急性心肌梗死心律失常及心衰的处理

急性心肌梗死心律失常及心衰的处理丽水市中心医院心内科李洋威2014-05-25概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同定义---AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死---ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致发病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。主要死亡原因急性心肌梗死心律失常的处理AMI并发心律失常的机制

心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神经活动改变代谢产物的影响室壁张力改变AMI并发心律失常的机制

心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。再灌注缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤9

窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博

窦性心动过速

房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速交界区心律

快速室性心律失常-------室早、室扑、室颤

阵发性室性心动过速

室性心动过速快速性室性心律

扭转室速

AMI并发心律失常的发生率心脏停博0%~5%房室传导阻滞5%~15%窦性心动过缓10%~40%室性心律失常50%~95%束支传导阻滞5%~15%窦性心动过速15%~35%室上性心律失常30%~70%种类发病率（%）缓慢性心律失常01室上性心律失常/房颤02室性心律失常03心梗早期心律失常的处理窦性心动过缓常见，发生率约9％~25％，多见于下壁MI发生也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用04030102大部分情况不需特别处理超过3s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推)0.6~1.0mg阿托品已使用最大剂量的阿托品(2mg),心动过缓持续存在,应建立临时起搏大多可以自行恢复,植入永久起搏器应慎重处理：房室传导阻滞(AVB)的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭传导阻滞AMI不同部位AVB的特点度AVB度Ⅰ型AVB度Ⅱ型AVB度AVB如果传导阻滞持续存在(≽14天)应该考虑植入永久起搏器05异丙肾上腺素和氨茶碱,因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用03处理：01如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉04出现传导阻滞引起血流动力学改变时,应静推0.6~1.0mg的阿托品,每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效02房颤STEMI合并心衰的患者约21％有房颤原因交感过度兴奋心房过度扩张心房梗死心包炎低血钾,基础慢性肺病,缺氧01MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加短期、长期死亡率20％,34％之多02新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差处理：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者,应采取同步电复律电复律无效或在短暂窦性心律后再发,可使用抗心律失常药物静脉使用胺碘酮对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛,以控制心室率12对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑,建议控制心室率,另外应抗凝治疗01除非有禁忌证,首选β受体阻滞剂02静脉应用地尔硫卓或维拉帕米03STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律04折返性阵发性室上性心动过速处理：颈动脉窦按摩静脉使用腺苷

静脉应用β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔静脉应用地尔硫卓:采用食管调搏方法中止房性早搏不主张积极治疗室早警告性心律失常频发室早（每分钟超过5次）多形性室早RonT现象成对或连发性室早不需常规使用抗心律失常药物01纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱02对合并窦性心动过速时，可用β受体阻滞剂03室早处理多达20%AMI患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后加速性室性自主节律及加速性交界区节律室性心动过速非持续性室性心动过速3个或更多连续的室性早搏心率＞100次/分持续时间＜30秒持续性室速3个或更多连续的室性早搏心率＞100次/分超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍室性心动过速处理室性心动过速处理补钾补镁应维持血钾4.0mmol/L以上，血镁在2mmol/L以上早期静脉应用β受体阻滞剂导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压<90mmHg)的持续单形性室速应以同步电复律不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压<90mmHg)的持续单形性室速治疗如下:胺碘酮:10miniv100~150mg(或5mg/kg),可每10~15min重复100-150mg，1mg/min6h,随后在18h0.5mg/min。总的累积剂量在24h内不能超过2.2g利多卡因、普鲁卡因酰胺等治疗必要时同步电复律顽固性多形性室速,心率低于60次/分或有长QTc间期,应开始给更高频率的临时起搏室扑室颤意识丧失或模糊,脉搏消失,血压测不出或显著降低等血流动力学严重障碍表现,心电图或心电监护表现为心室扑动、室颤或多形性室速或极快室速,应立即进入高级心肺复苏程序,予电复律和胸外按压复律后血流动力学稳定者,予以静脉应用β受体阻滞剂血压低、血流动力学不稳定者则应予肾上腺素、加压素等维持灌注压对电复律难以控制的室颤,使用胺碘酮(一次性静推300mg或5mg/kg)或利多卡因后重复非同步电复律纠正电解质及酸碱平衡紊乱(使血清钾浓度>4.0mEq/L,血清镁浓度>2.0mg/dL)MI后期心律失常药物β受体阻滞剂胺碘酮、索他洛尔ICD、CRT-D治疗射频消融治疗010302基本情况：患者，张某，女，40岁。主诉：发作性头晕、心慌、胸闷10余天。入院查体：体温36.4°C脉搏68次/分呼吸18次/分血压172/80mmhg心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无冠心病、糖尿病病史。辅助检查：心电图（窦性心律，心率68次/分，大致正常心电图）初步诊断：1.高血压病2级极高危冠心病？

