外科病史采集(大理)

病史采集（外科）

简要病史（1）

男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天【主诉分析】1主证：右下腹痛2天辅证：发热、恶心附加条件：男性，23岁，201【疾病归类推测】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）02根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】有无进食冷食、不洁食发病诱因：主要症状：01右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。02次要症状：发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解有无排便、排气停止；伴随症状：有无尿痛，血尿等。是否咳嗽、咽痛、胸疼；一般情况：食欲、睡眠及体重情况。01是否到医院就诊？做过何种检查？02治疗情况，效果如何？诊疗经过A有否药物过敏史？B与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。【其他相关病史询问】男性，42岁伴恶心呕吐4天简要病史（2）间断上腹部疼痛8年【主诉分析】主证：恶心呕吐4天辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁【疾病归类推测】01消化系统疾病（十二指肠球部溃疡02合并幽门梗阻）030102【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问发病诱因:劳累、紧张、饮食不当A主要症状：B呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。01上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。02次要症状：01伴随症状：02有无反酸、嗳气、腹胀。一般情况：01能否排气、排便02有无黑便03是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？用过何种药物及其他治疗，效果如何？诊疗经过【其他相关病史询问】有否药物过敏史？相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。简要病史（3）01男性，34岁，02突发性左侧胸痛，03伴呼吸困难6小时04【主诉分析】主证：呼吸困难6小时辅证：突发性左侧胸痛附加条件：男性，34岁【疾病归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛，伴呼吸困难01（左侧气胸）02【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等1主要症状：2呼吸困难持续时间，3发作情况，4加重及缓解因素01次要症状：02胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等21一般情况：饮食、睡眠、二便情况01是否到医院就诊？做过哪些检查？用过何种治疗，02效果如何？诊疗经过是否有药物过敏史？与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？【其他相关病史询问】简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁【疾病归类推测】消化系统疾病01（肠梗阻）020102【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？次要症状：01腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等021伴随症状：2有无全身中毒症状？1一般情况：2尿量、饮食、睡眠、3体重情况。01是否到医院就诊，作过哪些检查。02治疗情况。诊疗经过有否药物过敏史。1与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等2【其他相关病史询问】01简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。020301主证：意识不清一天02辅证：腹痛、高热、黄疸03附加条件：女性，60岁【主诉分析】01【疾病归类推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清02（急性梗阻性化脓性胆管炎）精神刺激、劳累、饮食不当发病诱因：根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】主要症状：01意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化02010203发热时间、程度及热型。腹痛部位、性质、有无放散痛。皮肤黄染程度、变化情况。次要症状：伴随症状：01有无皮肤瘙痒、程度，02有无尿色与粪色改变03有无恶心、呕吐，04有无血压下降0501一般情况：02病后饮食、睡眠、03体重情况是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。治疗用药情况？效果如何？0102诊疗经过21有否药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。【其他相关病史询问】简要病史（6）：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周主证：粘液血便一周22%附加条件：男性，66岁40%辅证：排便不畅感2个月38%【主诉分析】急性肺栓塞【疾病归类推测】消化系统疾病-血便直肠癌010203根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。发病诱因：01主要症状：02粘液血便的时间、性状、03染色、持续性或间断性出04现。次要症状：排便不畅感的具体描述：排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。异物感、阻塞感、排便无力伴随症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。01020304一般情况：）发病以来精神状态、食欲及睡眠情况。是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。1治疗情况。效果如何？2诊疗经过与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。02有否药物过敏史。01【其他相关病史询问】010203男性，53岁，简要病史（7）上腹部疼痛伴消瘦5个月主证：上腹部疼痛015个月辅证：消瘦附加条件：男性，53岁02【主诉分析】【疾病归类推测】慢性消化系统疾病01（胃癌）02【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等主要症状：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。0102次要症状：01消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。021伴随症状：2有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。是否到医院就诊？做过何种检查？01治疗情况，效果如何？02诊疗经过有否药物过敏史？01与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。02家族遗传病和肿瘤病史。03【其他相关病史询问】简要病史（8）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁消化系统疾病（消化性溃疡穿孔）【疾病归类推测】发病诱因:劳累、紧张、饮食不当【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等No.1次要症状：No.2反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。（4）伴随症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。01一般情况：02饮食、二便、睡眠和体重变化情况。01.是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。02.治疗情况。效果如何？诊疗经过12有否药物过敏史。与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。12【其他相关病史询问】43左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时21简要病史（9）男性，24岁，输入标题【主诉分析】输入标题输入标题输入标题附加条件：男性，24岁2主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤143【疾病归类推测】腹部外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时1（失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）2根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位受伤机制：主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。次