糖尿病营养治疗高级医师班

糖尿病的现代营养治疗营养治疗的历史使血脂、血压保持在理想范围有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力通过合理的营养改善整体的健康状况营养治疗目的控制每日摄入食物提供的总热量，以达到或维持理想体重为准01平衡膳食，选择多样化富营养食物02限制饱和脂肪、适量优质蛋白质03适当放宽对主食的限制，减少精制糖食物04营养治疗原则（一）增加膳食纤维摄入1丰富的维生素、矿物质2多饮水，限制饮酒3坚持少量多餐，定时定量定餐4营养治疗原则（二）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡，保证生长发育的需要020301制定合理的总热能标准体重＊（公斤）=身高（厘米）—10501理想体重：标准体重10%02肥胖：标准体重〉20%03消瘦：标准体重〈20%:该公式用于身高150厘米以上者04简单估算理想体重应用BMI判断我国陈春明制定体重标准，2001体质指数=体重(kg)身高2(m2)分类体质指数(kg/m2)共患病危险度消瘦正常范围<1818.5-23.9营养不良平均水平超重24-27.9轻度增高肥胖>28严重增高成人每公斤标准体重所需热量保证充足的能量摄入，按照1000+年龄×(70～100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70～100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下×95～100、4～6岁×85～90、7～10岁×80～85、10岁以上×70～80蛋白质摄入充足，保证占总热能的15～20%注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法北京儿童医院颜纯1996儿童及青少年患者热能制定任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全01020304每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食平衡膳食食物多样化油脂类25克（0.5两）奶类及奶制品100克（2两）豆类及豆制品50克（1两）畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）谷类300-500克（6两至1斤）中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国营养学会（1999）2005美国面主食类食品占每日总能量的50～55%碳水化合物分为简单糖和复合糖、快速反应糖单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等精制糖可以产生能量但不含其他营养物质复合糖如糙米、米饭、粗粮等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身体热量的主要来源放宽对主食的限制，减少简单糖碳水化合物的新分类类型组成是否小肠内消化是否血糖应答糖游离糖*+/-+/-糖醇+/--短链碳水化合物麦芽糊精++抗性短链--多糖淀粉+/-+/-非淀粉多糖--(1998年WHOandFAO)*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）短链碳水化合物（SCC）：麦芽糊精、低聚果糖、低聚乳糖和多聚糖（2个以上糖单位）淀粉：快消化淀粉、慢消化淀粉、抗性淀粉（RS）快消化淀粉：面包、熟土豆慢消化淀粉：大米、面条、全谷类RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷粒）、抗性淀粉颗粒（生土豆）、老化淀粉（烹调后食物）非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露糖等植物细胞壁成分影响血糖的因素碳水化合物的数量糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱血糖指数的应用血糖指数（Glycemicindex,GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低

血糖负荷的引入血糖指数相关因素”食物种类：豆类<谷类；大麦<小麦；苹果<菠萝1成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低2直链淀粉含量越高，GI值越低3膳食纤维的含量：越高则血糖指数越低4食物的物理特性：淀粉颗粒越大，血糖指数越低；米饭放冷后血糖指数变低5加工烹调方法：加工时间越长、温度越高则血糖指数越高6对血糖的意义：总热能>碳水化合物含量>食物来源701血糖负荷：血糖指数χ碳水化物量02基于血糖负荷基础上的食物交换份血糖负荷概念的引入常见食物的GI值食物种类GI值食物种类GI值食物种类GI值荞麦面条59.3炖鲜豆腐31.9苹果\梨36大米饭80.2绿豆挂面33.4葡萄43白面面包105.8黄豆挂面66.6弥猴桃52白面馒头88.1樱桃22菠萝66蜂蜜73乳糖46麦芽糖105扁豆18.5柚子25西瓜72绿豆27.2桃28果糖23冻豆腐22.3香蕉52蔗糖65应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶对血糖的影响：碳水化合物总量>种类在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）A级证据对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物低血糖指数的长期应用仍需考虑鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多B级证据接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量C级证据循证医学的应用（一）成人：每天0.8—1g/Kg，日总量为50—70g1—1.2g/Kg:负氮平衡、消瘦者孕妇、乳母：1.5g/Kg儿童：2－3g/Kg糖尿病早期肾病：0.8g/Kg/d蛋白质供给量：占总热能的10—20%01B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20％蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%02适量蛋白质的摄入限制脂肪摄入脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高要求：低于总热能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重A级证据SFA<10%,血脂异常者应<7%膳食胆固醇摄入应<300mg,血脂异常者应<200mg01B级证据为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用02C级证据PUFA应摄入10％03循证医学的应用（二）膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量1功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感2可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物3不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等4每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g5适量增加膳食纤维摄入锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应<5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多030405060102增加多种维生素、矿物质的摄入丰富的维生素、矿物质AB没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外A不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证BB级证据循证医学的应用（三）坚持少量多餐，定时定量定餐定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生多饮水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释01酒中含的酒精热能很高，1g酒精产热7Kcal,且不含其它养素，并给肝脏带来了负担02空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时03如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒04多饮水，限制饮酒01如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份021份酒＝340克啤酒＝140克红酒＝42克白酒03饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖B级证据证据医学的应用（四）目前各国对糖尿病营养治疗的推荐PratikChoudharyDiabetesResearchandClinicalpractice

