口腔内科医疗文件书写

第二章

口腔内科医疗文件书写01掌握口腔内科病历基本内容和正确书写掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法熟悉知情同意书签署的重要性02课堂目标01现病史02既往史03家族史问诊：1.主诉一般检查法颌面部口内视诊探诊探诊项目龋病牙周袋窦道工具5号廉形探针尖头探针牙周探针尖探针内容1）范围、深度、洞底软硬及牙髓暴露的情况2）边缘密合度，悬突和继发龋1）龈下牙石的位置和数量2）牙周袋的深浅和范圈方向深度确定来源要点顺序、支点使用、记录支点、方法移动、位点顺势推进，忌猛力010203方法（方向）注意事项（顺序、力量）结果记录叩诊：1.工具触（扪）诊根尖部扪诊：脓肿扪诊法：唇、颊、舌触诊：双指双合诊口底触诊：双手双合诊淋巴结触诊：颞下颌关节牙齿松动度检查度松动：唇（颊）舌向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动2.依松动方向分1.依松动幅度分度松动：松动幅度在1mm以内。度松动：松动幅度为1-2mm度松动：松动幅度大于2mm利用低于10℃或高于60℃的温度刺激测验牙髓反应，以判断牙髓情况。牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感；牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。03040201（一）温度测试特殊检查法（1）方法步骤1）医嘱说明说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。2）测试牙隔离隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。3）选择工具冷测：小冰棒、氯乙烷。热测：牙胶棒。4）测试位置刺激源放置在牙齿的正常唇（颊）面颈1/3处。（注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧）

5）对照牙选择及测试顺序选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。（2）结果的描述正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示牙髓活力正常；敏感：①测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间长，一般为急性牙髓炎早期。热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙髓炎。迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；无反应：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死；冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。牙胶太热或烫伤口腔粘膜。测试部位有缺损或充填体。测试时未隔湿。结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。测试时用三用枪的水或气。未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。检查前未做必要的医嘱说明。（3）常见问题牙髓活力电测验

利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力，但不易辨别牙髓炎症性质。（1）操作前要点：掌握操作方法；操作前告诉患者检查目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。（2）操作方法：操作时先隔离唾液，擦干受试牙。医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏膜，右手握笔式持测试器。用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放于牙齿唇(颊)面颈/3处，逐渐加大电流强度，当患者有感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-3次，取平均值。先测正常牙，与被检牙相比较。（3）结果及临床意义：测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常；测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎；测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死；测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死；

差值大于10，才有意义03牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果02新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应01伤后6周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴性结果04电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，安装心脏起搏器者禁用。注意事项：二、诊断性备洞判断牙髓活力最有效的方法。急性牙髓炎三叉神经痛（正在疼痛）三、局部麻醉法四、X线检查重要的辅助检查方法最常用全景片观察全口牙和牙槽骨的大致情况，有助于了解全口病变状况口内片根尖片检查牙冠和牙根，应用最广咬合翼片观察上下牙冠，用于检查邻面龋和修复体，但不能照出牙根。咬合片检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙血液检查活体组织检查：可靠，结论性诊断方法主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检口腔微生物涂片和培养脱落细胞学检查五、实验室检查六、光纤透照检查主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。穿刺了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液囊液—胆固醇结晶或少量炎症细胞脓液—急性：中性粒细胞为主慢性：淋巴细胞为主血液—主要是红细胞12病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历、住院病历。0201病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果（纠纷）的证据12牙记录格式病历记录项目主诉01家族史02既往史03一般项目04现病史05病历记录项目01诊断02知情同意书03治疗计划04会诊记录05治疗记录06口腔检查07医师签名病历记录项目青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名年龄性别白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。每位患者的就诊身份民族职业和劳动条件出生地、成长地一般项目主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。注意：不能用专业术语01主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天02主诉：牙龈出血伴口臭1年余03主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙04复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解示例：围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。01有逻辑性。时间应和主诉一致。01现病史示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。既往史和家族史有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊”12例如：既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）例如：既往史：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。0102颌面部检查：面部对称。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响；开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。0102口腔外部检查：2龋5全冠3完好充填体（包括嵌体和贴面）6缺失牙或未萌牙1口腔内部检查（龋病）4不良充填体口腔内部检查（牙周）牙龈的色、形、质口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++出血指数（BI）、探诊出血和牙周袋深度（PD）叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔内部检查（口腔粘膜）上皮完整性（扪诊）色基底示例：检查：6MO龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩(-)，龈正常，松(-)，冷（热）测持续疼痛，X片示6根尖周无异常。示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。1.诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。不能用症状代替诊断示例：诊断：1.8智齿冠周炎7D浅龋侵袭性牙周炎申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；01会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。02会诊记录明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。1先主诉诊断，再其他；2根据病情演化，适时调整；3要取得病人的同意.4治疗计划非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗。非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。治疗计划：示例：治疗计划：1.6智齿冠周炎。766牙体治疗。全口牙洁治。5建议修复治疗。1201病情状况02检查03治疗04预后05费用06可能出现的非意愿状况知情同意书治疗记录01部位+操作步骤+操作中观察辅助检查名称药物：名称、规格、剂量、总量、用法复诊时间：封失活剂要明确到小时，并口头强调02治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；示例：处置：82%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。头孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服医师签名医师签全名，与医院存档签名一致实习医师、进修医师必须有指导医师签名牙记录格式FDI牙位表示法FDI牙位表示法恒牙右上左上1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738右下左下乳牙右上左上5554535251616263646585848382817172737475右下左下帕尔默牙位表示法帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以“└”“┘”“┌”“┐”或者ABCD表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。部位记录法乳牙牙位记录：罗马数字恒牙牙位记录：阿拉伯数字通用编号系统（顺时针方向）乳牙临床记录：英文字母A-T恒牙临床记录：阿拉伯数字1-32日期：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。检查：

6MO

龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。诊断：6急性牙髓炎治疗：6碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，×月×日复诊行根管预备。

嘱如痛复诊。

签名日期：检查：6暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。复诊：治疗后疼痛症状缓解治疗：6去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩大根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB