子宫内膜癌的诊治

EndometralCa1子宫内膜癌的诊治

EndometralCa2是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%～30%近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为40～50/10万.(Sorosky2008)

2002年全球约有198783例子宫内膜癌，其中50327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万。(Parkinetal.2005)子宫内膜癌流行病学#2022EndometralCa3在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率:

子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位;

子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。

卫生部《2008年中国卫生统计提要》子宫内膜癌流行病学#2022EndometralCa4子宫内膜癌分型I型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。添加标题发生在绝经前或围绝经期妇女、01添加标题大多伴有子宫内膜不典型增生、04添加标题多为晚绝经(＞50岁)，肥胖，02添加标题分期早、进展慢。05添加标题合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病03添加标题组织类型：主要为子宫内膜腺癌.06EndometralCa5Ⅱ型：非激素依赖型，占10％~20%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clearcellcarcinoma)等。子宫内膜癌分为两型#2022EndometralCa6PTEN/P53与子宫内膜癌与预后关系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达；P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。EndometralCa7子宫内膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)的重要标志01特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向03单纯性增生伴非典型性复杂性增生伴非典型性。非典型增生（癌前病变）：02不伴非典型性的单纯性增生不伴非典型性的复杂性增生；良性增生：EndometralCa8

单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌

80%病变可自然消退复杂增生随访13年，3%可发展为癌，

83%消退,经孕激素治疗85%可逆转。

非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%。内膜增生与内膜癌#2022EndometralCa9子宫内膜增生的转归

－－KumanRJ,1985单纯性复杂性不典型消退或好转34%34%31%持续或进展19%17%14%-23%癌变1%-3%1%-3%8%-29%药物疗效79%79%37%EndometralCa10子宫内膜癌病理组织类型

国际妇科病理协会（ISGP）1987添加标题子宫内膜样腺癌（80%）01添加标题浆液性腺癌（1.1%-10%）02添加标题透明细胞腺癌（2%-5.5%）03添加标题黏液性腺癌（1%-9%）04添加标题鳞状细胞癌（0.1%）05EndometralCa11子宫内膜癌FIGO分期临床分期（FIGO，1974）手术病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）EndometralCa12手术病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅡaⅡb2009ⅠaEndometralCa13手术病理分期（FIGO，1988，2009

）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜Ⅳb期：远处转移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔冲洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

EndometralCa14

子宫内膜癌分期（FIGO2009）

Ⅰ肿瘤局限于子宫体

ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层

ⅠB肿瘤浸润深度≥12肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和（或）区域扩散

ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件

ⅢB阴道和（或）宫旁受累

ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1盆腔淋巴结阳性

ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移

ⅣA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移EndometralCa15诊断中的几个关注问题目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩超、宫腔镜下活检、PET、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。EndometralCa16辅助诊断子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；B超检查：阴性预测值96%。术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率75.5%；绝经后≥5mm，年龄>60岁伴流血为高危患者.EndometralCa17MRI、CT及PETCT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、腹膜后淋巴结转移。MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。期准确率为88.9%,Ⅱ期为75%,Ⅰ/Ⅱ期为84.6%.PET:均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶，但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。辅助诊断EndometralCa18辅助诊断宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力<80mmHg。EndometralCa19子宫内膜癌MRI影像IIB期子宫内膜癌，侵及宫颈粘膜及基质。IA期子宫内膜癌，子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累EndometralCa20辅助诊断血清标记物检查CA125、CA19-9、CEA、人附睾分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretoryProtein4,HE4）在95%的特异度下CA125的敏感性较低，I期内膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性为32.9%。在早期和晚期内膜癌中HE4优于其它的肿瘤标志物，比CA125的敏感性高。HE4与CA125联合使用优于单独使用CA125。HE4与CA125联合使用能提高诊断率。(Mooreetal.2008)EndometralCa21子宫内膜癌卵巢保留问题原则上均应切除双侧卵巢。多为激素依赖型疾病；*12%出现卵巢转移。保留卵巢指征：年轻＜40岁Ⅰa期G1腹腔细胞学阴性术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结雌孕激素受体均阳性患者迫切要求有较好的随访条件。EndometralCa22子宫内膜癌的治疗原则子宫内膜癌的治疗原则：子宫内膜癌治疗基本方法为手术(手术名称——分期性手术)、放疗及手术+放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治疗手段。EndometralCa23手术治疗术式选择•手术范围：子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可保证子宫被完整地切除。•对于颈管受累的II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。EndometralCa24手术注意事项手术时强调先将宫颈“8”字缝合，并在进腹后，取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再作盆腔探查，以免探查过程引起种植转移。EndometralCa25手术范围•筋膜外子宫切除：一般认为应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除1cm以上。•广泛子宫切除：应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除3cm以上。EndometralCa26中晚期的非手术治疗临床Ⅲ期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。EndometralCa27中晚期的非手术治疗术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。EndometralCa28关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近10-20年来受到重视。但是争议仍较多。处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式：(1)淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结摘除。(2)淋巴取样：在子宫内膜癌常转移的淋巴区中，如髂总、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。(3)系统淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主动脉旁淋巴结全部切除。盆腔淋巴结问题#2022EndometralCa29淋巴结相关问题无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切除范围