急性脑梗塞诊治

脑血管病的诊治急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者脑影像学检查:CT或MRI心电图实验室检查全血细胞计数和血小板计数凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间血清电解质、血糖C反应蛋白或红细胞沉降率肝功能和肾功能急性卒中患者的紧急诊断性检查添加标题颅外和经颅多普勒超声添加标题超声心动图添加标题MRA或CTA添加标题胸部X线添加标题弥散加权成像/灌注加权成像或灌注CT成像添加标题动脉血气分析添加标题腰椎穿刺添加标题脑电图添加标题毒理学筛选有指征的患者影像学诊断疑似TIA或卒中行急诊头颅CT(ⅠA)或MRI(ⅡA)TIA、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查(超声、CTA、MRA)(ⅠA)一、来院后的流程脑血管病有神经症状的患者（偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）鉴别诊断：CT、MRI非脑血管病（癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血鉴别诊断：MRA、ECG、颈动脉超声动脉硬化血栓性腔隙性心源性其它卒中服务和卒中单元所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗(ⅠA)各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元缺血性卒中的一般治疗旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题包括呼吸和心脏功能监护液体和代谢管理血压控制预防和治疗痫性发作预防和治疗静脉血栓栓塞吞咽困难吸入性肺炎、其他感染、褥疮颅内压增高缺血性卒中的一般治疗发病72h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、PaO2(Ⅳ级，GCP)PaO2<95%：吸氧(Ⅳ级，GCP)重症卒中或吞咽功能障碍患者：定期监测水、电解质(Ⅳ级，GCP)卒中发病后24h内，使用生理盐水补液(Ⅳ级，GCP)单击此处可添加副标题不推荐在卒中急性期常规降压治疗(Ⅳ，GCP)在下列情况下，谨慎地降压治疗(Ⅳ，GCP)反复测量血压明显增高(>220/120mmHg)严重心功能衰竭动脉夹层分离高血压脑病避免快速降压(ⅡC)卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗(Ⅳ，GCP)缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗监测血糖(Ⅳ级，GCP)血糖>180mg/dL(10mmol/L)，静脉滴注胰岛素(Ⅳ级，GCP)血糖<50mg/dL（2.8mmol/L），静脉注射葡萄糖或静脉滴注10%～20%葡萄糖(Ⅳ级，GCP)缺血性卒中的一般治疗发热(T>37.5℃)，迅速寻找并发的感染灶(ⅢC)01发热(T>37.5℃)，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗(Ⅳ，GCP)02不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗生素治疗(ⅡB)031.肺功能和气道保护没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：大面积脑干梗死或半球性卒中痫性发作肺炎心功能衰竭肺栓塞慢性阻塞性肺病加重1.肺功能和气道保护缺氧的治疗：鼻导管低流量吸氧(2～4L/min)提高PaO2严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿2.心脏监护01心律失常、心衰、MI和猝死是卒中的并发症02每例卒中患者入院时都应行ECG03心电监测04维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分05正性肌力药物不常规用于临床06补液纠正血容量不足07增加心输出量可以增加脑灌注3.血压的管理血压监测和治疗：存在争论卒中发病后24h内血压最高和血压最低的患者更可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症3.血压的管理在卒中急性期积极升高血压无确定性结果没有提供任何令人信服的证据说明：急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归3.血压的管理收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg：开始谨慎的降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗:严重心功能不全急性肾功能衰竭主动脉夹层分离恶性高血压溶栓治疗，血压＜185mmHg存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝苯地平北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔使用硝普钠3.血压的管理4.血糖的管理急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限4.血糖的管理血糖＞180mg/dL(10mmol/L)时应降血糖治疗卒中发病最初24h内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液低血糖<50mg/dL(2.8mmol/L)的临床表现可能酷似急性缺血性梗死，应静脉推注葡萄糖或滴注10%～20%葡萄糖5.体温的管理体温升高可能是中枢性高热或并发感染，与临床转归不良有关卒中患者体温升高，应迅速寻找感染灶并给予适当的治疗对退热药物进行的研究尚未得出明确结论T>37.5℃，常用对乙酰氨基酚特殊治疗多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践(ⅢC)卒中发病3h后，静脉rtPA溶栓可能有益(ⅠB)，但不推荐用于常规临床实践。卒中发病3h内，静脉rtPA溶栓(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，首先推注总剂量的10%，剩余量在接下来的60min内静脉滴注（ⅠA）特殊治疗溶栓之前，血压≥185/110mmHg行降压治疗(Ⅳ，GCP)卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用rtPA(Ⅳ，GCP)经过选择的18岁以下和80岁以上，推荐行静脉rtPA溶栓治疗(ⅢC)对6h时间窗内的急性MCA闭塞行动脉溶栓治疗(ⅡB)特殊治疗01计划或已进行溶栓，卒中发病24h内不给予阿司匹林或其他抗栓药(Ⅳ，GCP)在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞(ⅢB)发病3h后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗选择(ⅢB)卒中发病后48h内给予阿司匹林(负荷剂量160～325mg)(ⅠA)020304特殊治疗不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药(单用或联合)