入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧失。室性逸搏心律，心率20次/分，血压测不出。心率升至40次/分，转为结性逸搏心律，可见下壁导联ST段抬高胸外按压补液升压后转至监护病房再次复查心电图考虑急性下壁、右室心肌梗死。经讨论后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗。平车推入导管室后，突发室颤1）电除颤2）胸外按压3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，但患者反复出现室颤，期间有结性逸搏、室性逸搏、室颤交替出现，血压下降至40/20mmhg气管插管，反复多次除颤，及药物应用。恢复为窦性心律，血压升至90/60mmhg，转至介入手术室冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞给予右冠置入支架1枚，给予临时起搏器置入术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、室颤给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用术后1周好转出院急性心肌梗死心力衰竭的处理概述心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死↓，相对应心力衰竭死亡↑梗塞面积占整个左室心肌的20%时即可引起心力衰竭；若达到或超过40%时，会造成心源性休克020103心梗后心衰原因1心肌坏死→心肌收缩功能↓→心排血量↓，外周灌注不足，左室舒张末期容量↑，左室顺应性↓→心力衰竭、肺淤血2机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔3快速性心律失常4并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患5医源性的原因诊断要点：Killip分级：主要根据临床症状和体征来判定01Forrester分型：主要根据血液动力学检查结果来判定。02球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）急性左心衰竭心源性休克低心排血量综合征呼吸困难咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害劳力性呼吸困难—最早夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿(粉红色泡沫痰）左心衰竭体征中枢性紫绀心脏体征---心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）肺静脉充血间质水肿肺泡水肿心源性休克01心力衰竭最为严重的表现形式03临床表现主要有血压下降、少尿、冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍02ForresterⅣ型低心排血量综合征合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在2L/(min.

㎡)以下临床上可有少尿、血压不稳定和有下降倾向，同时出现类似右心衰竭征象急性左心衰治疗01吸氧：使用面罩给氧，流量8～10L/min。PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。02酸吗啡：3～5mgiv03利尿剂：速尿、布美他尼04支气管扩张剂：喘定硝普钠：起始量0.1μg/(kg•min)，常用的有效剂量为0.5～3μg/(kg•min)硝酸甘油：0.1μg/(kg•min)开始，并可逐渐增加剂量，每隔5～10分钟增加5～10μg，直到肺动脉楔压降至2.4kPa(18mmHg)，收缩压降至12.0～12.7kPa(90～95mmHg)左右12血管扩张剂：0102血管紧张素转换酶抑制剂：减少室壁张力和儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利减低外周血管阻力肾血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄正性肌力作用药物：多巴胺：血压正常的顽固性心力衰竭：多巴胺宜从0.5～1.0μg/(kg•min)的小剂量开始，逐渐增加剂量心源性休克：5～20μg/(kg•min)的较大剂量，而且可以与硝普钠或硝酸甘油合用常用剂量多为2～10μg/(kg•min)A多巴酚丁胺适用于处于临界低血压状态的心力衰竭患者B建议与多巴胺及血