妇幼保健院病案信息管理制度

妇幼保健院病案信息管理制度第一章总则为规范妇幼保健院病案信息管理，提高病案信息的使用效率和管理水平，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。病案信息是医院医疗活动的重要记录，包含患者的病史、诊断、治疗及护理等信息，对医疗质量的评估、科研以及医疗纠纷处理具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于妇幼保健院内所有病案的收集、整理、保管、使用及销毁等相关活动。所有参与病案管理的员工，包括医务人员、护理人员及管理人员，均需遵守本制度。第三章病案信息管理责任病案信息管理工作由医院信息科负责，具体职责包括制定病案管理规范，组织病案信息的收集、整理、存档及统计，确保病案信息的完整性和准确性。医务人员在患者就诊期间，负责及时、准确记录病案信息，并进行初步审核；护理人员负责患者护理记录的填写，确保信息的真实可靠。各科室应指定专人负责本科室病案信息的管理与维护，确保信息的及时更新与反馈。第四章病案信息的收集与整理病案信息的收集包括患者入院、手术、出院等各个环节的记录。医务人员在患者入院时，应详细记录患者的基本信息、病史及入院原因。手术及治疗后，需及时更新病案记录，包括手术记录、治疗方案及患者病情变化等。所有记录应使用医院统一的病案记录模板，确保信息的标准化和规范化。病案整理工作由信息科负责，要求在患者出院后的一周内完成病案的整理和归档。病案的整理应包括对各类记录的分类、编号及存档，确保信息的可追溯性与易查阅性。第五章病案信息的保管与安全病案信息的保管工作应遵循重要性和安全性原则。纸质病案应存放在专门的档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施，确保病案的物理安全。电子病案信息应存储在医院信息系统中，定期备份数据，防止信息丢失。信息系统应设置权限管理，确保只有授权人员可以访问和修改病案信息。病案信息的保管由信息科全权负责，并定期对病案进行检查，确保信息的完整性与安全性。对损坏、丢失的病案信息应及时上报，并采取相应的补救措施。第六章病案信息的使用与共享病案信息的使用应遵循合法、合规和必要的原则。医务人员在进行临床工作时，可以使用患者的病案信息进行诊疗，但需确保患者隐私不被泄露。科研人员在进行医学研究时，可申请使用病案信息，但需经过伦理委员会的审查与批准，并进行信息脱敏处理。医院内不同科室之间的信息共享应遵循相关规定，确保信息的准确传递和使用。任何人员在使用病案信息时，均需遵循医院的保密规定，严禁擅自泄露患者隐私信息。第七章病案信息的销毁病案信息的销毁工作应按照法律法规及医院规定进行。对于超过保存期限的纸质病案，应进行集中销毁，确保信息的不可恢复性。电子病案信息的销毁，应确保数据的彻底删除，防止信息泄露。销毁工作应由信息科组织实施，并记录销毁的具体情况，包括销毁日期、销毁方式及参与人员等。销毁记录应保存至少三年，以备查阅。第八章监督与评估机制为确保病案信息管理制度的有效实施，医院应建立监督与评估机制。信息科定期对病案管理工作开展自查，评估病案信息的准确性、完整性及安全性，发现问题及时整改。各科室应定期召开病案管理工作会议，交流经验，分享问题与解决方案。医院管理层应定期对病案信息管理工作进行审查，确保各项管理措施的落实。同时，医院应鼓励员工提出意见与建议，持续改进病案信息管理工作，提升管理水平。附则本制