低血压、不增加肺内分流，优于静脉药物，故在近十来年用于治疗难治性肺高压和肺高压危象。吸入NO剂量的个体差异性大，一般5-20ppm，以不超过80ppm为宜⑥口服降肺压药物西地那非/万艾可Sildenafil为目前唯一推荐的口服选择性肺血管扩张药，是环磷酸鸟苷cGMP特异的磷酸二酯酶5（PDE5）选择性抑制剂，作用强，半衰期4小时，降肺动脉平均压及pawp优于NO且价钱较便宜，更适于左室功能障碍患儿长期维持，与NO联合应用或撤NO时使用效果好剂量0.25-0.5mg/kgq4-8h不良反应有面部潮红、头痛、消化不良等，禁与硝酸酯同用！小儿心脏术后的监测和处理

⑦肺高压危象的处理绝对镇静：可用芬太尼加肌松剂如万可松，维持超过24小时；过度通气：要求Pco228-30mmHg，FIO2100%mmHg，症状控制稳定方可渐减氧浓度及允许Pco235mmHg；吸入NO；选用选择性肺血管扩张药，尽量减少儿茶酚胺药。

⑶机械通气的要求肺高压患儿术后机械通气的时间通常会稍长，术后48-72小时病情稳定可停机拔管，FIO2宜取40-60％，PEEP小婴儿2-4mmHg，幼儿3-5mmHg以避免肺不张、维持肺泡合适的FRC和控制PVR，如有肺水肿或肺实质性病变则PEEP要按需调高。

⑷保持内环境稳定术后48小时内血气pH要求7.5-7.55以舒张肺血管，并要注意调整水电解质平衡小儿心脏术后的监测和处理三、呼吸系统的监护和管理⒈婴幼儿的呼吸生理及机械通气对器官功能的影响

婴幼儿呼吸道的解剖特点：鼻咽腔短，鼻道窄，气管柔软，支气管腔小，环状软骨处气管最窄，肺弹性纤维发育不良，纤毛清除能力差，分泌物多易阻塞呼吸道致感染或水肿；肺泡数目少，间质多，致肺血多气少，易间质性肺炎或肺不张；胸腔小，呼吸肌未发育，显著的腹式呼吸。代谢率高，需增快呼吸频率来满足氧供，但呼吸中枢未发育成熟，可出现呼吸节律不齐；气道内径小，使气道阻力增高为成人的10-20倍，尤要注意呼吸道通畅。

机械通气对肺功能的影响：可通过增加肺泡通气量〔肺泡通气量＝（潮气量－无效腔量）×呼吸频率〕改善通气；可减轻肺水肿，改善通气/血流和气体的瀰散，但由于气、血分布在肺上、中、下部不均又影响了V/Q，需合理调整呼吸机；机械通气可改善换气功能，主要通过PEEP和CPAP的作用。小儿心脏术后的监测和处理

机械通气对循环功能的影响：肺容积增加，一是肺泡和胸腔内压增高，回心血量减少－心脏前负荷减少，心排下降；二是肺泡扩张，肺血管受压－PVR增加；可致右心后负荷增加－右心心排降低，前向性血流减少，PI及TI加重－右心功能受损；机械通气可降低胸膜腔内负压，使左室后负荷降低－改善左室功能

对脑血流的影响：可通过调整PaCO2增加或减少脑血流量，且因胸腔内压升高可致颅内压升高

对腹部脏器的影响；可引起胃胀气－肠胀气，胃肠道淤血，肝淤血；机械通气本身可抑制肾功能，肾动脉缺血和静脉淤血，但低氧血症和酸中毒的纠正又可改善肾功能

小儿心脏术后的监测和处理⒉呼吸系统的监测⑴一般监测

床边观察的体征包括呼吸频率、节律，胸廓运动，神志，咳嗽反射，唇、甲颜色，呼吸音；床边胸片了解插管位置，各种测压管和引流管情况，液气胸，肺不张，间质水肿或炎症等

不同年龄患儿呼吸频率

年龄呼吸次数/分呼吸：脉率

新生儿40-501：3-1岁30-401：3-4-3岁25-301：3-4-7岁20-251：4-14岁18-201：4

（引自：徐志伟：小儿心脏手术学，2005：159）

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⑵监测氧合功能常用指标是动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2，术后存在房水平R-L分流、右室顺应性差之患儿、TOF术后、改良Fontan术、体肺分流术后早期SaO2可在75-85％范围（PaO2

