变更管理及典型事故分析

变更管理及典型事故分析01变更的定义02典型事故案例分析0304变更的具体要求变更的难点、要点目录Content01变更的定义01变更的定义何为变更？AQ/T3034-2022化工过程安全管理导则企业内任何与化工过程相关的改造、停用、拆除或非同类替换的改变,以及对经过评审的管理方式和人员情况等进行的调整。注:变更包括企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员、组织机构等方面进行的改变GB/T33000-2016企业安全生产标准化基本规范对机构、人员、管理、工艺、技术、设备设施、作业环境等永久性和暂时性的变化进行有计划的控制，以避免或减轻对安全的影响。T/CCSAS007-2020化工企业变更管理实施规范企业内任何与化工过程相关的改造、停用、拆除或非同类替换的改变，以及对经过评审的管理方式和人员情况等进行的调整。包括企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员、组织机构等方面进行的改变。02典型事故案例分析02典型事故案例分析

变更管理在过程安全管理中是一个非常重要的要素，当设备、工艺、程序、标准、组织结构和法律法规等发生变更时，企业未及时更新相关信息，可能带来新的风险。通过对近些年发生的安全生产事故分析，大部分都是由于变更管理的不足导致，统计资料显示，多达80%的事故与没有有效履行变更程序有关。目前，化工企业都把变更管理作为安全生产中重要的一环来进行管理。为什么要对变更进行管理？都是变更惹的祸02典型事故案例分析案例1：英国弗利克斯伯勒“6·1”泄漏爆炸事故1974年6月1日下午，英国弗利克斯伯勒（Flixborough）一套环己烷氧化装置由于临时管道上的膨胀节突然破裂，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸，导致工厂内28人死亡、35人受伤，周围社区也有数百人受伤。注：此次事故引起了全世界对变更的重视02典型事故案例分析

