心脏起搏治疗操作常规

心脏起搏治疗操作规范中国医学科学院阜外心血管病医院王方正1传导系统解剖2起搏治疗适应症3植入技术4起搏心电图内容提要第一部分传导系统解剖第二部分起搏治疗适应症ACC/AHA起搏和抗心律失常器械指南1991年（第二版）1984年（第一版）1998年（第三版）2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南国内（CSPE起搏指南）起搏指南主要根据2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作参考，提出我们的建议，按起搏器治疗的需要程度分三类。第I类：专家一致认为须起搏治疗，相当于绝对适应证第II类：有不同意见，分为IIA（倾向于支持）和IIB（倾向于不支持）相当于相对适应证第III类：一致认为不需起搏治疗，相当于非适应证包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢---快综合征。第I类SSS致症状性心动过缓，或必须用某些药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。窦房结变时性不佳引起症状。123一、病窦综合征（SSS）IIA(1)自发或药物诱发窦房结功能低下心率<40bpm,虽有心动过缓症状但未证实与此有关。不明原因晕厥合并窦房结功能不全IIB：清醒时心率长期<40bpm，症状轻微。2.第II类01040203无症状患者，包括长期应用药物窦缓（心率<40bpm）虽有类似心动过缓症状，但该症状并非窦缓引起非必须应用的药物引起的症状性心动过缓3.第III类成人获得性完全房室阻滞第I类任何阻滞部位的III°A-VB，伴下列情况之一者A-VB症状性心动过缓需药物治疗其他心律失常症状性心动过缓RFCA房室交界区III°A-VB心外科手术不可逆III°A-VB神经肌源性疾病伴III°A-VB任何阻滞部位的II°A-VB症状性心动过缓虽无症状，心室停搏3秒或清醒时40bpm02010304052.第II类IIA：（1）无症状的III°A-VB

，清醒时心率

40bpm（2）无症状的II°II型A-VB，窄QRS波。（3）希氏束内或以下

II°I型A-VB（4）I°A-VB伴“起搏器综合征”，临时起搏可使症状缓解IIB：(1)左室功能不全伴I°A-VB（PR>0.3秒）缩短

A-V间期可改善心衰

(2)神经肌源性疾病伴任何程度A-VB无症状的I°A-VBII°I型A-VB预期可以恢复且不再复发的A-VB3.第III类慢性双分支和三分支阻滞第I类双分支或三分支阻滞伴间歇性III°A-VB双分支或三分支阻滞伴II°II型A-VB交替性双侧支阻滞第II类IIA：晕厥未证实有A-VB引起，但可除外其他原因（尤其VT）晕厥虽无症状，HV100ms心房起搏希氏束以下阻滞IIB：神经肌源性疾病伴任何程度A-VB分支阻滞无症状或不伴A-VB的01伴I°I型A-VB的分支阻滞，无症状023.第III类需注意是否存在室内阻滞，LBBB+高度或III°A-VB；RBBB+左前/左后分支阻滞，预后不良，易发生猝死。四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞1.第I类（1）AMI后持续存在的希氏束以下II°或

III°A-VB（2）房室结以下的短暂II°或III°A-VB 伴束支阻滞（3）持续的症状性

II°或III°A-VB2.第II类

IIA无，IIB房室结水平的持续性II°或

III°A-VB不伴室内阻滞的短暂性A-VB01伴左前分支阻滞的短暂A-VB02单纯左前分支阻滞03持续性I°A-VB伴OMI或发病时不明的束支阻滞043.第III类I°---III°A-VB合并症状性心动过缓，心功缓。术后II°--III°A-VB，>7—14天，预计不能能不全或低心排血量。窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦恢复。五、儿童和青少年起搏治疗指征第I类先天性III°A-VB，宽QRS波，逸搏心律、心功能不全。婴儿先天性III°A-VB，心室率<50—55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。心动过缓相关的VT，合并长QT，起搏治疗有效。第II类2.第II类IIA：（1）慢--快综合征，需长期药物治疗。（2）先天性III°A-VB，<3岁，心室率

50—55bpm，或有2—3秒长间歇。（3）长QT综合征合并2：1II°A-VB或III°A-VB。（4）无症状窦缓伴复杂性器质性心脏病，休息时心率<35次/分，或有>3秒长间歇。暂时性术后III°A-VB01先天性III°A-VB，无症状，窄QRS波心率可接受，心功能正常。02青少年合并先心病，休息时心率<35次/分或有<3秒长间歇03IIB术后7天能恢复的III°A-VB。01无症状的术后室内分支阻滞，伴或不伴I°A-VB，从无III°A-VB。02无症状的II°文氏阻滞03青少年无症状的窦缓，心率>40bpm或长间歇<3秒04第III类六、颈动脉窦过敏综合征