(ⅢC)不推荐应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药(ⅠA)不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗(ⅠA)不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中(ⅠA)脑水肿和ICP增高占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化和死亡的主要原因危及生命的脑水肿通常发生在发病后2～5d，/3患者发病24h内神经功能恶化脑水肿和ICP增高<60岁的进展性恶性MCA梗死在发病48h内行外科减压治疗(ⅠA)手术治疗前应用渗透疗法治疗ICP升高(ⅢC)低温疗法，目前尚无推荐(Ⅳ，GCP)压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术减压(ⅢC)并发症的治疗和预防使用适当的抗生素治疗卒中后感染(Ⅳ，GCP)添加标题01早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生率(Ⅳ，GCP)添加标题03不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒中患者有害(ⅣB)添加标题02早期活动预防吸入性肺炎、DVT和褥疮等并发症(Ⅳ，GCP)添加标题04并发症的治疗和预防STEP03STEP01STEP02对于DVT或PE高危患者，皮下注射小剂量肝素或低分子肝素(ⅠA)应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作(ⅠA)过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药(Ⅳ，GCP)并发症的治疗和预防评价每例卒中患者的跌倒风险(Ⅳ，GCP)存在跌倒风险的患者补充钙/维生素D(ⅡB)有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐(阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐)(ⅡB)伴有尿失禁，进行专业评价和治疗(ⅢC)并发症的治疗和预防评价吞咽功能，没有充分证据推荐一种特殊治疗方法(Ⅲ，GCP)营养不良、非吞咽困难卒中患者，经口补充营养(ⅡB)吞咽功能受损，早期开始鼻饲(ⅡB)发病2周内,不考虑经皮胃造口肠内营养(ⅡB)康复治疗01即使接受包括溶栓在内的最佳的卒中单元治疗，能完全恢复的卒中患者不到1/3康复治疗旨在使存在残疾的卒中患者实现并维持最佳的躯体、智力、心理和/或社会功能康复的目标已从最初的尽量减轻功能缺损转变为通过更加复杂的干预以促进患者的积极参与0203康复治疗急性卒中患者进入卒中单元，接受协调的多学科康复治疗(ⅠA)无论年龄、性别和卒中严重程度,所有卒中患者入住专业卒中单元都能改善临床转归卒中单元中接受治疗的患者能获得更高的存活率，更好的功能转归，远期益处卒中单元由卒中专业人员组成协调性多学科小组。一般包括卒中医生、护理人员、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师康复治疗早期开始康复治疗(ⅢC)功能缺损较轻的患者，病情稳定后尽早离开卒中单元，在社区内由包括卒中专家在内的多学科小组提供康复治疗(ⅠA)出院后，在卒中后1年内应继续康复训练(ⅡA)增加康复训练的持续时间和强度(ⅡB)二、一般治疗管理全身状态：呼吸、血压、体温等预防合并症：肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深静脉血栓形成等。越是重症患者，其全身状态管理与合并症预防越重要1.呼吸管理重症：意识障碍，舌根后坠，排痰困难确保气道通畅：口咽导管/气管内插管人工通气测定PaO2吸氧：PaO2＞90mmHg轻症：无意识障碍者不必吸氧2.血压管理脑梗塞急性期原则上不予降压推荐谨慎的降压：持续存在收缩压＞220mmHg或平均动脉压＞130mmHg合并夹层大动脉瘤急性心肌梗塞心功能不全肾功能不全血压管理准备溶栓的患者：收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg推荐静脉用药的降压疗法药物：盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。三、特殊治疗临床类型、发病后的时间、严重程度的不同，可以选择的治疗方法亦不同发病3小时内的病例，应首先判断是否适合rtPA治疗包括：脑水肿治疗抗血栓治疗(溶栓、抗凝、抗血小板)脑保护治疗(依达拉奉)血液稀释法1.脑水肿治疗药物心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起伴颅内压升高，大面积脑梗塞急性期推荐使用高张甘油(10%)静脉给药剂量根据年龄、重症度调整10～12ml/kg分次给药甘露醇在脑梗塞急性期可以考虑使用，但没有充分的根据甘油在腔隙性脑梗塞是否使用，指南中没有提及，为了改善症状，经验上可以使用2.溶栓疗法添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题在脑梗塞急性期治疗中，在治疗效果上其循证医学证据最充分,最引人注目rtPA静脉溶栓疗法的使用与临床类型无关rtPA(alteplase)0.6mg/kg静脉给药如果有经验丰富的专科医生，在有适当设备的医疗机构，完全遵守适应证标准的情况下,脑梗塞急性期治疗的有效性可以期待。发病后3小时内的病例rtPA静脉溶栓2.溶栓疗法应用rtPA的病例在24小时内禁用抗血栓治疗违反常规使用rtPA如：发病3小时以上、血压＞180/110mmHg容易发生出血性合并症有报告称NIHSS评分大于23分的患者出血性合并症较多(2)局部纤溶疗法大脑中动脉栓塞神经功能缺损，症状从轻度到中度CT上不能确认梗塞灶发病6小时之内推荐：经动脉选择性尿激酶局部溶栓(B级)2.溶栓疗法抗凝疗法发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽有抑制效果,但容易导致脑出血。发病48小时以内,病变长径超过1.5cm的脑梗塞(心源性脑栓塞除外)推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿加曲班(argatroban),特别是重症、进行性动脉硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。抗血小板疗法动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可以使用奥扎格雷钠(ozagrel)和阿司匹林。奥扎格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期(发病5日内)的脑血栓形成(除外心源性脑栓塞的脑梗塞)。同溶栓疗法相比,其出血性合并症明显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更广泛。阿司匹林(160～300)mg/日的口服给药,在发病早期(48小时以内)的脑梗塞患者推荐使用,但其绝对效果并不充分。脑保护药依达拉奉是世界上第一个脑保护药,具有抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用(B级),但高龄者、肾功能损害者要慎用脑梗塞急性期治疗原则超早期治疗添