事故发生的两个月前(同年3月27日)，工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定临时用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6级反应器，临时管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道。具体工艺流程和临时管道连接参考下图。02典型事故案例分析1974年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，在极短时间内泄漏了约40t易燃的物料，随即形成一个直径约100~200m的蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被着火源引燃后发生爆炸。爆炸造成附近控制室内的18名操作人员、现场的9名操作人员和1名送货司机死亡；大火燃烧了10天才扑灭。如果事故发生在正常工作日，伤亡数字会更大，因为平时有200余人在工厂现场工作。02典型事故案例分析事故原因分析1一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关变更。2因变更管理制度缺失，使未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。3缺乏必要的技术人员。参与变更任务的人员缺乏培训和足够的经验，没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果。02典型事故案例分析事故分析与反思（1）检修存在的问题。连接4号和6号氧化反应槽管线的设计是用粉笔粗略地画在现场的地上。氧化反应槽出口部分的法兰原应配装直径720mm管线，而以直径510mm的管线代替，此管道既未做强度计算也未实施耐压检验。事故发生后旁通管线弯曲成“<”状掉落，原因是管道的安装存在问题。依英国标准相关规定，为了使伸缩管能在管轴方向伸缩，应安装伸缩接头；为防止因内部液体压力所产生的轴向移动，应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。但是，该厂并没有按照标准作业。（2）人事管理及工艺管理存在问题。事故发生前，公司内一位总工程师离职，职务空缺后并没有人员接替这一职位。在移除5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接工程时，这一职位空缺情况已经影响了工艺动改。在改造前，应先进行必要的风险评估，以确保工艺和整体设计没有被改变或破坏。该厂未建立工艺变更管理制度，工艺变更未进行风险评估，未制定详细的施工方案这是导致事故发生的关键因素。02典型事故案例分析（3）交接班存在的问题。爆炸前，6月1日上午曾有一次换班，但上一班主管并没对下一班人员交待凌晨的泄漏修补情况，导致下一班人员不了解情况，对修补后的设备疏于巡检。（4）试漏存在的问题。修复后使用0.39MPa的氮气进行试漏时发现有泄漏，进行部分补焊，再以0.88MPa的氮气压力试漏确定无泄漏后投入运行。但是，依据英国标准规定，试漏应以设计压力的1.3倍以上的压力进行水压试验。如果该厂当时使用1.18MPa以上的压力试验，该事故或许能避免。（5）检修质量存在的问题。当不锈钢管受到应力(0.57MPa)和高温时，不应和含锌的材质直接接触，只要附近有含锌物质就会导致锌脆化现象，使不锈钢突然失效。事故发生后，在事故现场收集到的不锈钢管有锌脆化表面龟裂现象。经研判，是与分离器连接的210mm不锈钢管线因含锌物质的存在而产生脆化，发生龟裂。02典型事故案例分析（6）腐蚀管理存在的问题。对碳钢最具侵蚀性的物质为硝酸盐与碱性化合物。当碳钢与上述可溶性盐类接触时，其硝酸根离子应当保持在100ppm以下。否则，当金属表面温度超过50℃时，可溶性盐类会结晶析出而导致应力腐蚀。经鉴定，5号氧化反应槽外壳的裂纹是由硝酸盐产生的应力腐蚀所致。（7）布局存在的问题。死亡28人中有18人死于控制室内，因为该厂控制室、实验室、办公室等皆位于爆炸中心点附近，且控制室是小木屋构造，并非耐爆结构，在爆炸时被完全摧毁。（8）物料储存存在的问题。事故当时储存着1500m3环已烷、300m3石脑油、50m3甲苯、120m3苯和2046m3汽油。而该厂经过许可的危险物质储存量仅为32m3石脑油和6.8m3汽油。该厂储存着大量未获批准储存的危险物质是爆炸后造成连续10天大火的主要原因。（9）员工紧急存在的问题。事故发生时，厂内员工未马上执行紧急应变处理程序，各相关人员缺乏紧急应变能力的训练。02典型事故案例分析案例2：英国北海帕玻尔阿尔法平台“7·6”爆炸事故1988年7月6日22时，英国北海阿尔法海上平台发生爆炸，这次爆炸引起了一连串的火灾爆炸事故，导致167人丧生，整个平台近乎毁灭。61名幸存的工作人员跳海后被救生船救起。02典型事故案例分析事故简要经过（1）一台冷冻液泵（备用泵）上午维修保养，同时这台泵的安全阀也需要更换（在较远的区域）。（2）维修人员开票维护泵。清空了该泵，另一组人员拆卸了安全阀，临时用盲板堵住法兰口。（3）维修泵的工作完成后，因安全阀暂时无备用阀，待第二天再装。因为是备用泵，所以认为没有使用的问题，未告知相关岗位人员。（4）夜间开启冷冻液泵后，无法正常运转。注：若运转不正常，甚至不得不停止钻油作业。（5）维修现场请示中控另一台备用泵是否可行，中控仅注意到维修已完成，回答可以使用。但忽视了另一张作业票上已经卸掉安全阀且装上盲板的事情。（6）现场维修人员测试备用泵试运转，但没有注意到远在另一区的盲板未锁紧。（7）未锁紧的盲板处开始泄漏冷冻液，但岗位人员未察觉，随着阀门开大，泄漏量愈发严重。（8）泄漏的冷冻液爆炸。02典型事故案例分析（9）各分区设置了防火隔墙，原本可隔离这样的火灾，但因设计缺陷，只考虑其可承受长时间的高温，未考虑耐冲击性。（10）爆炸产生的冲击波击碎了隔离墙。（11）隔离墙被冲击成碎片，碎片撞断了冷冻液管路，造成更大的泄漏。（12）第二次大爆炸。（13）爆炸产生巨大的能量，摇动了平台，使钻井平台的原油开始滴漏。（14）原本滴漏的石油会穿过平台的格栅，直接到海里，虽会产生污染问题，但不会导致更大危害。（15）因为前一天潜水员需潜入海里检修平台，不想赤脚走在冰冷的格栅上，所以在格栅上铺了一层垫子，第二天也没有及时收走。（16）石油并未滴漏到海里，而是积累在铺垫上，被火引燃，造成更大的火灾。02典型事故案例分析（17）垫子上发生的火直接烘烤正上方冷冻液储槽的管路。（18）冷冻液管路被高温烧断。（19）第三次大爆炸。（20）整个平台被大火吞噬。（21）北海石油平台全部沉入大海。（22）因是夜间，大量员工无法逃出火海，被烧死或一起带入大海。02典型事故案例分析直接原因：平台维护和检修工作过程中未严格执行作业许可证制度和变更程序。当班人员启动冷凝液备用泵时，因该泵泄压管线上的安全阀拆除、维修，仅在原阀门两端管线上安装了盲法兰，但未上紧螺栓，平台C模块东南处的高压凝析油从盲法兰处泄漏形成易燃气团，遇到着火源（明火）之后发生爆炸。02典型事故案例分析事故分析与反思（1）交接班和工作许可存在的问题。白班工作人员未将安全阀拆走没完好安装上的情况清清楚楚地交代给下一班的人员；工作许可证未放在控制室或现场。（2）报警系统和应急系统存在的问题。尽管爆炸之前，控制室内曾有天然气报警，但没有导致应急系统的启动，应急消防泵、水喷淋系统等都没起到作用。究其原因，此时正好水下有潜水员作业，为了作业人员的安全，消防泵置于手动操作状态，所以不能自动启动。（3）应急撤离的问题。平台的爆炸和大火，使直升机撤离已不可能，而大火和浓烟又堵住了人们跑向救生艇的逃生路线。因此，平台人员不得不借助绳子、管子滑向海面，甚至不顾高度，直接跳向大海。02典型事故案例分析（4）应急指挥的问题。事故发生后，生活区、工作区的人员一片混乱，完全失去了指挥。海上平台经理没有立即担负起应有的应急指挥责任，所有人员不知所措，不清楚如何处置，增加了事故后果的严重性（按要求集合于餐厅、接待区等地方的人员，大多数被烟熏死）。这也说明在应急的情况下，海上平台经理的责任重大。（5）安全检查的问题。上级部门的检查采用抽样检查的方法，因时间短，不能过细地进行检查，况且是提前通知检查，有时发现不了存在的问题。公司内部的检查，也是发现问题少。久而久之，形成了极坏的习惯，如此次的交接班和工作许可证的问题，在检查时就很少发现问题。在事故调查过程中，通过证人的证词，反映出平时交接班、工作许可证的管理流于形式。02典型事故案例分析案例3：河北赵县克尔化工有限公司“2·28”爆炸事故