和神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征表现：心脏抑制反射：系迷走神经张力窦缓或A-VB。血管抑制反射：系继发于交感神经张力血管扩张，Bp。混合型。神经介导性晕厥（占晕厥的10%--40%），血管迷走性晕厥是其最常见的一种类型。心脏起搏治疗存在较大争议，约25%患者主要是血管抑制反射，而无心动过缓，较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。第I类反复发作的颈动脉刺激导致晕厥；未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动脉窦>3秒心室停顿。心房起搏颈动脉窦按压心房起搏+颈动脉窦按压DDD(带频率骤降反应功能)01立即高频率起搏02快速回至自身心率03避免静息时高频率起搏VVI→仍然会低血压AAI→因AVB发生心脏停顿04治疗措施频率骤降起搏器工作原理第II类IIA：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。IIB：无1场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生。32反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。第III类肥厚梗阻性心肌病（HOCM）右室心尖部预先激动，使室间隔激动和收缩延迟，缩短AVD消除SAM现象，降低LVOT压力阶差，缓解LVOT梗阻，减少二尖瓣返流。0102七、某些特殊情况的起搏治疗HOCM血流动力学异常126543肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期123456DDD起搏后213对双心腔起搏的反应舒张期收缩期4起搏导线流出道压差改变0102030405经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压第I类HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况。第II类IIA：无IIB：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。我们的意见应列为IIA。无症状或经药物治疗可以控制。01虽有症状但无LVOT梗阻。02第III类二、特发性扩张型心肌病（IDCM）

早期研究认为DDD起搏器，短A-V间期可改善患者症状，目前尚无定论。1、第I类：合并窦房结功能不全及A-VB的第I类适应证。2、第II类：

IIa有症状，药物难治，心功能III-IV级，

QRS>130ms，左室舒张末期直径

>55mm，EF<35%。

IIb无。有症状的DCM，药物治疗可以缓解症状。有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。无症状的DCM。010203第III类第I类有症状的过缓性心律失常或变时性功能低下，预料难以解决，符合永久起搏的I类适应证。01第II类IIA：无02心脏移植IIB：01有症状的过缓性心律失常或变时性功能02低下，虽系暂时性，但可持续数月，需03要干预。04第III类05心脏移植后的无症状过缓性心律失常。06新近提出的几个起搏治疗方法起搏治疗快速房性心律失常（AF）机理：房间阻滞，左、右心房不同步，房早后的长--短周期等易诱发AF。方法：双心房同步起搏，起搏器的特殊程序；如动态心房超速抑制（DAO）；房早后反应等。房颤介入治疗进展转复

