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文档简介

医疗服务还款协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就医疗服务费用还款事宜明确各方的权利与责任，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确甲方因接受乙方提供的医疗服务而产生的费用及其还款安排，确保双方的合法权益得到保障。二、基本信息1.甲方为接受医疗服务的患者，乙方为提供医疗服务的医疗机构。2.甲方须提供有效身份证明及医疗服务相关的费用清单。3.乙方须提供医疗服务的详细项目、费用明细及相关凭证。三、医疗服务内容1.乙方负责为甲方提供如下医疗服务：1)_____________________________（具体医疗服务项目）。2)_____________________________（包括但不限于手术、检查、治疗等）。2.甲方同意按照乙方提供的医疗服务费用清单进行结算。四、费用及还款方式1.甲方因上述医疗服务产生的总费用为____________元（人民币）。2.甲方同意在以下期限内按月分期偿还医疗费用：1)首期还款金额为____________元，需在____________前支付。2)后续每月还款金额为____________元，需在每月的____________日前支付，直至全部费用还清。3.甲方如需提前还款，须提前____________天通知乙方，乙方应予以同意。五、权利与责任1.甲方的权利与责任：1)甲方有权随时了解自身的医疗费用及还款情况。2)甲方应按照约定的时间和金额履行还款责任。3)甲方如有逾期还款行为，须承担相应的违约责任。2.乙方的权利与责任：1)乙方应按时为甲方提供医疗服务，并出具相关的费用清单。2)乙方有权要求甲方按约定的时间和金额进行还款。3)乙方应妥善保管甲方的个人信息及医疗记录，未经甲方同意不得泄露。六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人信息予以保密。2.任何一方未经对方书面同意，不得向第三方透露协议内容及相关信息。七、违约责任1.若甲方未按约定时间还款，应按未还金额的____________%支付违约金。2.若乙方未按时提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方赔偿因服务延误造成的直接经济损失。3.违约方应承担因违约所产生的所有费用，包括但不限于律师费、诉讼费等。八、争议解决1.本协议的解释和履行均适用中华人民共和国法律。2.双方因本协议产生的任何争议，应通过友好协商解决；如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。九、其他事项1.本协议自双方签字之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各持一份。2.如有未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具同等法律效力。甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：_

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