强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

强直性脊柱炎诊断与治疗进展

接力刚

强直性脊柱炎病程——从人到“虾人”的演变AS为一种慢性炎性疾病1.黄烽.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.2011:82.BraunJ,etal.ArthritisRheum20063.ElliKruithof,etal.Arthritis&Rheumatism.20054.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis20055.HelenaMarzo-Ortega,etal.Arthritis&Rheumatism2001强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关1AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-5外周关节炎骨质破坏脊柱损伤骶髂关节炎炎症如何导致关节强直？

能否缓解或预防关节强直的发展？脊柱关节病(SpA)01早期没有影像学改变中轴型SpA02强直性脊柱炎03以中轴病变为主的SpA04反应性关节炎05银屑病关节炎06炎性肠病性关节炎07未分化型SpA08以外周关节病变为主的SpA09强直性脊柱炎—流行病学1CalinAetal.NEnglJMed1975;293:835-9;2vanderLindenSetal.ArthritisRheum.1984;27:241-9;3BraunJetal.ArthritisRheum2005;52:4049-50;4GranTetal.AnnRheumDis1985;44:359-67;5GoftonJPetal.AnnRheumDis1966;25:525-7.HLA-B27阳性者比率8%8%9%14%50%国家AS发病率美国11.0-1.5%荷兰20.1%德国30.55%挪威41.1-1.4%海达印度安人56.1%我国AS患病率初步调查为0.26-0.4％。男女发病之比为2-3：1背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）112%-59%最终发展成脊柱关节病（主要是AS）3Sampaio-BarroP,etal.ClinRheumatol20:201,20012nr-aSpA强直性脊柱炎发病和确诊的年龄vanderLindenSMetal.ArthritisRheum1984;27:241-249(withpermission)010203040506070020406080100累积的患者百分比(%)年龄ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组)或加上以下条款中的一项:不对称或下肢为主滑膜炎1肌腱端炎（足跟）阳性家庭史银屑病克罗恩病,溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎炎性背痛2脊柱关节病的Amor分类标准至少需要符合6项AmorBetal.RevRhumMalOsteoartic1990;57:85-89A.临床症状/病史 积分1.夜间痛（脊柱）或晨僵 12.不对称性寡关节炎 23.臀区（臀部）痛（任何） 1

或

交替的臀部疼痛 24腊肠指或趾（指炎） 25.肌腱端炎（足跟） 26.葡萄膜炎 27.关节炎发病前1个月内有尿道炎/宫颈炎 1 8.关节炎发病前1个月内有腹泻 19.银屑病，龟头炎或炎性肠病 2B.X线

10.骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级） 3C.遗传学背景11.HLA-B27阳性或有AS、

ReA、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2D.对NSAIDs治疗反应好12.NSAIDs治疗48小时内反应好，或停用NSAID

后48小时内复发

2 临床标准:腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.腰椎前后和侧屈活动均受限.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2.放射影像学标准:双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级诊断AS的修订的纽约标准(1984)确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.临床延误诊断：平均时间5-7年中轴SpA的ASAS（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准

患者背痛持续≥3个月，发病年龄<45岁

#SpA临床特征炎性背痛 关节炎肌腱端炎(足跟)葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/结肠炎对NSAIDs治疗反应好家族史HLA-B27CRP升高影像学所示骶髂关节炎*加≥1SpA临床特征#HLA-B27加≥2其他的SpA临床特征#或*影像学所示骶骼关节炎MRI所示活动性（急性）炎症，高度提示有与SpA相关的骶髂关节炎依照修订的纽约标准，有明确的放射影像学骶髂关节炎n=649背痛患者;

