医学模式的转变

医学模式的转变同济大学医学院医学史第一部分主要内容什么是医学模式四种不同的医学模式及其特点现代医学遭遇的困境对医学目的的新认识新医学模式转变的意义医学教育如何适应新医学模式的转变什么是医学模式（MedicalModel）模式：数理逻辑概念，即用一系列公式来表达逻辑理论。后引入各学科，成为总结各学科世界观和方法论的手段。人们观察和处理问题的思想和行为方式。医学模式：人类在认识自身生命过程以及与疾病抗争的无数实践中得出的对医学的总体认识。是对人类健康观和疾病观点的一种哲学概括，是认识和解决医学和健康问题的思维和行为方式。医学模式四种医学模式和医学时代的关系

医学时代神灵医学模式

自然哲学医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式

经验医学时代(文艺复兴时代以前)

实验医学时代（21世纪以前？）

整体医学时代神灵(spiritual)医学模式时间----产生于人类社会早期背景----人们对疾病和健康的认识还处于萌芽状态，薄弱的医学知识积累不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践------敬畏？猜度？(无知无助无奈）特点----医巫混杂的现象南美洲出土的钻孔的颅骨阿斯克雷庇亚神庙遗址自然哲学（naturephilosophical）的医学模式时间----是伴随着自然科学和医学的初步发展而产生的,诞生于文化轴心时代（古希腊和中国先秦诸子百家时代）。特点----古典医学理论体系的形成和发展阶段,人们注重以自然哲学理论为基础的思维方式来观察和解释医学现象。代表----中国的阴阳五行学说和古希腊的四体液学说。希波克拉底的四体液学说用直观的自然因素说明生理过程和疾病的发展。把哲学思想与医学实践直接联系起来。利用朴素的辩证法和唯物主义解释健康和疾病。时间----文艺复兴时代起至21世纪？背景----社会经济的发展和科学技术的进步,尤其是生物科学的进步，从实验医学建立起来的医学发展模式。生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究的主线和着眼点是人体的生物性。哈维和血液循环理论琴纳在接种牛痘维萨里在上解剖课生物医学模式的理论观点心身二元论：躯体和精神分工不同还原论：每一个疾病都可以找到特定的位置和原因病灶病理解剖学细胞病理学分子病理学病原宿主环境疾病三角模式图生物性化学性物理性生物医学模式的成就与缺陷生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降。0120世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出生物医学模式的缺陷，生物医学模式强调了人的生物性，忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。020102生物—心理—社会(biopsychosocial)医学模式时间---20世纪70年代.由美国罗切斯特大学教授恩格尔(Engel)首先提出。特点---既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健康和疾病的模式。强调人的健康是由生物—心理—社会三方面因素共同决定的。原因--疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的新威胁、伦理道德和法律问题的困惑。背景--对健康认识的深化；对医学目的新认识。我国正处在快速的健康转型时期流行病学模式的转变城市化工业化经济增长收入增加教育普及科技进步生活提高医疗改善传染病发病死亡下降人口模式的转变健康转型总和生育率下降人口年龄结构老年化慢性病发病死亡增加延迟-极化模型经济和健康不公平增加传染性疾病死灰复燃医学伦理问题现代医学遭遇的困境01020304人口老龄化的巨大压力疾病谱的变化传染病的新威胁伦理道德和法律问题的困惑现代医学遭遇的困境--

人口老龄化的巨大压力

什么是老龄化社会？为什么说提前进入老龄化社会？01截至2008年底，全国65岁及以上人口10956万人，占全国总人口的8.3%，比上年上升了0.2个百分点。60岁及以上人口15989万人，约占全国总人口的12%，比上年上升了0.4个百分点。02养老保障负担日益沉重：老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3-5倍。03我国卫生资源及健康指标的国际比较指标（2002年）中国低中收入国家中等收入国家高收入国家世界平均人均GDP(美元)97011805350265705130卫生总费用占GDP的%5.85.96.011.110人均卫生费用(美元)6375843039524政府占卫生总费用%3446456360千人口床位数(张)2.52.83.87.43.9千人口医生数(张)1.61.21.93.81.7平均期望寿命(岁)7165697867婴儿死亡率(‰)326936545我国人口的老龄化趋势60+人口比例%60+人口数（亿）现代医学遭遇的困境--疾病谱的变化我国不同疾病死亡率(1/10万)及构成(%)变化死因分类2005年1992年1975年死亡率构成死亡率构成死亡率构成全死因合计652.7100.0664.7100.0800.6100.0第一类：感染疾病50.87.854.58.2135.016.9第二类：慢性疾病523.580.2508.076.5569.071.1第三类：损伤中毒65.610.073.011..060.47.6第四类：其他疾病12.82.029.24.436.04.5我国城乡居民主要慢性病患病人数的变化