CardioversionIAD姑息

Ablate&Pace根治Ablation起搏治疗双心房超速起搏DAO,SAO

AF起搏治疗房颤---预防复发预防房间阻滞(IACB)引起的房颤—双心房起搏双心房同步起搏HRA--CSd(Daubert1990,BAP)右房双部位HRA--CSp(Saksena1995,DSP)BAPDSP适应证2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵发房颤定为IIb类适应征。对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者，症状明显，药物治疗困难可考虑起搏治疗。房内传导阻滞P波>120ms房内传导时间>100ms合并BTS01100ms03LA02RA04RA起搏方法双房右心耳(右房)冠状窦中/远段(左房)单室右心尖/右室流出道目的预防阵发性房颤(AF)起搏治疗充血性心力衰竭（CHF）机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓可造成左、右心室收缩不同步和间隔矛盾运动心排血量下降心衰方法：双心室同步和房室顺序的三腔起搏。LV1delay2DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV传导障碍二尖瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能3Wilensky报导82%DCM患者有明显室内传导阻滞(QRS>120ms)，常见LBBB+LADLV收缩延迟4双心室起搏恢复心室再同步改善心功能5左右心室激动不同步，相差140msRVLV治疗原理壹临床有心衰表现，心功能III级（NYHA）。贰药物治疗症状控制不满意。叁室内传导阻滞：LBBB、QRS>120—150ms。肆UCG：左心腔扩大>55—60mm;EA峰融合；二尖瓣中到大量返流。伍最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能。双室起搏方法单心房右心耳双心室右心尖冠状静脉分支(左心室)目的:治疗充血性心力衰竭方法：心房高频率起搏缩短舒张期动脉舒张压和平均压机理：自主神经功能失调（中枢神经和外周神经）心动过缓和直力性低血压。起搏治疗直力性低血压起搏治疗长QT综合征机理：长QT尖端扭转性室速（Tdp）系交感神经张力不平衡(左>右)心肌复极不均早期后除极(EAD)VT、晕厥、猝死。方法：起搏便于应用-阻滞剂，外科切除左侧星状神经节。适应征∶第I类心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。第II类IIA先天性长QT综合征高危患者。起搏治疗长Q-T综合征机制01机理：长P---R间期(>300ms)“起搏器综02合征”03方法：起搏，优化A—V延迟血流动力学04异常消失运动耐量起搏治疗长P—R间期综合征过长的“P----------R”间期产生“假性起搏器综合征”EAAE等容收缩期等容舒张期正常P-R间期过长的P-R间期EAAE等容收缩期等容舒张期起搏恢复正常AV后EAAE等容舒张期等容收缩期1998年前上述几种新的起搏治疗方法，尚处于探索阶段，缺少大规模临床试验结果，因此1998年ACC/AHA未引入适应证之中。2002年ACC/AHA/NASPE将起搏治疗阵发性房颤、长QT综合征列入起搏治疗适应征中。结论目前双室起搏治疗CHF的病例数越来01越多，临床试验不断增加，看来有一02定苗头。起撙治疗直立性低血压和一度A-V传导03阻滞目前尚难定论。04心动过缓治疗常规病窦综合征：窦缓，窦停，窦房阻滞和慢－快综合征房室阻滞：Ⅱ～Ⅲ度A-VB（房室结，希氏束内及希－蒲系统不完全性三分支阻滞CRBBB+LAB/LPB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBLBBB+Ⅰ～Ⅱ度A-VBCRBBB与LBBB交替一、心动过缓的类型临床观察：症状：重要脏器供血不足表现（脑血管，冠状动脉）ECG：常规ECG及动态心电图心率40次/分；窦停>3秒（频繁）；QRS波宽度及心室率；对阿托品反应；慢－快综合征的长间歇二、辅助诊断2最慢心率1平均心率4长间歇324小时总心率DCG观察项目电生理检查：食管起搏和心内电生理检查窦房结功能评价（目前很少用）房室结功能评价心房起搏时的文氏点HBE确定阻滞部位：希氏束以上、希氏束内及希氏束以下迷走神经张力过强药物（复方降压片、β－阻滞剂、胺碘酮等）颈动脉窦过敏颈椎病心动过缓的鉴别诊断1适应症2SSS3A-VB（Ⅱ～Ⅲ度）4不完全性三分支阻滞＋Ⅱ度A-VB伴晕厥的病人为埋植起搏器的绝对适应症01020304阜外医院植入起搏器资料70年代：Ⅲ度A-VB占首位80年代：SSS患者明显增加1984年后SSS上升至第一位选择合适起搏器01除慢性房颤外，均提倡应用双腔起搏器（DDD）02心功能状况03器质性心脏病伴心功能不全——生理性起搏器04如年龄轻，活动量大——DDDR05如年龄大，活动量小——DDD06四、术前准备01如技术条件不具备，可用VVI起搏器技术条件02如病人经济困难，可用单腔起搏器（VVI）经济条件01对病人全身状况，出凝血机制，肝、肾功能应有全面了解02家属与病人的宣传工作：安装起搏器的意义；如何配合；可能发生的并发症手术过程维持静脉通道，以备急用手术室应应配备：心电监护，除颤器血氧饱和度监测动态血压麻醉机，吸痰器急救药品1224小时心电监护：了解病人心率及心律变化，起搏器工作状态01熟悉起搏心电图：正常与异常01掌握程控器使用起搏频率；输出电压；感知灵敏度；A-V延迟；上限频率；心房不应期及某些特殊参数等01六、术后护理随诊（建立完善随诊制度）病人对起搏治疗反应有无并发症是否发生新的心律失常调节程控参数掌握起搏器更换时间了解起搏治疗的生存率和死亡率（包括死亡原因）12第三部分植入技术123早年——开胸心外膜方法，创伤大，技术要求高，病人负担大1965年——经静脉埋植技术问世。手术操作大大简化，95％用此法1979年——锁骨下静脉穿刺技术应用123一、概述起搏器临床应用的迅速发展，也反映在植入技术方面手术间：导管室或放射科人员：专门技术队伍（医生、技术员、护士），减少并发症仪器X线机：带影像增强，电视屏幕起搏分析仪：阈值测试心电图监护记录仪除颤器、麻醉机及急救药品二、设备STEP01STEP02局麻——0.5～1%利多卡因，2mg/kg为宜全麻——幼儿三、麻醉010203常用的有8条血管，左右各4条浅静脉——头静脉、颈外静脉深静脉——颈内静脉、锁骨下静脉（一）、静脉选择头静脉切口——三角肌和胸大肌之间的三角沟纵形切开皮肤3～5cm，薄的脂肪层如头静脉太细，可采用导引钢丝技术，送入两根导丝010203AB位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，低头侧位可在皮肤表面显露，静脉壁薄缺点：需穿越皮下隧道，导线通过锁骨，皮肤坏死，骨刺形成颈外静脉01.深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，外测是颈内静脉，外测是颈总动脉02.切开法，穿刺法—胸锁乳突肌二头肌之间的三角形间隙，扪及颈动脉搏动外测进针颈内静脉213穿刺要领：静脉充盈，头低脚高 进针部位，钢丝走行插入两条起搏导线方法两条导线进入一根套管4两根导线两根套管（保留钢丝技术）锁骨下静脉弯钢丝技术直钢丝技术转动体位法（二）电极导线固定右室电极导线固定右心房电极导线固定右心耳J型导线的特点和固定技术冠状静脉窦导线特点和固定技术心房导线的主动固定技术（四）阈值测试电压（mv）阻抗（