65(S9-S15)2004EASDADACurrentUK*Carbo＋MUFA60-70%60-70%48-49%CHO+12%MUFASucrose10%10%12-14%Fat<35%35-36%SFA<8-10%<7-10%13%PUFA<10%10%6%Protein10-20%15-20%17%Fiber>intakeintakeSalt<6g<6g糖尿病营养干预中常遇到的问题开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数简单的换算办法是：50克（1两）米或面粉=75克馒头（熟重）=130克米饭数码配餐称的前景最好自备一套专用的碗、碟、勺可以市场买一台配餐称，方便称量12345如何具体掌握食物的数量营养配餐称1水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质2患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量3血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果4应将水果热量计入每日总热能内，并减去相应碳水化合物量5吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生6水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高应适量如何吃水果进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻01多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲小窍门：02饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?蔗糖与淀粉对血糖的影响差异？理想的甜味剂甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类，无热量型：阿斯巴甜（糖）、糖精有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事项：无糖并不代表无热能吃得安全应用无糖食品或甜味剂食品糖尿病特殊情况的饮食调整低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度过低纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效低血糖的处理与预防生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止低钾血症和低血糖少食多餐，每日吃6～8餐，保证总量摄入充足肠内营养与肠外营养应用的适应证及注意事项意外生病或发生恶心呕吐1妊娠糖尿病85%只需单纯饮食治疗2保证胎儿正常生长发育并保持血糖平稳不出现低血糖、高血糖以及酮症3热量应供给充足，每日供30～38Kcal/公斤体重，蛋白质为1.2～1.5g/公斤体重4保证碳水化合物占总热能55～60%，每日主食不应低于5两妊娠糖尿病的营养治疗（一）保持妊娠7个月后，每周体重增长0.5kg以上，但一月内体重不应超过2kg，整个妊娠期间体重增长应在10～15kg左右摄入充足的钙、铁、叶酸、碘、锌等多种维生素和矿物质保证膳食纤维的摄入，每日多吃新鲜蔬菜，水果餐次安排更为重要，每日5～6餐妊娠糖尿病的营养治疗（二）运动与饮食、用药的关系糖尿病常见并发症的营养治疗糖尿病肾病糖尿病与胃轻瘫综合征糖尿病合并高脂血症及心脑血管疾病糖尿病合并骨质疏松症糖尿病与高血压糖尿病与肥胖、消瘦糖尿病与营养支持营养支持的概念01如何应用肠内营养02如何应用肠外营养03过渡喂养应注意的问题04预防血糖的波动052近3－6个月体重丢失10％以上3疾病应激状态:手术、外伤等1无法正常经口进食而满足生理需要5营养剂的药理作用4营养补充性治疗营养支持的时机高血糖对营养状态的影响01高血糖诱发原因（营养因素，感染）渗透性利尿，水及电解质的丢失损伤免疫功能感染的发生（导管感染）胃轻瘫综合征02全程静脉输液途径的选择术中行空肠造口术术后三天内补充胶体肠道准备同时补充益生菌注意围手术营养支持，制定方案全胰切除术的营养支持方式01监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染血糖控制在130mg/dl应激时限制糖入量100~150g/d，均匀输入注意RI补充方式PN:02选择糖尿病制剂（益力佳、瑞代、能全力）EN:糖尿病营养支持的特点临床营养的新概念(PN/EN)临床营养肠外营养作用天然饮食途径周围静脉(Itima软针)要素型非要素型疾病特异型组件型中心静脉，包括PICC治疗肠瘘痊愈支持减少手术并发症肠内营养强调血糖监测：术后2h－6h1次，长链脂肪乳入量，不宜过高葡萄糖输注比例(150-200g/day)胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：4－6）切忌将胰岛素加入ALL-in-One防止低血糖症的发生糖尿病与肠外营养输血途径－注意事项05三通输注，防止其它药物串输04外周静脉03PICC02中心静脉01肠外营养的途径及管理应用胰岛素的参考<140mg/dl0IU/h141-1801IU/h181-2201.5IU/h221-2602IU/h261-3002.5IU/h301-3403IU/h>3404IU/h将胰岛素剂量分为两种：1／4剂量给予NPH／12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节