2012年2月28日上午9时4分左右，河北克尔化工有限责任公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

河北克尔公司一车间用硝酸铵和尿素（实际生产时用双氰胺）生产硝酸胍，共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃~220℃条件下，经8~10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，擅自将原料尿素改用双氰胺，并提高了反应温度（将温度提高至255℃，接近于硝酸胍的爆燃点270℃），反应时间缩短至5~6小时（同样也是为了效益）。02典型事故案例分析事故分析与反思直接原因1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸。02典型事故案例分析间接原因①企业生产原料、工艺设施随意变更。未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺；擅自更改工艺指标，提高导热油温度。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，擅自增设一台导热油加热器，改造了放料系统。②安全设施维护不到位。在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。③车间管理人员、操作人员专业知识不足。人员多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业。④企业隐患排查治理工作不深入、不认真。对技术、生产和设备等方面存在的隐患视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。02典型事故案例分析事故分析与反思：涉及原料变更、工艺控制指标变更和设备设施变更。事故涉及变更企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查。随意将原料尿素变更为双氰胺，使工艺过程由原先的吸热反应变为放热反应随意更改工艺控制指标。提高导热油温度(将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点270℃，这是致命的）随意增设导热油加热器，改造放料系统。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，设备维护不到位。在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。02典型事故案例分析案例4：辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故