）P/R波振幅（mv)脉宽（ms)心房≦1.5300－1000≧2.50.5心室≦1.0300－1000≧50.52017静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口012018静脉插管与起搏器囊袋为二个切口022019囊袋的位置、尺寸032020分离、止血、局部压迫042021抗生素应用052022开始活动时间06（五）起搏器埋植第四部分起搏心电图

ICHD01目的、意义02NBG03起搏器编码表1ICHD/NASPE起搏器代码（1981）数字12345类型起搏心腔感知心腔感知反应方式程控功能抗心动过速代用字母V-心室V-心室T-触发P-单项B-短阵快速刺激A-心房A-心房I-抑制M-多项D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C-遥测N-正常频率O-无O-无S-扫描数字12345类型起搏心腔感知心腔感知反应方式程控功能抗心动过速代用字母O-无O-无O-无O-无O-无A-心房A-心房T-触发P-单项P-快速起搏V-心室V-心室I-抑制M-多项S-电击D-双腔(A+V)D-双腔(A+V)D-双重（I+T)C-遥测D-双重（P+S)R-频率反应表2NBG起搏器代码（1987）一、正常起搏心电图刺激信号波（钉样标记）----除极与复极波。心室起搏图形：特点心房起搏图形：特点单极和双极起搏：特点右室:右室心尖---电轴左偏+LBBB右室流出道---电轴不偏或右偏+LBBB左室：RBBB12不同部位起搏心电图VVI---特点：起搏间期与逸搏间期，融合波01AAI---特点：02单腔起搏心电图VAT01VDD=VAT+VVI02DVI03DDI04DDD05双腔起搏心电图随自主心率快、慢01P--R间期长短不同的工作方式变化02程控参数不同0301双房+右室02双室+右房三腔起搏心电图四腔起搏心电图双房+双室双腔频率跟踪（DDDR）

起搏心电图最大跟踪频率（maximumtrackingrate---MTR)：表现形式：P波跟踪起搏---VAT最大传感器频率（maximumsensorrate---MSR)表现形式：房室顺序起搏---DVIDDDR的上限频率（upperratelimit--UBL)反应：假文氏阻滞2:1A-VB；DVI；01VAT01心室起搏出现自主心律时的T波倒置貌似冠状动脉供血不足，AMI。心室起搏与ST-T变化

二、异常起搏心电图

特点：有刺激信号不能夺获心房或心室原因：电极导线，导线与心肌接触；脉冲发生器处理：程控、手术010203起搏输出故障感知不足：特点：出现自主心律，不能抑制电脉冲发放01原因：02处理：程控03起搏器感知故障部分感知01特点：出现自主心律，可以抑制电脉冲发放，但逸搏间期<起搏间期。02原因：03处理：程控04特点：感知电信号抑制电脉冲发放长间歇01处理：程控03原因：体内电信号：P波，QRS波，T波，肌电体外电信号：电磁波，交流电023、感知过度三、具有特殊功能的起搏心电图起搏器介入性心动过速（PMT）发生原因及条件：VA逆传，具感知心房触发心室起搏的双腔起搏器。VPS（90%），APS（10%）。处理：打断折返环的一条途径延长ARP，阻止逆向心房除极，程控ARP的长度＝V-A间期＋50ms缩短A-V，防止V-ACDDD→DVI/DOO/VVI缩短URL01030204消除PM