医院综合业务内部控制管理评审标准及实施细则V3

工理规范

医院综合业务内部控制管理

评审标准及实施细则

文件编号202XQK011/BT-ZTA-QK011

文件状态［］草稿［J］正式发布［］正在修改

当前版本

拟制日期

审核日期

目录

第一章管理细则..................................................................3

第二章民族医药服务功能（650分）.................................................4

2.1.发挥民族医药特色优势的措施（50分）....................................4

2.2.队伍建设（95分）......................................................9

2.3.临床科室建设（170分）................................................13

2.4.重点专科建设（100分）...................................................19

2.5.民族药药事管理（80分）..................................................26

2.6.民族医护理（60分）..................................................32

2.7.文化建设（55分）.....................................................36

2.8.“治未病”服务（40分）................................................38

第三章综合服务功能（350分）....................................................41

3.1.基本要求和医院服务（40分）...........................................41

3.1.1.医院设置、功能和任务（7分）...................................41

3.1.2.医院服务（17分）..............................................43

3.1.3.应急管理（9分）...............................................46

3.1.4.临床医学教育及科研（7分）.....................................48

3.2.患者安全（30分）.....................................................49

3.3.医疗质量（170分）....................................................52

3.3.1.医疗质量管理组织与制度（10分）................................52

3.3.2,医疗技术管理（15分）..........................................53

3.3.3.医技科室质量管理（40分）......................................55

3.3.4.其他科室质量管理（85分）......................................60

3.3.5.病历（案）质量管理（20分）....................................74

3.4.药事管理（35分）.....................................................78

3.5.护理质量管理（35分）.................................................82

3.6.医院管理（40分）.....................................................85

第一章管理细则

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立民族医

医院，民营民族医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响民族医

药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指

标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药（民族医药）管理部门审核同意，其他医疗机

构能满足相关服务需求，未开展手术服务的二级民族医医院可不查综

合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”。得分按照

1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分

进行折算。如医院无毒性民族药饮片和按麻醉药品管理的民族药饮片,