医生诊断慢性病病例（万）2008构成%变化（%）200820031998199308/9308/98慢性疾病26760218112064919080100.040.329.6糖尿病133610004492475.0440.9197.6高血压病721041222176149226.9383.2231.3脑血管病131610207934964.9165.366.0恶性肿瘤2741841431151.0138.391.6心脏病23142285194416398.741.219.0老慢支9111371165819163.4-52.5-45.1总成本构成%直接成本间接成本疾病总计23606.4100.09753.013853.4第一类：感染疾病4480.718.982773.81706.9传染病计634.32.69212.2422.0急性呼吸道感染1881.77.971365.6516.2第二类：慢性疾病14761.762.536187.98573.8恶性肿瘤计2878.712.19418.92459.7心脏病2367.710.031244.91122.8高血压病947.34.01561.3386.0脑血管病1841.37.80574.71266.6慢性呼吸系病1053.84.46394.5659.3第三类：损伤中毒3525.114.93774.52750.6Stroke2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危险因素循环系病恶性肿瘤糖尿病吸烟+++++++超重与肥胖++++++++体育活动少++++++++饮食因素+++饱和脂肪++维生素,Se+++粗纤维,谷类高血脂+++??/+高血压+++/?/+古老的传染病卷土重来“白色瘟疫”结核病“死灰复燃”主要原因：多重耐药菌株增加新发传染病层出不穷“疯牛病”--由朊病毒引起的海绵状脑病，精神错乱而死禽流感--H1N1甲型流感，SARS--严重急性呼吸综合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome）对控制健康与疾病问题迫切要求

艾滋病（获得性免疫缺陷病aquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）该病由人类免疫缺陷病毒（humanimmunedeficiencyvirus，HIV）引起全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已达到1400万AIDS合并的口腔感染Kaposi肉瘤淋巴瘤超级细菌是一切耐药菌的统称--超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括:MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）、NDM-1（碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。）由于“百药不侵”，所有抗生素都不起作用。超级细菌的治疗和预防问题已成为各国科学家重点攻坚的问题。乙肝感染流行率>10%；结核病500万人，占全球1/4，年死亡15万人；HIV感染已>100万人，预计2010年将达1000万人。在15-74岁人群，12%的人血压↑；20岁以上有2.4亿人超重，肥胖>3000万人。肿瘤每年新增加160万人，城市年死亡136/10万人，农村年死亡105/10万人。>15岁男性抽烟>60%，烟草消费>全球30%，50年中肺癌↑112%，吸烟损失280亿元。10%~15%心理障碍，13.47%精神障碍，30万人自杀/年中国人的疾病负担现代医学遭遇的困境

伦理道德与法律问题的困惑试管婴儿的血缘认定：打乱了传统血缘关系、家庭伦理观念。罗伯特·爱德华兹(RobertG.Edwards)，因创立了体外受精技术独享2010年诺贝尔生理学或医学奖

安乐死的合法性：对患者的同情和人道主义？还是故意杀人罪？中国安乐死第一案----陕西王明成克隆技术的伦理问题？克隆羊试管婴儿技术健康观的改变“健康(health)乃是一种生理、心理和社会适应都臻完满（Well-being)的状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。”健康的必要条件：机体无器质性疾病或\和功能异常。心理状态良好。社会适应性良好，无公认的不健康行为。行为符合社会道德规范。医学目的的新认识治疗疾病,延长寿命,降低死亡率;预防疾病；减少发病率;提高生活质量,优化生存环境,增进身心健康。特征:以促进群体健康为主要目标;是减少疾病,预防疾病,而不是消灭疾病;视死亡为人类生活的组成部分,提供临终关怀;重视生命质量,而不单纯追求寿命的延长。医学模式转变的意义有利于对人类的健康和疾病观念的全面理解有助于完善医药卫生事业相关政策和法规的制定有利于促进社会医学、行为医学、康复医学等新的分支学科的发展有利于医学教育的改革（医学教育的未来目标是什么？）01.医学教育02.如何适应新医学模式的转化?03.如何培养适应当代医学发展需要的职业人才已成为世界各国医学界共同关注的问题“明天的医生”----英国医学总会1993知识方面：除论生物医学知识外，也包含了涉及人际关系和伦理、法律方面的知识02职业态度方面：突出医学的人文关爱与职业精神的重要性04在成为住院医生之前，必须达到知识、技能和职业态度三方面的要求01技能方面：临床技能，特别是临床思维能力03核心：注重学生的科学素质和人文素质（鸟的两个翅膀）05现代医学1基础医学3预防医学2临床医学4医学人文基础医学形态学科人体解剖学组织胚胎学病理解剖学机能学科生理学生物化学病理生理学免疫学药理学病原生物学科医学微生物学医学寄生虫学临床医学按治疗手段建立按治疗对象建立按解剖系统建立按病种建立研究疾病诊断内科学外科学口腔科学皮肤性病学眼科学耳鼻喉科学诊断学医学影象学核医学妇产科学儿科学老年病学传染病学精神病学预防医学1流行病学劳动卫生2卫生学3医学统计学环境卫生营养学医学人文医学史医学伦理学医患沟通学卫生法规其它传统医学教育的弊端基础医学与临床医学课程隔裂人文课程模块的建设尚不完善、人文素养的教育尚未渗透到各个教学环节关注知识传授,忽视学生能力的培养聚焦于疾病的诊治，忽视预防和保健传统教学方法以教师-课堂-教材为主轴;以学科为中心,课程门数与教学内容不断增加,而学生自主学习的时间越来越少,不利于学生创新意识和批判精神的养成。医学教学改革基础课程与基础课程、基础课程与临床课程、临床课程与临床课程优化组合。打破传统的“分段式”培养，分系统按科目顺序进行教学的课程体系PBL（ProblemsBasedLearning）针对老师提供的临床病例，学生就其发病机制、发病进程等，结合临床表现进行现场辩论并作出最后结论，整个过程有老师在现场参与指导。改变传统的教师“满堂灌”的教学方法,采取“问题导向式”“启发式”教学医学教育的人文缺失医疗服务的非人性化医学目的异化医疗技术发展的社会伦理问题过去五十年，美国医学教育太重自然医学和科学技术，结果是培养的医生在医学理论和诊