2023年1月15日13时25分左右，盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故，造成13人死亡、35人受伤，直接经济损失约8799万元。02典型事故案例分析事故发生经过2023年1月11日，企业发现事故管道弯头夹具（2022年4月19日泄漏位置）边缘处泄漏，设备部组织进行维保，并于1月11、12、14日三次组织堵漏，均未成功。1月15日13时左右，企业再次开始组织实施带压密封作业。现场用对讲机指挥（对讲机为非防爆型）。13时24分10秒，在新夹具两侧各安装紧固1套螺栓时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂，大量介质从断口喷出。现场监护人员立即向外疏散并安排烷基化装置内操人员紧急停车。13时25分53秒，烷基化装置区发生爆炸并着火。02典型事故案例分析事故分析与反思直接原因事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗罐内反应流出物大量喷出，与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇点火源爆炸并着火，造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内重大人员伤亡。经专家组综合分析认定造成本次爆炸的点火源为：一是对讲机通话时的接通能量，二是作业现场吊车的排气管高温热表面。事故管道弯头夹具边缘处泄漏02典型事故案例分析事故间接原因1.变更管理不到位。建设单位未经设计变更擅自决定将事故管道用20#钢代替316不锈钢；因水洗罐口径变粗(Ф273x7mm)，现有316不锈钢管材(Ф168x7mm)不能满足安装需要，订购符合条件的管道需要较长时间。为抢赶工期，在未经设计变更的情况下，企业现场负责人孟**同意施工负责人提出的更换管道材质的建议，擅自决定将水洗混合器后手阀门和水洗混合器副线阀门至水洗罐段的管道(长度约11.2米)材质由316奥氏体不锈钢更换为20钢，降低了管道耐介质腐蚀性能。且监理、竣工验收及监督检验等过程均未发现事故管道材质与设计不符问题。事故管道流经介质为经酸洗、碱洗后的反应流出物，具有酸、碱腐蚀性。316不锈钢(0Cr17Ni12Mo2)因其成份中添加了Mo元素，具有较强的抗腐蚀性,可在苛酷的条件下使用;而20钢不怕强硫酸怕弱硫酸,对于盐酸、硝酸和磷酸等都不具备抗腐性能，且长期在碱液浸泡情况下会发生碱脆裂。02典型事故案例分析2.带压密封作业没有按照规范要求执行。事故管道首次带压密封作业时，未对弯头泄漏根本原因进行认真排查，未按规定进行壁厚检测；再次泄漏带压密封堵漏作业时，没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘测和办理作业审批，违规冒险作业，致使紧固夹具时事故管道突然断裂，易燃易爆性介质大量泄漏并扩散。TSGD0001-2009压力管道安全技术监察规程-工业管道：第一百一十五条：对于生产工艺过程特殊,需要带温带压紧固螺栓或者出现紧急情况需要采用带压密封堵漏作业时，使用单位应当制定有效的操作要求和防护措施，经技术负责人批准后，在安全管理人员现场监督下实施。实施带压密封堵漏的操作人员应当经过专业培训，持有相应项目的《特种设备作业人员证》。使用单位应当严格控制带压密封堵漏技术的使用频次,每条管道上使用带压密封堵漏的部位不得超过两处。管道停机检修时，带压密封堵漏的卡具应予拆除，必要时重新进行维修。02典型事故案例分析3.特种设备日常管理严重缺位。事故管道年度检查缺失，法定定期检测流于形式，未发现事故管道材质与设计不符的严重问题，未及时发现并处置事故管道严重腐蚀的问题。4.作业审批不落实。带压密封作业现场管理混乱、防火防爆安全风险管控不力，违规用汽车吊吊装人员，带压密封作业现场使用非防爆对讲机,造成现场大量泄漏的易燃易爆性介质遇点火源发生爆炸。事故管道新夹具及断裂管道图5.企业法律意识缺失,违法组织烷基化项目建设。未经立项、规划、许可等组织施工，2013年3月21日，原盘山县安全生产监管局在对浩业化工进行日常检查时，发现浩业化工一期项目(含烷基化装置项目)未办理危险化学品建设项目安全条件和安全设施设计审查等手续就开工建设。02典型事故案例分析案例5：聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故2023年5月1日上午8时36分许，位于山东聊城高新技术产业开发区的中化集团鲁西化工集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司1#双氧水装置，在将浓品A罐的工作液利用真空泵导入工作液配制釜B过程中发生爆炸着火事故，造成10人死亡、1人受伤，直接经济损失5445.31万元。