则指标5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族药药事管理”部分总分

为76分，最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不

倒扣分。

第二章民族医药服务功能（650分）

2.1.发挥民族医药特色优势的措施（50分）

评审指标评审方法评审细则分值

医院未确定发展战略

或未制定中长期发展

查阅相关规划，或发展规划未

资料，并体现以民族医为主方

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制

抽查2项向，不得分；不能提

定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色

具体措施供原始资料，扣23

优势的医院发展方向，有明确的发展目标，

的落实情分；发挥民族医药特

重在提高民族医药临床疗效。（3分）

况。色优势的措施未落

实，每项扣1分，部

分落实，酌情扣分（最

少每项扣0.5分）。

1.2.1医院

年度工作计

划能够体现

医院发展战

略和中长期医院未制定年度工作

发展规划的查阅评审计划，或工作计划中

L2围绕医院中长期发展规划指导思想，前3年相无具体措施，不得分；2

制定医院年度工作计划，有发有发挥民族关资料。不能提供原始资料，

挥民族医药特色优势和提高医药特色优扣1分。

民族医药临床疗效的具体措势和提高民

施，并按年度定期评价。（12族医药临床

分）疗效的具体

措施。

1.2.2有发查阅评审无具体措施，每项扣

展民族医重前3年相1分；无资金投入，3

点专科、学关资料。每项扣1分，措施未

科和加强民落实，每项扣1分，

族医药人才部分落实，酌情扣分

培养的具体（最少每项扣0.5

措施和明确分）。

的资金投

入。

1.2.3医院

对影响民族

医药特色优

查阅评审

势发挥和提未定期开展调研分析

前3年相

高民族医药或无针对性措施，不

关资料，

临床疗效的得分；措施未落实，

并抽查23

关键问题有每项扣1.5分，部分

项具体措

系统的调研落实，酌情扣分（最

施的落实

分析（至少少每项扣0.5分）。

情况。

每年一次），

并制订针对

性措施。

1.2.4医院

对民族医药

特色指标

（包括民族

医药人员占

医务人员比

例、民族药

（含成药、未定期进行考核、分

查阅评审

制剂、饮片、析，不得分；分析不

前3年相4

原料药、卡具体，酌情扣分（最

关资料。

擦药等，下少扣1分）。

同）处方占

处方总数的

比例等）定

期（至少每

年一次）进

行考核、分

析。

未制定发挥民族医药

1.3.1医院

特色优势和提高民族

制定发挥民

医临床疗效的鼓励和

族医药特色

考核制度，不得分；

优势和提高

制度不完善（如制度2

民族医临床

不系统，分散在各种

疗效的鼓励

相关制度中），扣1

和考核制

分；已制定，未实施，

度。

扣1分。

★L3.2科

室综合考核科室综合考核目标中

1.3医院管理体系中建立引导

目标中有发无民族医药特色优势

发挥民族医药特色优势和提

挥民族医药查阅相关和提高民族医临床疗

高民族医临床疗效的考核和6

特色优势和资料，并效指标，不得分；已

奖惩激励制度，科室综合考核

提高民族医访谈有关建立，未实施，扣3

目标中将发挥民族医药特色

临床疗效的人员。分。

优势和提高民族医临床疗效

相关指标。

作为重要指标。（13分）

1.3.3医院

实行绩效考

核管理，将

发挥民族医

未实行绩效考核管

药特色优势

理，或考核结果未体

和提高民族5

现在科室分配方案

医临床疗效

中，不得分。

情况的考核

结果体现在

科室分配方

案中。

1.4.1将对

口支援基层未纳入院长目标责任

制或未纳入医院年度

1.4积极开展民族医药对口支民族医药工查阅上年

工作计划，不得分；

援工作，并制定鼓励措施。（22作纳入院长度相关资4

无确定的对口支援单

分）目标责任制料。

与医院年度位，扣2分；无鼓励

工作计划，措施，扣2分。

并有相关鼓

励措施。

1.4.2医院

有专门部门查阅相关

无专门部门或专人负

和专人负责资料，访

责，扣1分；相关人

对基层医疗谈基层指2

员不熟悉基层指导工

机构民族医导科负责

作，扣1分。

药工作进行人。

业务指导。

未开展民族医药对口

1.4.3开展支援工作，不得分；

民族医药适查阅评审未开展民族医药适宜

宜技术推前3年相技术推广工作，扣

广、人员交关资料，1.5分；未开展人员3

流等民族医并访谈有交流工作，扣1.5分，

药对口支援关人员。工作不到位，酌情扣

工作。分（最少每项扣1

分）。

1.4.4按照

国家中医药

实地考

管理局要求

查，查阅

建立中医药未建立视频平台，不

参加培训

视频平台，得分；未按要求参加

人员登记

能参加国家国家视频会议、交流

表，抽查28

中医药管理与培训活动，扣5分；

名相关人

局组织召开不知晓培训内容，每

员培训内

的视频会人扣2分。

容知晓情

议、交流与

况。

培训等工

作。

1.4.5按照

实地考未建立远程会诊平

国家中医药

察，查阅台，不得分；未开展5

管理局要

会诊患者会诊工作，扣3分。

求，建立远

