血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常和脂蛋白异常血症血脂异常指血浆中脂质量和质的异常实质上表现为脂蛋白异常血症分为原发性:遗传缺陷与环境因素相互作用的结果继发性:继发于全身疾病作为代谢综合征之一与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压冠、心病脑卒中密切相关长期血脂异常可导致动脉粥样硬化,增加心脑血管病的发病率和死亡率2004年《中国居民营养与健康现状》报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%15年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高血脂和脂蛋白概述血脂血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称中性脂肪包括甘油三酯和胆固醇类脂包括磷脂、糖脂、固醇、类固醇血浆脂蛋白血浆脂蛋白是由蛋白质(载脂蛋白Apo)和甘油三酯胆固醇磷脂等组成的球形大分子复合物用超速离心法将血浆脂蛋白分为5大类乳靡微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）；还有脂蛋白（a）[LP(a)]。载脂蛋白(Apo)载脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分,除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运脂类的载体,还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。已发现有20多种,分为ApoA、B、C、D、E脂蛋白及其代谢脂蛋白代谢有二条途径外源性代谢途径:指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性代谢途径:是指由肝脏合成的IDL和LDL,以及LDL被肝脏和其他器官代谢的过程CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎;CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关、乳糜微粒（CM）:颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯运送到体内肝外组织。血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。极低密度脂蛋白（VLDL）:颗粒比CM小,密度约为1,也富含甘油三酯,但所含胆固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。低密度脂蛋白（LDL）:LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高,胆固醇所占比例特别大。01LDL的主要功能是是将胆固醇转运到肝外组织,为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白02总的来说，小而致密的的LDL颗粒容易进入动脉壁内,更易被氧化，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。03高密度脂蛋白（HDL）:HDL颗粒最小,密度最大HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢,这一过程称为胆固醇的逆转运,可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制血脂的来源和去路血脂01500mg/dl02食物中脂类03体内合成脂类04脂库动员释放05氧化供能06进入脂库储存07构成生物膜08转变成其他物质09波动范围较大10分类表型分类法：型:CM增加TG↑↑↑TC↑添加标题a型:LDL增加↑↑添加标题b型:LDL和VLDL同时增加↑↑↑↑添加标题型:CM残粒和VLDL残粒增加↑↑↑↑添加标题型:VLDL增加↑↑↑添加标题型:VLDL和CM同时增加↑↑↑↑添加标题简易分类法：高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症添加标题分类按是否继发于全身系统疾病分类原发性高脂血症：多由先天性基因缺陷所致。继发性高脂血症：多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。二者可同时存在分类基因分类病因和发病机制脂蛋白代谢过程极为复杂,任何原因导致脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等,均可能导致血脂异常PARTONE原发性血脂异常基因缺陷:家族性脂蛋白异常血症大多数原因不明,呈散发性,认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。环境因素包括不良饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒、年龄增加是代谢综合征的组分之一继发性血脂异常01全身系统性疾病:DM、甲减、库欣综合征、肝肾疾病、SLE单击此处添加小标题02药物:噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂和长期使用糖皮质激素单击此处添加小标题临床表现添加标题可见于不同年龄、性别的人群,某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿添加标题脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、早发角膜环和高脂血症眼底改变。添加标题可做为代谢综合征的一部分,常与肥胖症、高血压、冠心病、IGT、DM等同时或先后发生添加标题脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化,引起早发性和进展迅速的心脑血管病、和周围血管疾病。添加标题严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎;严重的高胆固醇血症有时可出现游走性关节炎实验室检查血脂异常是通过实验室检查而发现诊断及分型决定治疗前要有至少二次的检查结果生化检查血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)。超速离心技术为脂蛋白异常血症的金标准脂蛋白电泳为半定量分析,结果变异较大,目前已不常用诊断必需依据血脂检查做出诊断询问病史包括个人饮食生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物及家族史；体格检查注意有无黄色瘤、角膜环和脂血眼底改变检查的重点对象1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。12一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。首次发现血脂异常时应在2-4周复查分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围

＜5.18mmol/L(200mg/dl);

＜3.37mmol/L(130mg/dl);≥l.04mmol/L(40mg/dl);＜1.70mmol/L(150mg/dl);边缘升高5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl);

3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl);1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl);升高

≥6.22mmol/L(240mg/dl);≥4.14mmol/L(160mg/dl);≥1.55mmol/L(60mg/dl);≥2.26mmol/L(200mg/dl);

