昏迷的护理常规

昏迷的护理常规【概述】昏迷是指最严重的意识障碍,对周围各种刺激失去正常反应，指患者处于一种意识持续中断或完全丧失的状态。按意识程度不同可分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷3个阶段[1]。【评估】健康史：病人的发病方式及过程，起病缓急情况以及既往健康状况身体状况：评估生命体征、意识障碍程度、瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征、锥体束征及抽搐等了解患儿及家属的文化程度及心理状态，能否正确认识疾病的发生发展情况，积极配合医务人员治疗，预防各种并发症，帮助患儿度过危险期。【护理措施】按神经系统疾病一般护理常规环境整洁与安静：病室经常开窗通风，保持室内空气流通、清新，每日用空气负离子消毒半小时，保持床单元整洁。医务人员注意手卫生。限制陪护与探视，确保患儿安静休息。严密观察病情密切观察患儿神志、瞳孔、肌张力及体温、脉搏、呼吸、血压变化。如出现双侧瞳孔不等大或忽大忽小,同时有烦躁、喷射性呕吐、血压升高,提示有颅内压增高或脑疝形成的可能,应立即报告医生,同时做好抢救准备。高热护理：体温高热者及时予降温处理,将室温控制在22～24℃,冰袋敷头部、腋下、腹股沟等大血管处，必要时遵医嘱药物降温。高热体温难降者，可采用亚冬眠疗法,减轻脑细胞损害。保持呼吸道通畅：窒息是昏迷患儿致死的常见原因之一,通常引起窒息的原因有头部位置不当,咽、气管分泌物填塞,舌根后坠及各种原因引起的呼吸麻痹等[2]。5.1应将患者置于仰卧侧头位或侧卧位,有利于分泌物排出;舌后坠经改变头部位置仍不能解除气道阻塞者,应使用开口器,将舌头用舌钳拉出并保持于伸位;或采用口咽通气管通气，保持气道通畅。5.2下部气道分泌物多者,则应及时吸出,同时给予吸氧,减轻昏迷患者脑缺氧。5.3备好急救物品，如吸痰、吸氧装置等，以便及时抢救。6.预防并发症的护理6.1预防肺炎、泌尿系及眼部感染。6.2注意保暖，适时增减衣物，避免受凉。6.3减少病房探视人员，避免交叉感染。6.4患者因长期卧床，活动量减少，易出现咳嗽排痰功能减弱[3]，引起肺部感染。因此，定时翻身拍背，刺激患儿咳嗽尤为重要，,必要时给予雾化、吸痰等处理,或遵医嘱使用抗生素等预防肺部感染[4]。6.5对于眼睛不能闭合者，可给予涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。有留置导尿管者，导尿时必须严格无菌操作，定时放尿，要定时更换尿管及尿袋，更换时注意无菌操作，并将导尿管固定好，以免滑脱。鼓励患者多饮水，会阴护理BID。勤翻身改变体位，保持尿液引流通畅，协助患儿翻身或外出检查时不可将尿袋抬至高于患儿卧位水平，避免尿液返流。密切观察尿液的颜色与性状，记录尿量，发现异常及时报告医生。6.6预防压疮及坠床6.6.1保持床单平整、干燥、清洁。6.6.2保持全身皮肤、会阴部清洁,每天温水擦身,便后温水清洗臀部皮肤,勤换尿布，及时更换汗湿衣物，穿棉质柔软的开衫6.6.3翻身拍背Q2h，皮肤压红处禁用力按摩,避免继续受压,并尽量用水平体位,以避免剪切力及摩擦力[5];受压部位放置水垫或气圈,有条件者使用充气式气垫床等6.6.4躁动不安者应专人看护，拉起床栏，必要时使用约束带，防止患儿坠床、摔伤。7.预防便秘长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘可每日给患儿顺时针腹部按摩，三天未解大便者，可用开塞露帮助排便。