程会诊平登记表。

台，并开展

会诊工作。

2.2.队伍建设（95分）

分

评价指标评价方法评分细则

值

2.1参照执行国★2.1.1中医类别民族医查阅本年度人事每低于标准1个百分

家中医药管理局和中医专业医师资格执业档案及相关证明点，扣0.5分。

7

关于中医医院人医师（含执业助理医师）材料。

员配备的相关要占执业医师比例270%。

求。（50分）

2.1.2中医类别民族医和查阅评审前3年中医类别民族医和中

中医专业医师资格执业医人事档案及相关医专业医师资格执业

师（含执业助理医师）占证明材料。医师（含执业助理医

执业医师比例〈70%,临床师）占执业医师比例＜

4

科室（急诊科、口腔科、70%,但招聘非中医类

手术科室除外，下同）不别执业医师，不得分。

得招聘非中医类别执业医

师。

2.1.3民族药专业技术人查阅本年度人事每低于标准1个百分

员占药学专业技术人员的档案及相关证明点，扣1分。5

比例，60%。材料。

2.1.4护理人员系统接受每低于标准1个百分

民族医药知识和技能岗位点，扣1分。

5

培训（培训时间2100学

时）的比例270双

2.1.5每个临床科室中，中每个临床科室不符合

医类别民族医和中医专业要求，扣1分。

7

执业医师占执业医师总人

数比例，70%。

2.1.6院级领导中民族医每低于标准10个百分

3

药专业技术人员的比例，点，扣1分。

60%o

2.1.7医院院领导和医务、查阅本年度人事院长不符合要求，扣2

护理、药剂、教学、科研档案及相关证明分；其他每1人不符合

部门的主要负责人要经过材料。要求，扣1分，部分符

省级以上民族医药政策、合，酌情扣分（每人最

民族医药知识和管理知识少扣0.5分）。

的系统培训1。院长应经过6

国家中医药管理局民族医

药政策和管理知识的系统

培训。科主任经过民族医

药政策和管理知识的系统

培训。

2.1.8医院医务、护理、科查阅上年度人事每低于标准5个百分

研、教育等主要职能部门档案及相关证明点,扣1分。

负责人（包括正、副职负材料。4

责人）中，民族医药专业

技术人员的比例》70%。

2.1.9临床科室负责人具每低于标准1个百分

有中医类别民族医或中医点，扣1分。

专业医师资格执业医师或5

系统接受民族医药专业培

训两年以上的比例＞70%。

2.1.10临床科室负责人中每1个科室不符合要

应有具备中级民族医专业求，扣1分。

技术职务任职资格、从事

相关专业工作6年以上的4

民族医专业执业医师或系

统接受民族医药专业培训

的执业医师。

2.2制定民族医2.2.1制定民族医药人员查阅相关资料，无人员队伍建设规划

药人员队伍建设队伍建设规划或在医院中并抽查1项措施或医院中长期规划中

规划和计划，并认长期规划中有相关内容。的落实情况。无相关内容，不得分；4

真组织实施。（16措施未落实，扣2分，

部分落实，酌情扣分

分）（最少每项扣1分）。

2.2.2医院年度工作计划查阅上年度工作年度工作计划中无相

中有优化民族医药人员结计划，并抽查1关措施，不得分；措施

构、加强民族医药人才队项措施的落实情未落实，扣2分，部分4

伍建设的具体措施，并落况。落实，酌情扣分（最少

实。每项扣1分）。

2.2.3医院有重点专科（学查阅相关资料，无选拔与激励机制，不

科）带头人及继承人选拔并访谈相关人得分；未组织实施，扣4

与激励机制，并组织实施。员。2分。

2.2.4开展师承教育,制定查阅评审前3年未制定师承教育计划

师承教育计划和具体措相关资料，并抽和具体措施，不得分；

施。查1项具体措施措施未落实，扣2分，4

的落实情况。部分落实，酌情扣分

（最少每项扣1分）。

2.3认真开展各2.3.1根据《中医医院（含查阅相关资料。未定期考核，不得分；

级各类专业技术中西医结合医院、民族医业务水平测评不以民

人员考核工作，积医院）中医类别医师定期族医内容为主，扣4分。

6

极开展民族医药考核内容》要求，开展以

继续教育与培训。民族医药知识与技能为主

（29分）的医师定期考核工作。

2.3.2开展民族医住院医查阅评审前3年未开展中医住院医师

师规范化培训。相关资料，并抽规范化培训或院内轮

查2名医师的培转等院内住院医师培

3

训档案。训，不得分;未按计划

和要求培训，每人扣1

分。

2.3.3开展民族医药专业未开展培训，不得分；

技术人员“三基”培训。未按计划和要求培训，5

每人扣2分。

2.3.4民族医药专业技术查阅上年度相关每低于标准5个百分4

人员参加民族医药继续教资料。点，扣1分。

育并获得规定学分的比例

达到100%。

2.3.5开展非民族医医师查阅相关资料，未开展培训，不得分；

民族医药基本知识与技能现场考核临床科未考核，扣4分；现

培训并考核。室非民族医医师场考核不符合要求，每

6

3人。人扣2分，部分符合，

酌情扣分（每人最少扣

1分）。

2.3.6建立民族医药专业抽查2名民族医未建立个人技术考评

技术人员技术档案，考评药专业技术人员档案或考评无民族医

5

记录完整。的个人技术考评药内容，每人扣2分。

档案。

23临床科室建设（170分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.1参照国家中医药管理局3.1.1临床科室25查阅相关资料，并每少1个科室，