02典型事故案例分析事故分析与反思直接原因操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水；工作液配制釜B内原存有的氧化液、地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质；这些杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸。事故发生前，装置现场有3名操作人员正在进行工作液回收作业，另有事故企业负责人、工艺、设备和维保等9人正在排查浓缩工艺系统70%双氧水产品浓度不达标问题，并对现场安全措施进行检查和办理设备拆解、临时管线使用等检维修作业审批手续，存在多人聚集情况，造成重大人员伤亡。02典型事故案例分析事故间接原因1.风险辨识缺失。事故发生前，双氧水公司在首次开展70%浓度双氧水抽油（回收浓品A罐含双氧水的工作液）作业前，未按照省有关规定对生产工艺和作业活动进行全面风险排查和辨识，未制定相应的管控措施。双氧水公司将70%浓度双氧水抽油作业作为常规作业管理，未按照公司管理制度要求将其纳入非常规作业。2.抽油作业管理不足。针对抽油作业，未按相关标准制定安全操作规程，未详细说明作业过程中配制釜需要控制的温度、压力正常范围及抽油作业异常处置措施，。运行职能下属三个运行班组都存在未排空、未冲洗工作液配制釜就开展抽油作业的习惯性违章行为，致使事发前配制釜内存有大量含杂质的工作液。未按企业制度要求使用临时管线等。3.违规开展检维修作业。检维修作业未严格控制作业风险区域人数，事故发生时作业风险区域人员达12人，导致事故伤亡人数扩大。检维修作业时，3名作业人员未佩戴人员定位卡进入生产区域，导致爆炸发生后，抢险救援不能及时确认伤亡人员的位置和数量。02典型事故案例分析事故间接原因4.工艺论证管理不到位。双氧水公司在双氧水质量提升项目办理相关安全生产审批手续阶段，提供的70%浓度双氧水工艺安全可靠性论证和连续运行证明材料不真实，违规取得建设项目安全审查和70%浓度双氧水安全生产许可，将事故配制釜的用途由配制工作液、洗涤工作液变更增加了回收成品罐工作液用途后，未履行工艺变更管理手续。5.安全教育培训不落实。部分安全教育培训情况未如实记录，培训记录表仅有人员签字，培训的时间、内容和考核情况均为空白。部分安全培训考试走过场，存在考试时同时发放试题和答案的现象。未认真落实师傅带徒弟制度，事故装置DCS操作人员实习期不满2个月独立上岗作业，不熟悉岗位安全操作规程。6.事故应急管理不到位。制定的应急预案针对性和可操作性不强。未专门针对配制釜等危险性较大的生产设施编制现场处置方案，事故装置DCS操作人员未对配制釜温度进行全程监控并及时发现异常升温情况，不熟悉事故应急处置措施，不了解配制釜内含70%双氧水的工作液升温速度过快可能带来的事故危害后果，未采取有效应急处置措施，并第一时间撤离现场作业人员。02典型事故案例分析02典型事故案例分析案例6：内蒙古中高化工有限公司“10·22”较大生产安全事故2021年10月22日23时02分，位于阿拉善高新技术产业开发区的内蒙古中高化工有限公司发生一起较大生产安全事故，造成4人死亡、1人重伤、2人轻伤。直接原因：企业在处理蒸发出料泵管道堵塞作业中，磁力循环泵吸入空气，造成泵腔内物料断流，泵腔内物料遇高温部件放热分解与空气混合后产生爆炸，爆炸所产生的压力造成再沸器下封头冲落到氧化蒸发釜釜底连接管道导致釜底阀断裂，氧化蒸发釜内的高温物料泄喷后遇到爆炸残留明火，发生闪爆和物料燃烧。变更方面：事故管道发生堵塞时，临时采用软管短接，未履行工艺变更手续，未对变更产生的风险进行分析；随意摘除氧化蒸发釜温度与蒸汽调节阀(TV-R1404C)联锁，未对联锁摘除风险进行辨识，未采取有效防控措施。02典型事故案例分析02典型事故案例分析变更管理的必要性变更可能改变原有的风险等级或给系统引入新的风险，不正确的变更可能导致火灾、爆炸或有毒气体泄漏等灾难性事故发生。“变更管理失效”会增加系统发生事故的可能性和严重性。有效的变更管理是实现“风险降低到可接受程度”的关键。为了加强和改进化工过程安全管理，提升化工企业安全管理水平，必须对所有变更进行有效的风险管理。03变更的具体要求03变更的具体要求注：此节内容依据《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034-2022）进行讲解4.15.1变更管理制度

