脑梗死-病例分析

一例脑梗死患者的药学监护带教药师：樊蓉孙宇带教医生：杨旭脑血管病1、根据脑功能缺损持续时间：短暂性脑缺血发作（TIA）*：＜24h脑卒中（stroke）：＞24h2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）

缺血性卒中即脑梗死

出血性卒中脑血栓形成*—70~80%腔隙性梗死—20%脑栓塞*—15%脑出血*蛛网膜下腔出血脑血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。脑血栓形成CT、MRI显示病灶早偏瘫、失语等症状脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死机制微栓子阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流血液成分改变血流动力学改变症状缓解高血糖高血压高血脂脑组织缺血、缺氧导致软化坏死脑梗死康复治疗内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病）抗脑水肿、降颅压治疗改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、扩容、中药治疗）神经保护治疗手术治疗030405060102【治疗】患者：男，46岁。既往史：高血压病病史5-6年。口服“替米沙坦”降压。感冒1周，现已治愈。主诉：头部不适4天，口角左偏3天。本次发病情况：患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽，中线居中。2014年03月01日来我院急诊，给予“疏血通”、“依达拉奉注射液”、“醒脑静”、“棓丙酯”治疗。以“缺血性脑血管病”收入院。专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射对称（++），左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。入院处置D1:疏血通；肌氨肽苷粉针；丁苯酞；阿托伐他汀钙片；甲磺酸倍他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉头部MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点、片状稍长T1、片状稍长T2。DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。MRA:双侧大脑中动脉M3段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀130/0.4氯化钠；D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CT：未见出血，颅内多发腔隙性脑梗死。给予安痛定后好转。心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示：双侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪肝；X影响显示心肺未见异常。D6:血压160/100mmHg,停用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠；加用缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片；D10:出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药；D12：加用巴氯芬；复查DWI显示：新发右侧基底节区急性梗塞。D13：查头部CTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度测定、氧气吸入:心率：110次/分，血压187/122mmHg,体温39.9℃，给予异丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后无明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg。急查血细菌培养及血细胞分析。10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性粒细胞85.8%；淋巴细胞百分比11.1%；中性粒细胞计数7.0；淋巴细胞计数0.9；血小板263；血细胞压积0.273；ANA+ANA:未见异常。风湿：C-反应蛋白34.4；肿瘤：正常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射液治疗。密切观察病情变化。D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同的血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明确栓子来源。TCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测50分钟，未见栓子信号。余治疗同前。D20：出院。继续口服药物治疗：硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日，阿托伐他汀钙片20MG口服1/晚；奥拉西坦0.8g口服2/日；丁苯酞软胶囊0.2g，口服，3/日。葛酮通络胶囊0.5口服2/日；感冒退热颗粒9g口服3/日；抗病毒口服液20ml口服3/日；缬沙坦氢氯噻嗪片1片口服1/日；活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗老年人使用他汀类药物治疗的监测肌酸激酶ALTASTTCTGLDLHDL肝功能血脂肌酶不稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗稳定斑块：抗炎症抗氧化减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：降低LDL-C降低事件他汀通过多种途径稳定/逆转斑块脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5d。1常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液、羟乙基淀粉2（二）抗脑水肿、降颅高压治疗羟乙基淀粉适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液稀释（ANH）。禁忌：液体负荷过重（水分过多），包括肺水肿少尿或无尿的肾功能衰竭接受透析治疗病人颅内出血严重高钠或高氯血症已知对羟乙基淀粉和/或本品中其他成份过敏肾功能不全的患者避免使用；患者一旦出现肾功能不全，应停用HES；2013年6月24日，FDA在官网上发布声明指出，由于羟乙基淀粉可以增加死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，FDA将对羟乙基淀粉发出黑框警告。不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者；FDA给医生提出以下建议：一旦出现凝血功能障碍，应立即停用；体外循环的开胸手术患者应避免使用；（三）改善脑血循环治疗溶栓降纤抗凝抗血小板扩容中药治疗药物尽快恢复缺血区供血阻止脑梗死进展不推荐使用扩容治疗

溶栓药机制用法必须在发病3h内应用,阿替普酶激活与纤维蛋白原0.9mg/kg(最大剂量90mg)，（rt-PA）结合的纤溶酶原先静脉推注10%(1min)，其余静滴,60min滴完。

发病6h内应用,尿激酶直接激活纤溶酶原100万~150万U+NS（UK）

100~200ml静滴溶栓治疗在本品治疗后的24小时以内应避免使用阿司匹林或

静脉给予肝素。最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/

或血红蛋白下降。药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内）推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。降纤治疗《2010缺血性脑卒中诊治指南》中指出：很多研究表明脑梗死急性期血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓的作用。抗凝治疗《2010缺血性卒中诊治指南》认为，超早期抗凝不应代替溶栓疗法。为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等。凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显著增高。对于卒中的预防：伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法林口服抗凝治疗，但须定期监测INR值：抗血小板治疗2.氯吡格雷（Clopidogrel）：药理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。用法：75mg，与或不与食物同服。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》中推荐意见:(1)不符合溶栓适应证且抗禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。双抗治疗：阿司匹林+氯吡格雷具有明确疗效的神经保护剂1

钙离子拮抗剂

由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道阻滞剂在其中起到防止神经元内钙超载，减轻细胞水肿的作用。代表药物如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等已广泛用于临床治疗，且作用明显。2

谷氨酸拮抗剂

细胞外过量的谷氨酸通过刺激特异性受体兴奋突触后神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终损害细胞。阻断NMDA受体，同时降低钙离子内流，从而保护神经元。这些拮抗剂包括依利罗地等。3

谷氨酸释放抑制剂

阻断钠离子通道，抑制突触前兴奋性氨基酸的释放。动物实验证实，缺血前后给药均可有效缩小梗死体积。常见：芦贝鲁唑。神经保护治疗4

GABA受体激动剂

GABA是脑内主要的抑制性神经递质，它的作用在于对兴奋性氨基酸递质起平衡调节作用。GABA受体激活后能抑制兴奋性神经毒作用。如蝇蕈醇、MK-801等。5

自由基清除剂

缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。超氧化物歧化酶（SOD）、维生素E、维生素C、谷胱甘肽甘露醇等都有抗自由基作用。6

细胞膜稳定剂

动物实验和临床证实，胞二磷胆碱可恢复促进缺血时神经细胞磷脂的合成，抑制