麻醉风险与防范

麻醉风险与防范内容麻醉风险的历史和现状麻醉意外教训麻醉失误的原因分析麻醉失误的防范“Thecoreofperi-operationistheawarenessthatanaesthesiaisastatebetweenlifeanddeath;itmakesyoutakeitreally,reallyseriously”GordhSr.Sweden’sfirstanesthetist麻醉是介于生死之间的一种状态死亡率分析：围术期死亡：指手术前后两天之内的所有死亡。麻醉相关死亡：指自实施麻醉手术后1天发生的所有死亡。麻醉引起的死亡：指麻醉操人为因素引起的死亡。麻醉风险的历史和现状01021955-1995年间，21位发表的23篇麻醉相关死亡率的文章可分为四类：围术期死亡率1/53-1/5417；麻醉相关死亡率1/1388-1/85708；麻醉死亡率1/6795-1/200200；可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。育龙网WWW.CHINA-B.C0M2009年06月26日麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状美国、欧洲1960年以前麻醉死亡率1944年Gillespie1／1,000

1951年Ehrenhaft3.5／10,000

1954年Beecher1/2,427

1960年－1980年麻醉死亡率1961年

Dripps等1/8521965年

Memery麻省私人医院1/3,1451968年Harrison1/3,0681980年芬兰100所医院1/5,059

1980年后麻醉死亡率1985年Keenan、Boyan0.9／10,0001987年Buck（英国）1／186,0562001年加拿大0.6/10,0002009年美国1/200000-3000002009年华西1/200000现在均麻醉死亡率约1/10000麻醉风险的历史和现状麻醉死亡率从棒打、放血到现代科学的麻醉方法由50%以上降至1/200000-300000然而纠纷在增多，原因：患者自我保护意识增强高危病人增多工作压力大、负荷过重服务要求高123456死亡、致伤、致残、纠纷。01应切记:手术有大小之分，03任何一个手术，一种操作，无论其麻醉法简单或复杂，其危险性和意外情况的发生概率均存在；05麻醉医师是手术病人的保护神；02麻醉无大小之别，04麻醉风险对整体是概率，对个体的全或无！！06二、麻醉风险的概念麻醉风险的历史和现状010203040506蹦极1:10001医疗1:1,00002开车1:10,00003麻醉1:100,00004飞行1:1,000,00005核电1:10,000,00006不同情况意外发生概率的比较麻醉风险的历史和现状麻醉意外教训（1）本院麻醉师，辞职离院。夫人剖腹产回院麻醉，腰－硬联合阻滞麻醉。术后感染、截瘫，终生残废。反告医院胜诉。治疗违规违法麻醉意外教训（2）病人知情权、告知不够前列腺手术，硬膜外穿刺困难，局麻切睾丸。在家换尿管，外院再做手术病理报腺瘤。诊断肺占位手术，探查为后纵隔肿瘤（神经纤维瘤），切除后出血，止血纱布压迫，截瘫。麻醉意外教训（3）查体发现肾上腺占位，未完善术前检查，硬膜外阻滞麻醉。术中探查为嗜铬细胞瘤，血压剧烈波动，心跳骤停。永久性缺氧性脑损害。术前准备不足。检查、扩容麻醉方法值得商榷麻醉意外教训（4）成年颅内肿瘤手术，全麻诱导后气管插管困难，反复多次后插入6#号管。术毕未完全清醒导管脱出，试图再插管失败，气管切开不能成功。甲状腺癌根治手术及化疗史。病人隐瞒病史医师未查体麻醉意外教训（5）老年胰十二指肠手术病人，刀口裂开，急症手术，插管不顺利，返流误吸，术后吸入性肺炎。胆囊炎病人，术前晚吃肉水饺过多，第二天麻醉返流误吸死亡。术前准备不到位麻醉意外教训（5）观察、抢救不及时克雷式骨折，切开复位，臂丛阻滞麻醉，效果不好，辅助半量氟芬。离岗插管，呼吸心率减慢，抢救后缺氧性脑损害。缓慢恢复。阑尾炎手术，硬膜外阻滞麻醉。关腹前离岗抽烟，血压下降，呼吸停止。01前列腺电切手术，硬膜外阻滞麻醉。住院两天出院。五天后发烧、季肋部疼痛、诊断带状疱疹住皮肤科，慢慢出现截瘫，手术证实硬膜外脓肿。02诊断不清，难脱干系麻醉意外教训（6）麻醉意外教训（7）麻醉机活瓣失灵并且无报警装置，致病人死亡机械故障，观察不细麻醉意外教训（8）肺切手术不用双腔气管导管，术中气管内大出血，纠纷后受到病人质疑。麻醉--时时面临挑战！警惕--刻刻不能放松！当心！Becareful！三明市第二医院麻醉医疗安全事件（十八天死四人）医疗安全意识不强规章制度落实不够医疗技术准入管理不严医疗风险防范机制不健全麻醉意外教训麻醉失误的原因分析美国已解决的麻醉医疗纠纷

（4000例,1980-1995）

年龄>16岁91%非急诊手术75%ASAI或II69%全身麻醉67%女性病人59%---CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL17546%由于下列系统问题引起：麻醉失误的原因分析呼吸系统24%

仪器设备相关10%

心血管系统11%

---CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175麻醉失误的原因分析呼吸系统相关原因的意外最多见且后果严重：85%死亡或脑损害高赔偿：平均US$200,00072%病人可预防(SpO2+PETCO2)原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困