企业应建立变更管理制度,变更管理制度至少包含需纳入变更管理的范围、变更分类分级原则、管理职责和程序、变更风险辨识及控制、变更实施及验收等内容。开展培训：针对领导层、管理层和操作层开展全员培训。主要包括明确变更管理的概念、其在防范化工事故中的作用、涉及的专业领域、风险识别和管控、变更后风险防控措施效果的评估以及变更管理的其它信息等，为开展变更管理奠定坚实基础。4.15.2变更分类4.15.2.1企业应根据变更的内容、期限和影响对变更进行分类、分级管理。4.15.2.2

按专业可将变更分为总图变更、工艺技术变更、设备设施变更、仪表系统变更、公用工程变更、管理程序和制度变更、企业组织架构变更、生产组织方式变更、重要重要岗位的人员和职责变更、供应商变更、外部条件变更等。4.15.2.3

按变更期限,可将变更区分为永久性变更、临时性变更;按照变更流程,可将变更区分为常规变更和紧急变更;按照变更带来的风险大小,可将变更区分为一般变更和重要变更。4.15.2.4同类替换可不执行变更管理程序。03变更的具体要求表

A.

16

变更事项示例表所有的变更均应按其特性和影响范围进行正确的分类03变更的具体要求按变更期限分为永久性变更企业实施变更后，变更对象不会恢复到变更前状态的变更临时变更因生产运行、安全目的或其他原因需要而进行的短期改变，且到达预定期限前应恢复到变更前状态的变更临时变更应在预定时间到期前办理变更恢复手续，若因故不能恢复，应办理延期手续，延期最多不可超过180天。超过180天应重新办理临时变更申请，或转为永久性变更。03变更的具体要求按变更流程分为常规变更因生产运行、安全目的或其他原因需要而进行的短期改变，且到达预定期限前应恢复到变更前状态的变更。紧急变更企业在紧急状况下，为避免人员、环境、财产等受到重大损失，而实施简化变更管理手续的变更。03变更的具体要求按照变更带来的风险大小一般变更不属于重要变更的变更重要变更可能导致生产工艺不稳定、风险等级提高，带来事故发生、出现人员伤亡、造成严重环境污染，或者不能接受的财产损失等潜在后果的变更03变更的具体要求4.15.2.4同类替换可不执行变更管理程序。不属于变更的情况示例•纠正管道和仪表图上的错误•采用同样的规格重新绕制电机•在不涉及管道改变的情况下接入诊断仪表等03变更的具体要求4.15.3变更管理程序4.15.3.1