敏感性:82.9%,特异性:84.4%

仅有影像学时:敏感性:66.2%,特异性:97.3%临床特征定义炎性背痛(IBP)依据ASAS专家给出的IBP定义:至少应存在以下5项中的4项:（1）40岁前发病（2）隐匿发病（3）运动后改善（4）休息不能改善（5）夜间痛（起床后改善）关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎家族史指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病（c）葡萄膜炎（d）反应性关节炎（e）炎性肠病银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病炎性肠病曾经或目前存在由医生确诊的Crohn’s病或溃疡性结肠炎指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎对NSAIDs治疗反应好指使用足量NSAIDs治疗后24~48小时后背痛完全消失或明显改善ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明I实验室或影像学特征定义HLA-B27使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性CRP升高CRP浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因X线所示骶髂关节炎双侧2~4级或单侧3~4级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）MRI所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与SpA相关的骶髂关节炎RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明II炎性背痛(IBP)的各种标准1CalinAetal.JAMA1977;237:261;2RudwaleitMetal.ArthritisRheum2006;54:678-8;3SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

晨僵>30分钟

运动后改善，休息不能改善

后半夜痛醒

交替的臀部痛

发病年龄<40岁

背痛时间

>3月

隐袭发病

晨僵

运动后改善5项中满足4项可诊断IBP4项中满足2项可诊断IBPCalinetal.1Rudwaleitetal.2IBP专家(ASAS)3

发病年龄<40岁隐袭发病

运动后改善

休息不能改善

夜间痛(起床后改善)5项中满足4项可诊断IBP中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎早期病变——MRI骨髓水肿RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009MRI下的骨髓水肿是由炎症或损伤造成的多余的液体在骨髓中积累，进而肿胀。最常见的临床症状是骶髂关节受伤部位的肿胀和/或疼痛。骨髓水肿的特点——炎性细胞浸润21HeinerAppel,etal.ArthritisResearch&Therapy2006,8:R143MRI显示关节突骨髓水肿箭头：骨髓水肿，*：椎体，：硬膜外+：上下关节突，#：棘突AS关节突骨髓水肿和单核细胞浸润苏木精伊红染色同一个关节突部位CD3+T细胞浸润MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，

2年后X-ray显示该部位新骨赘形成SpA：骶髂关节典型MRI病变类型JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44活动性炎性病变(STIR/注射钆后的T1)慢性炎性病变(正常为T1)骨髓水肿(骨炎)关节囊炎滑膜炎附着点炎硬化侵蚀脂肪沉积骨桥/强直ASAS/OMERACTMRI工作组:

中轴型脊柱关节炎分类标准中

活动性骶髂关节炎的MRI定义RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.骶髂关节炎阳性MRI定义RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.如果每个MRI切面只有一种提示活动性炎症的信号(BMO病变),那么应在至少2个连续切面看到BMO病变如果单一切面存在大于1个信号(BMO病变),那么单凭该切面就可以定义。12骶髂关节炎阳性MRI

——骨髓水肿（BMO）的诊断价值高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1)，分别在典型的解剖学区域单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等,而不伴有BMO/骨炎,不足以定义MRI骶髂关节炎结构性损伤,诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直,提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI”活动性炎性损伤:骨髓水肿RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.■A/C/D:STIR■B:T1A&B为同一病人AS早期关节活动性病变的重要征象关节旁骨髓炎最直接的征象判断疗效最敏感的指标急性炎症损伤:MRI骨髓水肿RudwaleitM,etal.AnnRheumDis20092009年ASAS组织分类标准MRI对活动性骶髂关节炎的定义:单一切面≥2个病灶,或连续2个切面发现≥1个病灶X线无明显改变首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断,有助于发现早期病程(≤5年)的病人。足够诊断29左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊断SPA不够诊断（只有一条信号）左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常(提示骨髓水肿)，可以诊断SPA鉴别诊断-感染性骶髂关节炎图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常可能作出较早的诊断01骶髂关节MRI起了重要的作用02早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后03小结新的SpA中轴和外周标准：教育运动物理治疗康复患者协会