8.饮食护理神经内科患者受到吞咽障碍或者意识障碍影响，不能自行进食，需要应用鼻饲进行肠内营养支持，进而维持患者水电解质平衡,保障患者营养需求[6]。患儿初期以高热量、易消化的流质食物为主如：牛奶、米汤、果汁等；中后期根据患者的情况，请营养师会诊再给予高蛋白、高维生素的匀浆液（将肉类及蔬菜类等调配在一起的稀粥状），以满足患者体内的需求，并补充充足的水分。9.早期康复护理9.1呼唤式护理实施促进患儿意识恢复，对昏迷患儿从开始就采用呼唤式护理方法[7]，即在做任何治疗、护理操作时与患儿交流，像对待清醒患者一样，播放患儿喜爱的音乐，实施对神经系统的有效刺激。小儿的神经系统处于生长发育阶段，有很强的可塑性，呼唤可调节神经元的兴奋性，重建神经功能网络，达到重塑作用，从而加速神经功能恢复。同时经常抚摸患儿的皮肤，增加刺激元素，促进患儿的大脑功能和肢体功能恢复。9.2肢体功能康复锻炼对于昏迷伴有肢体功能障碍的患儿,要随时把患儿的肢体置于功能位置，预防关节畸形，定时翻身，更换体位，利用手法按摩肢体关节韧带，防止肌肉韧带萎缩及关节畸形。【健康宣教】向家长讲解该疾病病因、临床表现、治疗、预后及护理的相关知识。昏迷患儿病因复杂，病情危重，变化快，进展迅速，预后难以预料。家属常用不同程度的焦虑及情绪变化，因此，对患儿的治疗，除积极给予综合治疗措施外,加强与家属的沟通交流，增强家属积极配合治疗的信心，减轻心理负担，取得家属的信任与配合非常重要。在实施呼唤式康复护理中，要对家属进行宣教，使家属懂得亲人的呼唤与触摸可提高对患儿神经元的刺激，达到促进患儿意识恢复的作用，使家属主动参与患儿的治疗与护理，减少患儿不良预后，提高昏迷患儿恢复成功率。患者神智昏迷，无自主活动,为防止发生肢体废用综合征，应向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，注意肢体的摆放，使肢体保持功能位，指导并教会家属进行患肢被动功能锻炼。告知患者及家属继续加强肢体功能锻炼的意义，帮助患者制定康复计划，使患者出院后坚持继续功能锻炼，并在锻炼过程中，根据患者病情、体质及适应能力循序渐进。告知家属注意患儿安全，避免受伤、感染及压疮等。【附加：鼻饲的护理要点如下】灌注食物前确认胃管在胃内后方可注入药物或食物。三种方法检查胃管是否在胃内，检查、确定胃管位置，检查是否有脱出、盘曲的情况。灌注鼻饲液前，对患者进行拍背、翻身、吸痰等操作，抬高床头约30~35°，避免患者出现呕吐、呛咳等情况，可采取坐位或半坐位，灌注动作缓慢匀速。灌注鼻饲液前，回抽鼻饲管胃液性质、颜色以及胃内食物残余量等进行观察，了解有消化道出血（如血性或咖啡色胃液）或胃潴留，若有应暂停鼻饲或延长灌注间隔时间。每次鼻饲量和时间根据医嘱执行。鼻饲饮食的温度应该保持在38℃到40℃为宜。保证鼻饲液的新鲜度，最好现配现用。灌注药物时要碾碎溶液后灌注。鼻饲液灌注前后，要注入少量温开水冲净管道，将导管末端封闭，固定于枕旁或衣领处，防止导管脱落。喂食过程若患儿出现反流，则使其头部微偏，应用吸引器将患者口鼻内反流物吸尽，并抽吸胃内容物，避免再次反流导致出现窒息、吸入性肺炎等后果。对鼻饲所用的餐具，要保持清洁，必要时煮沸消毒处理，注射器应每次更换。普通胃管每周更换，标记胃管插入的长度及时间，贴胃管标识。每天用生理盐水或呋喃西林溶液进行口腔护理2次/分，保持口腔清洁，防止口腔感染。鼻饲结束30min-1h内，患者要维持半卧位，尽量不对患者进行拍背、翻身、吸痰等动作，有效防止误吸、呕吐，鼻饲完毕后，使用温水对胃管进行冲洗，这样能