变更管理程序包括变更申请、变更风险评估及制定管控措施、变更审批、变更实施和相关方培训(告知)、变更验收、资料归档、变更关闭。03变更的具体要求4.15.3.2企业可根据变更的期限和风险大小,制定变更的分级标准,明确不同等级变更对应的审批程序。4.15.3.3一般变更由需求单位提出申请,并实施危害辨识和风险评估,主管部门负责审批和验收;重要变更在需求单位实施危害辨识和风险评估的基础上,由主管部门组织相关专家对需求单位的风险评估结果进行审核、审批。4.15.4变更申请4.15.4.1企业应对需求单位提出的变更进行必要性评估,确认变更的必要性。4.15.4.2变更需求单位应提交变更申请表,写明申请变更的原因、目的、变更类别、潜在风险及控制措施、预计实施时间、变更内容及实施方案、变更涉及的相关方、变更后预期达到的效果、需更新的文件资料等。03变更的具体要求4.15.5变更风险评估4.15.5.１应采用合适的危害辨识和风险评估方法开展变更风险评估、制定管控措施常用的风险分析方法有：（1）工作危害分析（JHA）；（2）安全检查表分析（SCL）；（3）预危险性分析（PHA）；（4）危险与可操作性分析（HAZOP）；（5）失效模式与影响分析（FMEA）；（6）故障树分析（FTA）；（7）事件树分析（ETA）；（8）作业条件危险性分析（LEC）等方法。03变更的具体要求风险分析目的和途径用于识别所申请变更的潜在危害。识别变更影响的区域，找出降低风险所需要采取的控制措施。对识别出的风险，应通过工程技术措施、管理措施、培训教育措施、个体防护等途径控制各种风险。03变更的具体要求4.15.5变更风险评估4.15.5.2参与变更风险评估的人员应包含变更涉及的所有专业人员，评估人员应具备相应的风险评估能力和工作经验。必要时可邀请外部专家参与风险评估工作。

风险评估人员应经过培训合格。重要变更风险分析应由专业小组进行，并出具变更风险评估结论。4.15.6变更审批4.15.6.１变更申请表及风险评估材料应按照管理制度要求,上报相应部门及负责人审批。4.15.6.2审批人应审查变更流程与管理制度的符合性、变更的风险评估的准确性以及措施的有效性。4.15.6.3

应严格依据批准后的变更方案实施变更,对变更方案作出的任何改变应重新执行变更程序。03变更的具体要求4.15.7

变更的实施4.15.7.１变更应严格按照变更审批确定的内容和范围实施,实施过程中应严格落实风险控制措施。4.15.7.2应确保变更涉及的所有相关资料以及操作规程都得到适当的审查、修改、更新和归档。4.15.7.3应对变更可能受影响的本企业人员、承包商、供应商、外来人员进行相应的培训和告知,培训内容应包括变更目的、作用、变更内容及操作方法、变更中可能的风险和影响、风险的管控措施、同类事故案例等。变更实施前，应经过严格的审批变更申请表应逐级上报企业主管部门，经过专业领域工程师和其他利益相关方的审核。变更方案必须经授权的人员对变更隐含的安全风险进行审核。变更方案由授权的主管负责人批准。如果有必要，进行进一步的工程设计。03变更的具体要求1998年到2005年之间，美国化学安全调查委员会调查的38起重大事故中，由3起发生在工艺设备的重新开车中，共造成22人死亡，170多人受伤。有数据表明，工艺设备变更后的6个月是事故的多发期。变更后的培训和告知新的操作规程。缺乏操作经验的员工，人为出错几率增加。工厂处于不稳定生产条件下。首次引入新的危险能量或化学品。其他。03变更的具体要求4.15.8变更的验收、关闭4.15.8.1