自助组织NSAIDs外周疾病中轴疾病柳氮磺吡啶TNF抑制剂镇痛药局部皮质激素手术ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐应按以下内容对AS进行个性化治疗:疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平,疾病活动度/炎症,疼痛,功能、功能丧失和残疾,结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）,和患者的治疗意愿和期望.ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5)AS患者的疾病监测应包括:病史(如问卷调查),临床参数,实验室查,和影像学检查,所有内容都依据临床表现有ASAS核心参数.监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(2/5)最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式AS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼应考虑进行个人和集体的物理治疗患者协会和自助小组可能对患者有所帮助ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5)推荐将NSAIDs作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性COX-2抑制剂01对NSAIDs反应不佳、有禁忌症和/或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛02可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素03目前没有证据显示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASAS的推荐使用抗TNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNF治疗前必须先使用DMARDs治疗或必须与DMARDs治疗同时进行对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5)NSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效1.AmorBetal.RevRheumEnglEd1995;62:10-52.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2005;52:1205-15Etoricoxib90/120mg(n=195)安慰剂(n=93)AS(n=69)机械性背痛(n=768)AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物半衰期（小时）允许的每日最大剂量-主要针对关节炎-（mg）醋氯芬酸#4小时左右200依那西普8-12小时400双氯芬酸*2小时左右125-150依托考昔#22小时左右90布洛芬1.8-3.5小时2400-3200吲哚美辛*2小时左右150-200酮洛芬1.5-2.5小时200-300美洛昔康20小时左右15纳普生10-18小时1000保泰松#50-100小时600吡罗昔康30-60小时20p<0.02NSAID治疗强直性脊柱炎:影像学进展连续使用NSAIDS按需使用NSAIDS与按需使用NSAIDs相比，连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n=150)*按双盲的时间顺序积分大部分传统DMARDs对AS无效1.BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:1147-532.HaibelHetal.AnnRheumDis2005;64:296-83.HaibelHetal.ArthritisRheum2006;54:678-81来氟米特220mg/天甲氨蝶呤320mg/周皮下柳氮磺吡啶12g/天P=0.03抗TNF疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效mgAdalimumab每两周一次皮下注射vs安慰剂，为期12周的研究644923(n=46)抗TNF

治疗2年未能抑制AS患者的影像学进展1.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:1324-312.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:3063-703.vanderHeijdeDetal.ACR2008Abstract670

Etanercept1Infliximab2EtanerceptOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者InfliximabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者*OASIS=未经抗TNF治疗历史AS对照组，所有比较的P值均无统计学意义。Adalimumab3AdalimumabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者治疗6周后24周后治疗前治疗前后的骶髂关节MRI(STIR)Adalimumab治疗前后的脊柱MRI（STIR）基线期12周在治疗的首个第6~12周应有改善BASDAI改善≥50%或BASDAI改善≥2(0-10)加专家支持TNF抑制剂治疗AS患者何时应坚持TNF抑制剂治疗，何时应停药?AS的中医认识总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内：诸虚不足虚实错杂、寒热相兼外：风寒湿热诸邪病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素中医辨证论治，痹证1－3号方，双乌宣痹颗粒，风湿骨痛胶囊、复方土茯苓颗粒，复方丹参注射液静脉滴注等独特的药物治疗01针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、穴位注射、拔火罐、药物贴敷等传统的中医外治0230000V高压电位治疗仪、中药薰蒸治疗仪、射频治疗仪等先进的治疗设备03具有中医特色的经筋刀和针刀镜的微创治疗顽症的微创治疗04我科痹证治疗特色辨证论治为中医治疗特色。辨证论治治疗痹证疗效确切。目前对于痹证的辨证分型比较繁杂，各地不统一。包括分型（3－6型不等）、分期（活动期、恢复期、缓解期等）。 01030204辨证论治11993年卫生部《中药新药治疗痹证的临床研究指导原则》分6型：寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚、痰瘀痹阻；21994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》分6型：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚；32005年《中药新药临床研究指导原则》分5型：湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻。辨证论治风湿寒型：关节肿胀疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脉沉紧。风湿寒热夹杂型：上述寒热症候夹杂，或寒热症候不明显。风湿热型：关节红肿灼痛，活动受限，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。寒热分型标准壹风湿热型——痹证1号方：生石膏、知母、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防风、地龙、甘草。肆以上中药每日1剂，水煎2次，分服。疗程2-4周。叁风湿寒热夹杂型——痹证3号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。贰风湿寒型——痹证2号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桂枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、附子、甘草。中药治疗方法中药治疗方法痹证3号方加减法：颈肩疼痛加葛根、威灵仙；上肢疼痛加防风、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢体麻木加丝瓜络；疼痛剧者加土鳖虫、蜂房。AS患者加用DMARDs：RA加甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；AS加柳氮磺吡啶1g，口服，2/日。对难控制者再加用来氟米特20mg，口服，1/日。关节疼痛VAS评分6分以上者加美洛昔康7.5mg，口服，1/日。合并用药根据痹证的病因病机，以寒热辩证方法组方，治疗多种风湿病属痹证者，均具有较好的临床疗效。01在寒热辩证基础上配合活血化瘀药物和藤类、虫类药物以通络止痛，能切中病机，增进疗效。02痹证3号方还根据疼痛部位进行加减，能使治疗更具针对性。03寒热辩证能抓住痹证的重点，以此来组方用药，能删繁就简，便于临床掌握应用。04中医药治疗痹证中医药外治扶正祛痹脏虚络病痹阻不通补祛风散痹透邪宣痹横络解结通扶正祛邪散痹通络通通形态各异的“横络”与中医针刀镜病历简述2024/11/15曾某某，女性，33岁五年前在我院骨科诊断为AS骨科某主任的治疗方案：强的松30mgQD雷公藤多甙片20mgTID0103020405我们临床中的一点观察：