降低

＜1.04mmol/L(40mg/dl)血脂水平分层标准诊断标准《中国成人血脂异常防治指南2007》分类诊断根据前述系统进行表型分类并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常，对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。治疗血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关,TC、LDL-C、TG和VLDL-C增加是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C被认为是冠心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心脑血管病的患病率和死亡率。初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1%可使冠心病事件发生的危险性降低2%。治疗原则继发性血脂异常以治疗原发病为主，如糖尿病、甲减，如果原发病经过治疗正常一段时间后血脂仍然异常，应考虑同时合并原发性血脂异常，需给予相应治疗。治疗措施应是综合性的：治疗性生活方式改变（TLC）为首要的基本的治疗措施，药物治疗应严格掌握指征，必要是可考虑血液净化治疗或外科治疗，基因治疗尚在探索中。防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中国成人血脂异常防治指南（2007）》建议：首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。低危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性<5%中危患者：十年内发生缺血性心血管病危险性为5%~10%高危患者：为冠心病或冠心病等危症，十年内发生冠心病的危险性为10%~15%极高危患者：指急性冠状动脉综合症，或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠状动脉综合症、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者冠心病等危症是指非冠心病者十年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者等同，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危险大于20%血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：高血压（血压≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗）吸烟低HDL-C血症(HDL-C<1.04mmol/L)肥胖[体重指数(BMI)≥28]早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时小于55岁或一级女性亲属发病是小于65岁）年龄:男性≥45岁，女性≥55岁HDL-C≥1.55mmol/L为负性危险因素，它的出现可以抵消一个危险因素危险因素危险分层[mmol/L(mg/dl)]血脂TC5.18~6.19(200~239)或LDL-C3037~4.12(130~159)TC≥6.22(240)或LDL-C4.14(160)无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压及其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危人群血脂异常危险分层根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C目标水平。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L，HDL-C的理想水平为≥1.04mmol/L危险等级治疗性生活方式改变开始药物治疗开始治疗目标值低危TC≥6.22(240)≥6.99(270)<6.22(240)LDL-C≥4.14(160)≥4.92(190)<4.14(160)中危TC≥5.18(200)≥6.22(240)<5.18(200)LDL-C≥3.37(130)≥4.14(160)<3.37(130)高危TC≥4.14(160)≥4.14(160)<4.14(160)LDL-C≥2.59(100)≥2.59(100)<2.59(100)极高危TC≥3.11(120)≥4.14(160)<3.11(120)LDL-C≥2.07(80)≥2.07(80)<2.07(80)血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L(mg/dl)]添加标题添加标题添加标题添加标题治疗性生活方式改变（TLC）增加有规律的体力活动，控制体重，保持合适的体重指数其他戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。医学营养治疗药物治疗常用降脂药物羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类，其作用机理是抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。1987年，默克的洛伐他汀（美降脂）上市，全球首个该类产品。依次上市了辛伐他汀（默克，舒降之）、普伐他汀（BMS，普拉固）、氟伐他汀（诺华，来适可）、阿托伐他汀（辉瑞）、瑞舒伐他汀辛伐他汀降脂作用较洛伐他汀强2倍。氟伐他汀不良反应少，适用于肾功能不全患者。阿托伐他汀为他汀类药物中唯一能明显降低高胆固醇血症病人升高的低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯的药物。他汀类家庭人丁兴旺，是降血脂药物中的主力军。添加标题洛伐他汀1080mg/d，添加标题辛伐他汀540mg/d添加标题普伐他汀1040mg/d，添加标题氟伐他汀1040mg/d,添加标题阿托伐他汀1080mg/d，添加标题瑞舒伐他汀1020mg/d添加标题血脂康0.30.6g/d添加标题阿托伐他汀可以在任何时间服用，其余制剂均为晚上一次口服不良反应：副作用较轻，少数患者出现胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药物（贝特类、烟酸类）合用时应特别小心；不宜与环孢霉素、雷公藤、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用；儿童、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用常药苯氧芳酸类（贝特类）苯扎贝特（必降脂）0.2g每天3次、非诺贝特（力平脂）0.1g每天3次、氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐（诺衡）作用机制：增加脂蛋白脂酶的活性，促进VLDL及TG的分解及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C、也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。临床应用：适应症为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症不良反应：胃肠道反应、一过性ALT和CK升高、皮疹、白细胞减少，增强抗凝药物的作用禁用于肝功不良及儿童、孕妇和哺乳期妇女烟酸类#2022胆酸螯合剂（树脂类）考来烯胺（消胆胺）4-16g每天考来替哌（降胆宁）5-20g每天作用机制：属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，使胆酸随粪便排出阻碍其胆固醇的重吸收。通过反馈机制上调肝细胞膜表面的LDL受体，加速血中LDL清除，降低TC、LDL-C。适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。副作用：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。也可干扰其他药物的吸收，可在服用本药前1-4小时或4小时后服用其他药物依折麦布：10mg每天1次作用机制：为肠道胆固醇吸收抑制剂，口服后迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄醛甘酸，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇吸收；促进肝脏LDL受体合成，加速了LDL的代谢，可降低血清LDL-C。适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。副作用：头痛、恶心、转氨酶升高普罗布考：0.