单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响X病人AA这种输液方法CHO&AA没有混合

疗效差！XAA糖病人这种输液方法CHO&AA没有混合疗效差！XAA软包装糖病人X单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！FAT病人这种输液方法易出现意外FAT病人X糖

这种输液方法CHO&AA没有混合

疗效差！X软包装

糖病人FAT这种输液方法易出现危险X脂肪过度=“超载”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是错病人30％FAT30％FAT按不同的速度同时输入hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装糖hrAA用三通接病人静脉FAThrCHO01AA02FAT03CHO04AA05CHo06AA07FAT08肝、肾、脂功能正常时作为首选09注意：监测电解质10即用型营养制剂糖尿病患者输注方法软包装

糖混合所有营养基质病人RI-泵三通糖尿病患者的营养输液方式全胰切除围手术的营养支持全胰切除后空肠营养支持软包装糖混合所有营养基质病人特殊及免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器终端滤器泵肠内营养途径鼻饲管胃造口管鼻肠管空肠造瘘管管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶糖尿病与肠内营养04口服补充01持续滴注02间歇输注03大剂量定时输注肠内营养的方式肠内营养计划饲喂计划

毫升/小时

分钟滴数

第一天

0－6小时50156－12小时752512－24小时10035

第二天0－6小时

1003512540 第三天

12－24小时

12540 15050单糖：葡萄糖、果糖01双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖02低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精03葡萄糖多聚体04玉米糖浆05碳水化合物肠内营养配方01整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白02水解蛋白03肽链04游离氨基酸蛋白质来源最受争议：LCT和MCT为主要来源玉米油、红花油、大豆油－LCT鱼油－－3脂肪酸MCT－分熘的椰子油、酮症？MUFA与血糖脂肪来源BAC可溶性纤维：果胶、胍胶、大豆多糖纤维合并胃轻瘫的病人不溶性纤维膳食纤维与糖尿病215首先泵入或持续滴注鼻肠管为主口服降糖药不宜入鼻饲管共同使用4胰岛素可以考虑中效胰岛素每日两次，依照血糖，调整短效胰岛素剂量3速度由慢渐快30－50ml/h6防止低血糖症肠内管饲的管理肠外营养－肠内营养－口服进食肠外营养－口服进食肠内营养－口服进食预防低血糖反应过渡营养1体重及出入量平衡2血糖3肝肾功能4糖化血红蛋白5微量元素及矿物质6营养指标营养支持监控2输注白蛋白：缓解营养状况？3输血与营养状态？1糖尿病合并胃轻瘫6肠内营养与肠外营养的选择？5肠内营养与口服进食4氨基酸的比例特殊情况与营养支持2营养教育3营养治疗的管理1食物评估，营养状态评估5营养状态监测4PN、EN、口服饮食的管理营养医师的作用2入院营养病历记录3选择肠内营养配方及应用装置1营养监测与营养评估6营养教育（医师、护师、医学生）5参与医疗查房4在营养支持小组中发挥指导作用营养医师的新作用记录饮食日记01目的：帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划02要求：记录摄入的每一种食物和进餐经过03方法：每月记录3-5天04作用：准确了解进食量与血糖的关系成功的营养治疗始终如一地控制总热能尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持医生