35-45mmHg）动脉血氧的无创监测经皮氧分压PtcO2尤适用于新生儿和婴幼儿；无创脉搏血氧饱和度SpO2与SaO2相关性好（SaO2低于

65％时有误差）；混合静脉血氧分压PvO2（正常值35-40mmHg）和氧饱和度SvO2（正常值75-80％）取肺动脉血测定，如无心内分流则是了解氧合、循环及组织耗氧的综合指标。SvO2下降见于心排下降、组织灌注不足、缺氧、摄氧增加；SvO2异常升高可因FIO2高、心排增加、氧耗降低、心内左-右分流等小儿心脏术后的监测和处理不同年龄患儿动脉血气分析正常值

新生儿-2岁2岁-成人成人pH值7.30-7.407.30-7.407.35-7.457.35-7.45

PaCO230-3530-3535-4535-45（mmHg）PaO260-9080-10080-10080-100（mmHg）SB20-2220-2222-2422-27（mmol/L）BE-6~2-6~2-4~2-3~2（mmol/L）SaO2（％）90.0-96.595.0-97.795.0-97.795.0-97.7

（引自：徐志伟：小儿心脏手术学，2005：160）

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⑶监测换气功能

可测定肺泡动脉血氧分压差

A-aDO2其增大示换气功能障碍。正常值吸空气时6mmHg，吸纯氧15分钟22-75mmHg（小于100mmHg）影响因素为通气/血流、瀰散功能、心内或肺内分流公式：A-aDO2=PAO2-PaO2

PAO2=（PB-PH2O）×FiO2-PACO2/R（PB-大气压，海平面时760mmHg；PH2O-饱和水蒸气压力，37℃时为47.3mmHg；PACO2=PaCO2，R呼吸商，数值0.8）氧合指数OIPaO2/FiO2正常值430-560mmHg，为氧交换的常用指标，小于200mmHg时提示肺损伤动脉血氧分压/肺泡气氧分压PaO2/PAO2正常值0.90-0.93，下降示换气功能下降或肺内分流增加

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肺内分流Qs/Qt未经氧合进入左心的血流量和心排量的比值，正常值小于5％，如10-19％有病理性肺内分流，大于20％示肺功能损害严重公式：Qs/Qt=〔（700-PaO2

）/100〕x5%

⑷监测通气功能主要指标为动脉血二氧化碳分压PaCO2可直接反映肺泡通气状态。无创监测经皮二氧化碳分压PtcCO2

临床少用；呼气末二氧化碳分压PetCO2因与PaCO2相关性高（高于后者2-5mmHg），可减少抽血检查，但呼吸频率快或气道阻塞时影响准确度小儿心脏术后的监测和处理⑸呼吸力学监测临床上常用的呼吸力学参数主要有：

顺应性胸廓和肺扩张程度的指标公式：胸肺顺应性＝潮气量/平台压力（ml/KPa）术后肺顺应性下降原因：长时间CBP、长时间机械通气、高Td、FiO2、PEEP，肺实质性病变，残余左-右分流或瓣漏，ARDS等

气道压力正常为10-20mmHg，由潮气量、气道阻力、吸入气流速决定，顺应性差、阻力高时所需压力大

气道阻力反映单位时间的流量引起压力的变化，其大小取决于气道管径、气流形态、流速等机械通气时常应用压力-容积曲线进行呼吸监测和呼吸参数调整小儿心脏术后的监测和处理⒊术后机械通气的应用大多数患儿术后3-24小时可撤机，新生儿和重症复杂先心患儿需稳定後才撤机，有时超过72小时对呼吸机的基本要求：有SIMV和PS或PSV功能，流量触发，同步性能灵敏和良好的PEEP功能调机时宜用压力限制、时间撤换、持续恒流模式，或混合型模式如压力调节容量控制通气、容量保障压力支持通气等模式，气流形态多选方波

