心脏介入治疗与他汀

舒降之®(辛伐他汀）心血管保护性药物治疗—巩固PCI战绩必需行动目录

PCI手术—欢喜与忧虑并存

PCI手术与心血管保护性药物现状：选择了PCI，丧失了警惕性PCI手术：几多欢喜极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率PCI手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短PCI手术：几多忧虑PCI对基础病变动脉硬化不起作用，只是机械性地增加血流而改善缺血症状01PCI治疗后患者发生心血管事件、再次入院治疗和死亡的风险仍较正常人高02PCI治疗后患者的心血管保护性药物治疗不足03PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高—PCI治疗后4年内，30％的患者将会发生严重心血管事件—PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为50%—有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性疾病的普通人群的5～7倍PCI治疗：虎口脱险，仍被狼追？PTCA术后：心血管事件危险性仍很高术后年数RuygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1677.无MACE的受试者（%）0204080100608601359471121210死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCAMACE,主要不良心血管事件PCI手术—欢喜与忧虑并存PCI手术与心血管保护性药物现状：选择了PCI，丧失了警惕性目录PCI术后：他汀降脂治疗最具益处?他汀类稳定动脉粥样斑块抵抗炎性因子

改善内皮功能

抑制血栓形成

LIPS(氟伐他汀40)4YoungJoonHong,(辛伐他汀40)5StevenE.Nissen,REVERSAL(阿伐他汀80)1LisetteO.Jensen(辛伐他汀40)2JoãoA.C.Lima(辛伐他汀20～80)3临床研究：他汀降脂治疗的益处REVERSAL:

阿伐他汀使动脉粥样硬化斑块的进展停止ChangefromBaseline,

%p=.02p=.02p<.0012.7–0.44.4–0.9NissenSEetal.JAMA2004;291:1071-1080.p<.0011.60.2p=.01p=.0011°endpoint:

Percentchangein

atheromavolumeTotal

atheromavolumeChangeinpercentatheromavolumep=.98p=.72p=.18普伐他汀阿伐他汀辛伐他汀40mg逆转动脉粥样硬化进展

--舒降之

IVUS研究患者冠心病史TC>190(5.0)LDL>115(3.0)冠脉病变<50%44

男性舒降之40mg治疗12个月(2例未达标增80mg/d)，LDL-C降低>42.6%主要终点:冠脉内超声检测斑块体积的变化12个月JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270饮食t3个月辛伐他汀40mg减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）冠脉斑块体积(mm3)舒降之40mg12个月基线饮食3个月504030**p<0.01vs.基线JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀20-80mg:缩小动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀20－80mg/日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12％（P<0.02）LIPS主要终点:

无MACE生存时间无MACE的受试者（%）MACE,主要不良心血管事件.SerruysPW.JAMA.2002;287(24):3215-22.07080901000.00.51.52.53.5随机化后年数安慰剂氟伐他汀2.03.04.01.0危险性降低22%P=0.0127辛伐他汀40mg:

心脏死亡、再狭窄和再次PCI发生率下降202patientswithPCIforAMIwithLVEF<40%，Simvastatin40mgfor1year(n=106)辛伐他汀40mg改善PCI术后的心脏功能HongYJetal,AmJCardiol2005;95:619-22.simvastatinChangeinLVEF6monthsafterPCINon-simvastatin他汀类获益:

是否依赖于基础LDL胆固醇水平？无论基础LDL胆固醇水平如何，接受PCI治疗后的患者都能从他汀类药物治疗获益心脏保护研究（HPS）证实：辛伐他汀治疗LDL水平低于100mg/dl的患者，相对风险降低的程度与LDL水平很高的患者相似LIPS试验、YoungJoonHong等的研究表明：他汀类药物治疗的获益不依赖于患者基础LDL水平在无禁忌的前提下，他汀类药物治疗应当推荐给所有发生冠脉事件和接受PCI治疗的患者四类心血管保护性药物的累积效果

使用单药可降低的心血管事件相对风险药物种类依次累加后，5年心血管事件绝对风险的降低趋势无治疗0.0%20.0%阿司匹林25.0%15.0%β受体阻滞剂25.0%11.3%ACE抑制剂25.0%8.4%降脂治疗30.0%5.9%如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从20％降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。01研究证实：PCI术前应积极降脂02PCI术前服用他汀类药物，降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性03PCI术前进行他汀降脂治疗显著降低血清高敏C反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗死的发生率PCI术前降脂：军事总攻前的大轰炸目录PCI手术—欢喜与忧虑并存PCI手术与心血管保护性药物现状：选择了PCI，丧失了警惕性心血管保护性药物的应用不足急性心肌梗死患者出院时心血管药物的使用情况。数据来自于1999年1460家美国医院213665位国家心肌梗死登记项目（NRMI）纪录在案的患者。多时间点进行治疗，治疗方案多种多样治疗花费高，处方的收益不足，可使用的药物有限缺乏资源和设备时间限制、缺乏激励措施以往的指南认为应该延迟治疗的开始时间，采用多步骤，专科医生和全科医生缺乏交流，责任的转移存在不足医生训练不足，关于治疗的益处知识不足，缺乏使用药物的经验医生专注于处理急性状况患者为何没得到救命药物的治疗？住院治疗阶段门诊治疗阶段临床检查、超声检查、运动试验、血管造影抗血小板药物、Beta阻滞剂、ACEI、辛伐他汀或其他他汀类药物运动和饮食疗法LDL

100mg/dl增加他汀类药物剂量和/或加用烟酸、树脂类药物6周后复查上述指标冠状动脉、脑血管、外周血管LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl继续原治疗3–6个月后复查第6周检验空腹血脂情况和肝功能动脉粥样硬化患者“CHAMP”试验:

让心血管保护性药物“咬定”住院患者(CHAMP)CardiovascularHospitalizationAtherosclerosisManagementProgramCHAMP的影响FonarowGCetal.AmJCardiol2001;87:819-822.UCLA急性心梗患者出院治疗方案：NRMI21994–1995(1369centers)Therapy1992–1993(n=256)1994–1995(n=302)PvalueNRMI2Hosp(n=74,530)Aspirin78%92%0.0172%BetaBlockers12%61%0.00145%Nitrates62%34%0.00156%CalciumBlockers68%12%0.00136%ACEInhibitors4%56%0.00129%Statins6%86%0.0001~12%ASABetaBlockerCalciumBlockerACEInhibitorStatin治疗的依从率(%)6818581610CHAMP的结果：对治疗依从程度的影响

心梗后1年的回顾9457691Pre-CHAMP1992–93Post-CHAMP1994–9548LDLPre-CHAMP1992–93Post-CHAMP1994–95<100mg/dl6%58%100–130mg/dl15%16%130–160mg/dl18%4%>160mg/dl14%0%Notdocumented48%22%CHAMP结果：心梗1年后达到NCEP治疗目标的情况CHAMP：急性心梗患者出院后第一年临床事件的发生情况EventRate,%Recurrent

MIHeart

FailureHospital-izationTotal

MortalityPre-CHAMPPost-CHAMP7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:8年间的持续影响FonarowGCetal.Circulation2001;104:II-711.TreatmentRate%ASABeta-BlockerACEInhibitorStatin68929194967712687278856546526470754288899091371992–931994–951996–971998–992000–01UCLA:NRMIRxrates(1437hospitals):2000–0101040203有人认为研究表明在改善生活方式的基础上，无论基础LDL胆固醇水平如何，他汀类药物治疗均有益患者出院后才开始用药治疗、治疗率低、用药中