有关规定，合理设置临床科个，医技科室23个实地考查。不得分。

室，科室命名突出民族医特（药剂科、检验科、7

色。（20分）放射科、消毒供应

室）。

★3.1.2医院和临床实地考查。医院名称不规

科室命名突出民族范，不得分；

医特色，不得有神经科室名称不规

科（中心）、神经内范，每1科室

科（中心）、消化科扣4分。10

（中心）、风湿免疫

科（中心）、免疫科

（中心）、泌尿科（中

心）等名称。

3.1.3医院不得张不符合要求，

挂不符合规定的荣不得分。3

誉称号。

3.2.加强科室建设与管理。3.2.1门诊、病房、实地考查。门诊、病房、

（27分）急诊的设置、设施符急诊设置与设

合相关要求。施不符合要

求，每个区域

扣2分，部分5

符合，酌情扣

分（每个区域

最少扣0.5

分）。

3.2.2人员结构合查阅本年度人事人员结构不合

理，科室主任、护士档案。理，扣2分；

长、学术带头人或学不符合要求，

4

科带头人、学术继承每人扣1分。

人配备满足科室建

设与管理的需要。

3.2.3按照相关要求查阅相关资料，并每科室开展民

开展民族医特色服实地考查。族医特色服务

务项目。项目的数量未5

达3项，每少1

项，扣2分。

3.2.4上级医师正确抽查本年度5份查房记录中无

指导下级医师进行归档病历。上级医师诊疗

民族医药诊治工作。要点讲解记5

录，每份病历

扣1分。

3.2.5及时开展病例抽查5份讨论病未开展病例讨

讨论，提高民族医诊例。论，不得分；

治急危重症、疑难病病例讨论中无5

的水平。民族医内容，

每例扣1分。

3.2.6三级医师的专查阅相关资料，并未按要求开展

科继续教育达到相现场访谈住院医继续教育，每

关要求。师、主治医师、副人扣1分。3

主任以上医师各1

人。

3.3制定并实施民族医优势★3.3.1每科室制定查阅2个病种诊无民族医诊疗

病种民族医诊疗方案。定期至少2个以上常见疗方案及其他相方案，不得分；

对方案实施情况进行分析、病及民族医优势病关资料。每少1个病种

总结及评估，优化诊疗方种民族医诊疗方案，诊疗方案，扣36

案。对民族医优势病种的疗体现医院本科室临分；诊疗方案

效及民族医药特色进行年床实际和特色，诊疗基本要素（病

度分析、总结和评估，并制方案基本要素齐全。名、诊断、治

疗、难点分析、

定改进措施。（22分）疗效评价等）

不全，每少1

个要素，每个

病种，扣0.5

分；未体现本

科临床实际和

特色，每个病

种扣0.5分。

3.3.2医师掌握本专现场访谈3名中科室负责人未

科诊疗方案。医类别民族医执掌握本科优势

业医师（含科室负病种诊疗方

责人1名），每人案，扣2分；

访谈1个优势病其他医师未掌

5

种。握，每人扣1.5

分，掌握不全

面，酌情扣分

（每人最少扣

0.5分）。

3.3.3诊疗方案在临抽查3份运行或未执行本科诊

床中得到应用。归档病历（原则上疗方案，每份

每个病种1份）。病历，扣2分，

部分执行，酌6

情扣分（每份

病历最少扣

0.5分）。

3.3.4每年对诊疗方查阅评审前3年未对民族医优

案实施情况及民族相关资料。势病种的疗效

医优势病种的民族与特色进行定

医疗效进行分析、总期分析、总结

结及评估，优化诊疗和评估，每个

方案。病种扣2.5分，5

总结、分析、

评估不到位，

酌情扣分（每

个病种最少扣

0.5分）；未对

诊疗方案进行

优化，每个病

种扣

1分，优化不

符合要求，酌

情扣分（每个

病种最少扣

0.5分）。

3.4执行相关的病历书写规3.4.1住院病案突出未突出民族医

范，使用本民族文字书写；民族医药诊疗特色，抽查近1年10份药诊疗特色，

10

民族药处方格式及书写符并符合本民族医药归档病历。每份病历扣1

合相关规定。（22分）理论和方法。分。

3.4.2门急诊病案要未突出民族医

突出民族医药诊疗检查门急诊病历药诊疗特色，

5

特色，并符合本民族10份。每份病历扣

医药理论和方法。0.5分。

处方格式及书

3.4.3处方格式及书检查门诊处方10