难气道(17%)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175麻醉准备不充分条件不具备：臂丛：硬膜外麻醉／局麻药中毒无抢救麻醉机！！！心脏支架后6周内择期手术术前评估不足麻醉失误的原因(1)ASA分级对评估麻醉风险意义重大。级死亡率为0.1%级0.2%级1.8%级7.8%级9.4%麻醉失误的原因(1)时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正并存重要脏器功能未改善心梗后6个月内择期手术婴幼儿呼吸系统感染未控制方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞疑有气管插管困难行快速诱导药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药休克病人应用丙泊酚麻醉选择不当麻醉失误的原因(2)01一定要能够胜任（安全第一，合理相对）02合理搭配（两个250医生不能在一起）03科主任思维正常（重病人安排问题）人员选择和安排不当麻醉失误的原因(3)气管插管误入食道，一侧支气管硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔01广泛硬膜下阻滞或全脊麻局麻药注入血管中毒臂丛阻滞致全脊麻手术因素――反射、气栓、脂肪栓操作损伤：牙齿、脊神经02麻醉操作失误麻醉失误的原因(4)术后拔管时机不当06未掌握麻醉机、呼吸机性能05过分依赖监测仪04未严密监测病人03未及时处理低血压／心率减慢02呼吸抑制，呼吸道不通畅01麻醉管理不当麻醉失误的原因（5）机械故障：麻醉失误的原因（6）麻醉呼吸机失常呼吸容量计不准气体流量计不准挥发鑵刻度不准监测仪参数错误注射泵速失灵仪器设备漏电责任心不够强专业知识缺乏性格方面缺陷人为原因麻醉失误的原因（7）气管导管扭折、脱管、接头断开01用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％葡萄糖03气体连接错误，N2O当O205钠石灰开关（例：CO2蓄积）02脱离工作岗位（如抽烟）04A责任心不强麻醉失误的原因（7）麻醉失误的原因（7）B专业知识欠缺“艺高人胆大”、“无知更胆大”硬外穿刺：勇敢往前进硬外联合腰麻：L1以上穿刺!!!汉肌松，不给呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀胆碱危重病人：照样硬外常规01020304PTCA术后的外科手术问题房颤病人需做心脏超声检查丙泊酚的入睡剂量和血浓度血容量问题及大出血的处理B专业知识欠缺麻醉失误的原因（7）一定要有自信心！22%别跟自己过意不去 40%过分自信不应该！38%D性格的缺陷麻醉失误的原因（7）麻醉失误的原因(8)病人因素心梗是围术期死亡的主要原因：占院内死亡的15%～30%无冠心病史者心梗率为0.13%有冠心病史者心梗率为5%心梗后﹤3月手术再梗率为20%～35%3～6个月后手术再梗率为10%～16%6个月后手术再梗率降至3%～5%麻醉失误的原因(8)02休克心衰严重心律失常内环境紊乱嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝等均可增加麻醉风险。01麻醉失误的原因（9）手术因素：a、手术危险性：麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小。心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率>5%；中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率<5%；低危手术：内窥镜手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生率<1%。b、手术操作：

出血不能及时控制用力牵拉胃肠或胆囊长时间压迫重要脏器翻动或探查心脏阻断与开放循环误伤大血管或心内传导系统麻醉失误的原因（9）麻醉失误的原因（10）环境因素：通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散。在以上诸多风险原因中：病人因素占83%，手术因素占10%，麻醉因素占4%，术后处理不当占3%。而麻醉风险因素的排位应为：准备不足→选择不当→救治不力→药物过量。原因分析01选成麻醉死亡的常见原因为：05占95%以上！03其中70%为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。02低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。04最新资料显示：医疗纠纷中责任心原因分析01病人安全永远是首位02手术有大小,麻醉无大小03麻痹是安全的最大敌人04重视人员基本素质培训05必要的麻醉及监护设备提高安全意识防范措施（1）严格掌握麻醉适应证麻醉都要准备麻醉机术后随防和随防记录术前防视，术前讨论严格按操作常规进行一定坚持查对和交接严格执行规章制度防范措施（2）麻醉机：Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量Drager：贮气囊，要有气体01监测仪：#项目越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#掌握各项指标的含义#监护都有局限性步枪与导弹02掌握设备性能防范措施（3）人是最主要的22%有清醒的头脑40%有准备的头脑38%提高医生素质有聪明的头脑68%防范措施(4)术中应激反应强度和所需麻醉深度DCBA学习使人思考、进步和谦虚虚心向上级医师和别人学习理论联系实际（书呆子！）一定抓主要矛盾和关键问题E进行综合分析，作正确决定加强学习、培养良好思维防范措施（5）在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意1识，确实做到永抓不懈，警钟长鸣

建立以麻醉安全为中心，以预防麻醉不良事件为主2要目的的工作常规制度，并严格认真地执行；

严格的主治医师负责制，所有病人一定有一位主治3医师对其麻醉安全负法律和医疗责任(完成了规范4化住院医师培训的所有主治，副主任和主任医师统5称主治医师)6华西麻醉死亡率<1/20万的经验华西麻醉死亡率<1/20万的经验4、严格全面的住院医师规范化培训(所有注册的住院医

师，进修医师和临床研究生统称为住院医师);

5、充分的麻醉前准备，包括麻醉医师的安排，麻醉前探

视与评估，与手术医师的沟通，麻醉科主治医师和住

院医师之间的沟通和讨论，麻醉地点的麻醉前准备

(所有麻醉，包括局麻监测，必须按照气管内全麻准

备，并必须有心肺复苏的所有条件);

6、建立了与麻醉量和地点相适应的PACU和ICU

04030102建立了九个临床麻醉亚专业，所有高年主治(至少三年主治医师经验)、副主任和主任医师80%的临床时间在本人选定的亚专业工作常规的临床病例讨论，共享临床