企业应在变更投用具备验收条件时及时完成验收工作,验收包括对变更与预期效果符合性的评估。

变更项目投用前，企业应当组织变更投用前的安全条件确认，具备条件后方可投用。安全条件确认至少要包括以下内容

：（1）变更是否完全按照方案实施。（2）取得相关法律法规许可。如新增压力容器、压力管道和其他特种设备应取得政府有关部门的许可。（3）变更风险的防范措施是否已全部落实。（4）已对有关人员进行了变更后操作规程的培训和考核，变更情况已通知相关单位和个人。（5）现场设备设施已具备安全投用条件。03变更的具体要求变更实施后应开展安全评估。变更风险识别往往没有经验可以借鉴，完全依靠有关人员借助风险分析方法和管理经验识别可能遇到的风险，风险管控措施是否全面和有效，需要在变更实施的过程和变更完成后装置运行中实际检验。因此变更实施后及时组织对有关安全评估非常重要。变更实施负责人要组织有关人员对变更风险识别是否全面、准确进行评估，对安全防范措施的有效性进行核查。如果发现存在尚未识别的风险要及时采取防范措施进行补救，确保变更带来的所有风险得到有效管控。03变更的具体要求

变更结束后，企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告，及时通知相关部门和有关人员。相关部门收到变更验收报告后，要及时更新安全生产信息，载入变更管理档案。验收什么：是否对安全、环保造成影响风险评估安全措施是否到位变更效果是否达到预期目标关闭条件：过程安全信息更新变更手续、材料归档关闭确认签字并登记03变更的具体要求0102030405变更申请审批表风险评估记录变更实施的相关资料变更关闭确认记录其他与变更相关的文件资料4.15.8.2

企业应建立变更管理档案,档案至少应包括变更申请审批表、风险评估记录、变更实施的相关资料、变更关闭确认记录、其他与变更相关的文件资料等。变更管理档案至少包括以下内容：04变更的难点、要点03变更的具体要求CCPS书籍《工艺安全管理：变更管理导则》列出如下6个变更管理的常见问题：1变更适用范围定义不恰当或不充分2变更执行程序不存在、不正确或不够详细3人员不知晓变更的规定和程序，或者这方面的培训不足4变更执行中没有足够的资源支持5故意绕过变更管理规定、程序6没有发现、解决变更存在的问题04变更的难点、要点部分变更没有执行变更管理流程认为风险大的变更需要遵循变更管理流程，小的变更不用执行变更程序；没有进行风险分析；未进行投用后的风险分析；设计变更内容中无风险分析内容；变更投用前，没有开展变更投用前的审查；变更投用后，没有及时更新相关安全生产信息。04变更的难点、要点问题一：部分变更没有执行变更管理流程原因分析：变更管理制度中对变更管理的范围界定不清楚解决方案：完善变更管理制度某装置液位指示仪表停用拆除，未执行变更程序04变更的难点、要点问题二：认为风险大的变更需要遵循变更管理流程，小的变更不用执行变更程序原因分析：缺少对员工关于变更管理制度的培训；缺少定期审核。解决方案：定期开展变更管理制度的培训定期开展变更管理的审核04变更的难点、要点问题三：变更没有进行风险分析问题四：针对变更的施工过程开展风险分析，但对投用后的风险没有进行风险分析问题五：委托设计院进行设计变更，没有开展风险分析某新储罐进行了正规设计，但没有开展风险分析04变更的难点、要点解决方案：完善变更管理制度，明确使用何种方法开展风险分析；明确规定需要针对变更后的风险进行分析；明确规定经过正规设计的变更也需要开展风险分析对员工开展关于风险分析方法的培训明确审批内容，不符合风险分析要求的退回重新开展风险分析开展定期的变更管理审核可选取变更管理六个阶段的关键节点进行审核第一阶段

第二阶段

第三阶段

第四阶段

第五阶段

第六阶段

变更提出风险评估审批完工、调试和投用实施关闭04变更的难点、要点问题六：变更投用前，没有开