临床常用的通气模式：

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⑴定容型通气模式辅助-控制通气assist-controlledventilationA/C可保证患儿通气安全，自主呼吸弱或需较长时间通气可选用

同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV患儿可控制频率和潮气量，呼吸机定期间歇输送指令性通气，由患儿触发同步或触发期结束後自动输送预定的潮气量，以保证通气。小儿心脏术后的监测和处理

婴幼儿自主呼吸不稳定，临床常用术后即调SIMV至拔管的方法：一般参数TV10-17ml/kg，RR40次/min，SIMVRR20-30/min，IT0.75s，PEEP2-4cmH2O，触发灵敏度0.5-2L/min。待术后患儿清醒、呼吸功能渐恢复时可逐步减参数至停机

适应性支持通气adaptivesupportventilationASV是容量和压力结合的全自动通气模式，输入体重、分钟通气量百分比数、气道压上限，呼吸机可通过连续5次测定最佳TV和RR，以SIMV+PS方式通气，此模式适用于大幼儿

小儿心脏术后的监测和处理⑵定压型通气模式

压力调节容量控制通气pressureregulatedvolumecontrolledventilationPRVC是一种将压力控制PCV和容量控制VCV结合的智能通气模式，原理与适应性压力通气APV相似

⑶自主通气模式

持续气道正压通气continuouspositiveairwaypressureCPAP患儿通过持续正压气流系统自主呼吸，灵敏的气道测压和调节装置可吸、呼气相气道压高于大气压而维持在CPAP水平

压力支持通气pressuresupportventilationPSV呼吸机提供预设的气道正压，吸气流速降至最高流速的25％时停止送气，患儿完全用自主呼吸调整呼吸参数小儿心脏术后的监测和处理⒋术后机械通气的参数

⑴临床常规的参数

潮气量TV一般设8-13ml/kg呼吸频率RR16-35次/分吸呼比I:E1：1.5-2婴幼儿一般吸气时间不宜小于0.6秒，不宜超过1秒气道峰压PIP20cmH2O，一般在25cmH2O内吸入氧浓度FiO２35-50％，有右-左分流的姑息术PaO２可低些，肺高压PaO２要求高些呼气末正压PEEP一般2-5cmH２O，可至8cmH２O触发灵敏度Sens流量触发取0.5-2L／min小儿心脏术后的监测和处理

⑵几种先心术后呼吸机的调节要求①FontanFontan术后腔静脉血回流入肺循环是依靠腔-肺之间的压力阶差，术后早期以抬高床头及下肢促使静脉回流，宜早期停机拔管以减少对腔静脉回流的影响，对PEEP的要求较严格，选取合适的PEEP（保持功能残气量防止肺不张和缺氧性肺血管收缩，降低PVR）对血流动力学有利。因PVR增高的低氧血症、低排或上腔静脉梗阻，可予NO吸入②肺高压术后呼吸机要求见肺高压节③新生儿用减速流量波送气可降PVR以防右室扩大，PVR高可吸NO，左心发育不良综合征一期手术後肺灌注过多需增加PVR改善体灌注可吸CO2，呼吸监测以无创为主小儿心脏术后的监测和处理⒌机械通气的撤离指征⑴血流动力学稳定心率、血压稳定，无严重的心律失常，血管活性药物减至中低剂量，各种血流动力学参数正常范围，末梢循环好⑵神清合作，无神经系统并发症⑶自主呼吸恢复稳定，呼吸时胸腹运动协调，可自咳痰，气道分泌物少⑷Ｘ线示无明显的肺部并发症⑸呼吸参数调整满意：FiO2﹤50％，