强直性脊柱炎患者的首诊科室首次出现强直性脊柱炎症状的患者就诊科室AS的外周关节炎——髋关节累及很常见75研究者国家髋关节受累占AS患者的比率MAHai-jun等[1]中国25.6%Baek等[2]韩国39.8%Sampaio-Barros[3]巴西36.1%AS登记研究分析[4]各国24-36%HoHH[5]中国台湾31%[1]MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.[2]BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalcomparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,1780–5.[3]Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,560–5.[4]BertVanderCruyssen.Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplacementsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81[5]HoHH,YehSJ,TsaiWP,etal.ParoxysmalsupraventriculartachycardiaandWolff–Parkinson–Whitesyndromeinankylosingspondylitis:alargecohortobservationstudyandliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012;42:246–53.ThisisarecentlargecohortclinicalstudyofChinesepatientswithAS.Articular,extraarticularfeatures,andpathogeneticassociationsweredescribed.髋关节受累强直性脊柱炎年轻患者居多77郝军.中国中医风湿病学杂志.2009;12(3-4):61-63.患者比例(%)年轻患者不及时治疗，意味着终身残疾…<16岁16-35岁>35岁髋关节受累的患者病情进展更严重78AnnRheumDis.2008;67(SupplII):520.相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI和#BASFI评分高*BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数BASDAI评分P=0.009P<0.001P<0.001BASFI评分P<0.001髋关节受累的患者导致更高治疗费用79AraRM,etal.Rheumatology.2008;47(1):68-71.与病情较轻患者相比，BASDAI和BASFI评分>6的患者每年的治疗费用更高1每年花费平均值（英镑，£)2每年花费中位值（英镑，£)3BASDAI每年花费平均值4BASDAI每年花费中位值5BASFI每年花费平均值6BASFI每年花费中位值7疾病严重程度（BASDAI评分或BASFI评分）8髋关节受累强直性脊柱炎患者

致残风险高，亟需抢救性治疗47-90%的患者为双侧受累；1病程>30年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。3髋关节受累患者中：髋关节置换术对年轻AS患者

并非理想治疗策略手术风险：各种并发症；手术费用昂贵；二次翻修术：超过20%的手术患者需要进行二次翻修术，平均年限13.3年。如何把握时机与策略如何对髋关节受累的强制性脊柱炎患者进行抢救性治疗以阻止残疾？生物制剂是强直性脊柱炎治疗领域的里程碑药物治疗1手术治疗1非甾体类抗炎药关节置换术糖皮质激素镇痛药生物制剂生物制剂——肿瘤坏死因子抑制剂的出现,在强直性脊柱炎治疗领域是一个里程碑式的突破。2生物制剂(TNF-α抑制剂)的应用降低了强直性脊柱炎患者髋关节置换术频次来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534TNF-α抑制剂的应用可推迟行髋关节置换术的平均年龄平均年龄(岁)P<0.0011988-2002年2003-2010年1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-α抑制剂的引入髋关节受累者应尽早使用生物制剂86发表于2012年第51卷