PIP﹤16

cmH2O，PEEP﹤5

cmH2O，

PS﹤8

cmH2O，SIMVRR﹤8次/min时血气满意小儿心脏术后的监测和处理

⒍机械通气患儿的镇静机械通气期间常用药物维持镇静镇痛，协调机械通气。常用药物有：

⑴苯二氮卓类地西潘diazepam（安定）0.05-0.1mg/kgiv可与吗啡同用或撤吗啡时用咪达唑仑midazolam（力月西）0.05-0.1mg/kgiv可静脉维持用，可用至0.2mg/kg注意低血压和呼吸抑制

⑵阿片类吗啡morphy0.05-0.1mg/kgiv静脉维持量0.02-0.1mg/kg/h合成类阿片芬太尼fentanyl、舒芬太尼（噻哌苯胺）sufentanil优于吗啡处为不释放组胺，负荷量5-10ug/kgiv维持量1-5ug/kg/h大剂量可引起胸、腹壁肌肉僵硬、心动过缓

小儿心脏术后的监测和处理⑶水合氯醛chloralhydrate常用量10％溶液0.3-0.6ml/kg/次口服或灌肠小公斤体重患儿慎用⑷巴比妥类苯巴比妥（鲁米那luminal）镇静量2-3mg/kgiv⑸小儿常用的麻醉药氯胺酮ketamine常用量：基础麻醉4-8mg/kgiv镇静2-3mg/kgiv可致心率、血压升高，主窄、颅内高压禁用！异丙酚propofol静脉维持可用0.5-1mg/kg/h小儿不主张长时间用药⑹常用的肌松药维库溴铵vecuronium（仙林）常用量0.05-0.1mg/kgiv哌库溴铵pipecuromiun（阿端）常用量0.08-0.1mg/kgiv肾功能不全半量以下，不引起心率加快小儿心脏术后的监测和处理⒎机械通气的并发症及其防治

⑴与气管插管相关的并发症

①损伤包括唇、鼻孔和插管行径的气道损伤，声门、声门下和喉水肿常见，多发于一天内。防治：插管时动作轻柔、气管固定好，药物：地塞米松0.5-1mg/kg.div2-3d，局部喷药可用普米克或消旋肾上腺素喷雾，必要时重插管或气管切开②插管脱落插管要固定好以防滑脱③管道堵塞插管腔细或分泌物多且粘稠

⑵机械通气相关的肺损伤（VALI）和肺炎（VAP）①肺损伤VALI气压伤过高的气道压容量伤肺容量过度增加引起肺组织过度扩张生物伤细胞因子和炎症介质引起，尤肺功能差者易患

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症状表现为系统性气体外溢所致瀰漫性肺损伤，可有肺间质气肿、纵膈气肿、心包枳气、皮下气肿、气胸气腹和系统性气栓等。VALI主要在于预防，一旦出现须紧急对症处理

②机械通气相关性肺炎VAP发生机制人工气道削弱了呼吸道的生理功能，使呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌吸入或胃肠道定植菌逆行和移位，尤在内环境受破坏如胃液pH提高时易发生；插管或湿化器污染；医疗操作消毒不严格；病人间交叉感染等小儿心脏术后的监测和处理

VAP分早发和迟发型，以机械通气5天内或5天後发生为界，后者多为G-所致诊断临床表现为体温不稳定、疲乏、周围循环差、消化不良、呼吸促等实验室检查可有白细胞增或减、血小板减少，血糖不稳定，酸中毒；细菌学检查可作痰培养和涂片Ｘ线表现为渐进的肺部浸润，病灶可分散或片状，可有肺不张或液胸治疗预防为主，强调医疗器械用品的无菌消毒和医护人员洗手。一旦VAP发生，按肺部感染处理，尽早停呼吸机，抗生素疗程7-10天，重症可用至3周

小儿心脏术后的监测和处理四、术后液体、营养与电解质平衡⒈术后容量的补充

⑴术后液体需要量（ml/kg/h）

直视手术闭式手术

术当日23-4术次日*44（第一个10kg）4-（第二个10kg）2-

*心衰、用呼吸机者3ml/kg/h，体温升高1℃液体增加10％，置开放暖箱液体增加10-15％

如患儿能进食，需适当减静脉补液量

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⑵液体种类可用10％葡萄糖或1/4-1/5张含钾葡萄糖为维持液（10％葡萄糖500ml＋10％NaCL10ml+10%KCL15ml）。

HCT﹥30%可补血浆和液体，﹤30%需输红细胞或全血，5-10ml/kg/次

⑶输液时的压力监测术后一般右房压8-15mmHg、左房压6-12mmHg即可维持正常心排.有些特殊手术对压力有特殊要求，如TOF、Fontan术后需较高的右房压以维持肺的灌注，Fontan术后要求为15-20mmHg，相反，肺高压术后右房压不宜过高以影响肺压，能维持心排即可；TAPVC矫治术、TGA/IVS术后左房压要求在低水平以避免左心前负荷过重，一般6-10mmHg即可小儿心脏术后的监测和处理⒉术后营养的调整

术前心功能不全的患儿尤要注意术后营养补充以使机体尽快恢复。术后患儿的热量需求：新生儿100-120cal/kg/d婴儿80-100cal/kg/d幼儿70-80cal/kg/d

⑴胃肠道营养为保护胃肠道的防御机制，术后患儿应尽早开始胃肠营养，胃肠道功能未恢复时可予静脉营养和肠道营养结合。新生儿和婴儿可用胃管少量多餐鼻饲，喂奶或高营养流质，幼儿可予半流和营养素液、果汁等，同时可予益生菌如双歧杆菌和谷氨酰胺。小儿心脏术后的监测和处理

⑵静脉营养术后第二天开始补充营养液体种类：小儿氨基酸、葡萄糖液、20％中长链脂肪酸、维生素液，可混合或分管静脉输入用量：脂肪酸1g／d，可增至2g/d，速度：10％脂肪酸1-1.5ml/kg/h氨基酸10ml/kg/d葡萄糖宜用13-15％浓度静脉营养宜在中心静脉管或深静脉管输入，有脂血、血小板下降、发热时不宜用小儿心脏术后的监测和处理⒊电解质的平衡

⑴钾的补充因素：麻醉、体外循环、低温、过度通气等，术后心律失常多伴低钾。补钾要求：心脏直视手术后钾的需要量为2mmol/kg/d血钾﹤3.5mmol/L可快速补钾:氯化钾0.2-0.3mmol/kg（10％氯化钾1ml＝1.35mmol）加入10-30ml液体中1h注完，30分钟复查常规补钾予0.3％含钾液静脉输入，宜于中心静脉管输入，10kg以下不常规补钾。尿少时要注意！血钾﹥5mmol/L时停止补钾并予利尿，继续上升时要紧急降钾以免心律失常。方法：葡萄糖＋胰岛素（1：3-4）转移钾至细胞内补钙10％葡萄糖酸钙或氯化钙10mg/kg/次静脉注入阳离子交换树脂保留灌肠（1g/kg/d）

如血钾不降，需紧急透析！小儿心脏术后的监测和处理

⑵钠的补充多见于慢性心衰的病儿心脏直视手术后钠的需要量为1-2mmol/kg/d血钠﹥125mmol/L时不须特别处理，常规补充即可，血钠低于120mmol/L时可有神经系统症状，需静脉补充。公式：氯化钠（mmol）＝体重kg×0.6×（130－血清钠）可先补一半，以10％氯化钠稀释後静脉输入术后高钠可予输入5-10％葡萄糖或多喂水以纠正

⑶钙的补充因素：CBP后、输血、碱中毒、肾功能不全补钙要求：婴儿用10％葡萄糖酸钙10mg/kg/次儿童用5％氯化钙0.2ml/kg，加入GS中10-20ml中ivd慢！输血补钙输入100ml库血补5％氯化钙1ml钙不能和洋地黄同用！高钙少见，一般可予利尿小儿心脏术后的监测和处理

⑷镁的补充术前强心利尿、体外循环、术后儿茶酚胺类和利尿药的应用等均可致低镁，低镁易致心律失常血清镁低于0.75mmol/L时需补镁方法：硫酸镁0.1-0.3mmol/kg（25％硫酸镁0.2-0.3ml/kg）加入液体缓慢静脉注入或用门冬胺酸钾镁（每10ml含镁1.39mmol）5-10ml加入液体100-250ml中慢滴血镁过高（﹥1.2mmol/L）可用钙剂拮抗之小儿心脏术后的监测和处理五、术后其他主要并发症的防治⒈急性肾功能衰竭ARF

小儿肾小球、小管功能未成熟，低排时易并发急性肾衰

⑴病因和发病机制体外循环长时间转流可发生溶血及微栓低心排肾灌注的减少和儿茶酚胺药物的应用腔肺吻合术术后静脉血回流受阻致肾淤血阻断主动脉的手术导致肾缺血术前心衰、肾功能不全的患儿术后易发肾衰肾灌注压＜40mmHg时肾小球停止滤过－钠回收障碍－肾素释放－加重肾血管收缩－滤过和重吸收功能失代偿－少尿、高钾、高氮质血症

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⑵诊断参照上海交大儿童医学中心的参考指标为：①血清钾≥6.5mmol/L；②血尿素氮≥18mmol/L（新生儿＞5.4mmol/L）；③血肌酐≥176umol/L（新生儿＞62umol/L）；④尿量＜1ml/kg/h；⑤尿、血渗透压之比＜1.1（尿钠＞20mmol/L，尿比重＜1.014）；⑥尿液中存在脱落颗粒和肾小管上皮细胞。临床第一症状是少尿，水儲留伴难以纠正的高钾和酸中毒，急性肾衰基本可诊断小儿心脏术后的监测和处理

⑶治疗

①少尿期

A.控制液体：每日液量＝前一天尿量＋额外丢失量＋隐性失水量－内生水量（＜3岁隐性失水量1100ml/㎡/d，＞3岁为800-900ml/㎡/d。内生水约350ml/㎡/d）B.利尿：速尿1mg/kgiv或0.1-0.5mg/kg/h持续泵入，2小时不改善可增大速尿为2-4mg/kgiv，可同时予少量多巴胺增加心排和肾血流量；如不效可考虑腹膜透析C.治疗高血钾:血钾＞5mmol/L，停补钾，利尿；血钾＞6mmol/L，葡萄糖胰岛素疗法（25％GS2ml/kg/次，胰岛素按1u/3-4g糖，1小时泵入）；以钙离子拮抗钾，10％葡萄糖酸钙10mg/kg/次（0.1ml/kg/次）iv；阳离子交换树脂保留灌肠，1g/kg/d（1g可置换钾1mmol），血钾达7mmol/L马上透析！小儿心脏术后的监测和处理

D.纠正代酸：补碱按动脉血气的剩余碱BE计算：补碱mEq＝（BE－3）×0.3×体重kg以5％碳酸氢钠分次补给（1mEq＝5％碳酸氢钠1.7ml），同时应补钙；钠过高可用不含钠的碱性溶液氨丁三醇（三羥甲基氨基甲烷THAM）2-3ml/kg/次，等量GS稀释後ivE.避免使用损肾药物，调整药物剂量。

②多尿期病情可继续恶化，注意水电解质平衡，补液原则为前一天尿量的1/3-2/3；尿素氮仍高时需间歇腹透

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③腹膜透析

A.优点：按体重算婴幼儿腹膜面积比成人大两倍，有较好的弥漫和过滤作用；腹透对循环和呼吸影响小；可达到改善液体平衡、去除炎症介质、减轻脏器水肿的作用B.缺点：增加蛋白丢失C.适应症：血钾≥6.5mmol/L连续3-4h少尿或无尿血尿素氮≥28mmol/L难以纠正的代酸，容量超负荷D.方法：置入硅胶透析管，头端进盆腔达迴盲部，尾端接三通开关作输入和排出液体用；透析液配制透析早期用4.25％GS，可快速透出水分；稳定後可用1.5％与4.25％液交替。1000ml液体加肝素4mg（500u）

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