肾脏病的临床诊断及中药治疗

肾脏病的诊断肾脏病可归为两大类：1、肾小球疾患2、肾小管、肾间质疾患特征：肾小球疾患：有较显著的蛋白尿（常﹥1.5g/24h)和血尿（可为镜下或肉眼血尿）；如有大量蛋白尿（﹥3.5g/24h）或肾小球性血尿（尿畸形红细胞）便可肯定是肾小球疾病。肾小管、间质疾患：蛋白尿常为轻度（﹤1g/24h），尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾功障碍。肾小球疾患：01原发性肾小球疾患02急性肾小球肾炎综合征03急进性肾小球肾炎综合征04无症状蛋白尿和（或）血尿05肾病综合征06慢性肾小球肾炎综合征07继发性肾小球疾患（继发于全身疾病）01红斑狼疮性肾炎02过敏性紫癜性肾炎03糖尿病肾脏病04淀粉样变肾病05乙肝病毒相关性肾炎06其他：如：感染性心内膜炎、血管炎、遗传性肾炎等07起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。01有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。02部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。03急性肾小球肾炎起病急骤、病情重、发展迅速。蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。010302急进性肾小球肾炎无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿，多形型红细胞尿。以往无急、慢性肾炎或肾病历史。肾功能良好。排除肾外原因的血尿及功能性血尿。无症状性血尿和（或）蛋白尿尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白＜1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，可称为“单纯性血尿”。（以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病）血尿伴蛋白尿患者的病情及预后一般较单纯性血尿患者稍重。0102肾病综合征大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。明显水肿。高脂血症。（血浆胆固醇﹥6mmol/L）其中，1、2两项为必备。起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。01有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。02病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。03慢性肾炎IgA肾病的中西医治疗进展呼伦贝尔市人民医院中医科主任医师丁喆什么是IgA肾病临床多数以血尿为主要临床表现，或伴有蛋白尿；甚至大量蛋白尿，或呈肾病综合症，少数病人可呈现急进性肾炎综合症。近年研究发现其病理与临床表现呈多样化，其中20%~40%患者，病情进行性发展，在经历5~25年后最终导致终末期肾衰竭（ESRF）。本病发病率有明显的地域差异，以亚洲及澳洲发病率最高，如日本、新加坡、澳大利亚等国IgA肾病占全部肾小球疾病的50%，我国的发病率约为26%~34%，欧洲约占10%~30%。非洲及美洲出生的黑人发病率低，这种地区性差异的原因目前还不十分清楚，可能与人种有关系，有文献报道该病有家族倾向。[病因病机]一中医病因

本病病因主要有外邪侵袭，

素体阴虚、气虚

或气阴两虚，劳累过度，饮食不节，情志失调以及治疗不当等

病机

急性发作期：以邪实为主1肺胃风热

毒邪壅盛，下迫肾与膀胱，以致血络受伤2心火炽盛，移热于小肠与膀胱，

遂致尿血肠胃湿热和膀胱湿热均可迫血下行，导致尿血慢性迁延期：以正虚为主脾肾气阴两虚，因脾不统血，血随气陷，加之肾虚封藏失职，血从小便而出肝肾阴虚，虚热内蕴，血失所藏而致尿血脾肾气虚、阳虚，摄血无权而出现虚寒性尿血证本病在本虚之中其病机转化多呈现阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的过程，而且常因外感、劳累、饮食不当、情志失调等诱因诱发而呈急性发作，使病情进一步加重。西医病因IgA肾病多在呼吸道或消化道感染后发病，故认为其病因多与呼吸、消化系统感染有关，但至今致病抗原尚未找出。大致认为与粘膜免疫有关。病理光镜检查：几乎各种病理改变可见、轻的肾小球完全正常或轻微损伤、重的有系膜增生性病变、毛细血管内增生性病变、系膜毛细血管性病变、新月体性病变及硬化性病变等。常见而典型的损害是弥漫性系膜增生性病变。I级光镜下多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴或不伴细胞增生，称轻微改变，无肾小管和间质损害 01级少于50%的肾小球有系膜增生，罕见硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化，无小管和间质损害02级局灶节段至弥漫性肾小球系膜增宽伴细胞增生。偶有粘连和小新月体，称局灶节段性肾小球肾炎，偶有局灶间质水肿和轻度浸润。03级全部肾小球呈明显的弥漫性系膜增生和硬化伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50%的肾小球有粘连和新月体，称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。级与Ⅳ级相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连50%以上的肾小球有新月体，称弥漫性硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。0102与上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系感染同步的发作性肉眼血尿无症状性尿检异常：不同程度的镜下血尿和蛋白尿肾病综合征：可有典型的肾病综合征症状和体征其他：IgA肾病患者除上述典型临床表现外，尚可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（新月体肾炎）、急性肾功能衰竭以及其他表现如突发腰痛、腹痛剧烈伴血尿，因此，本病可呈多种多样的临床表现。【临床表现】01尿常规及尿红细胞形态检查IgA肾病患者尿常规多不正常，有红细胞、红细胞管型、晚期可伴持续蛋白尿。尿红细胞形态以畸形为主02免疫学检查部分IgA肾病患者血清IgA水平增高，但必须在发病时及时化验，因为它可能仅在粘膜感染后一过性升高。【实验室及辅助检查】肾功能早期肾功能正常，随病程进展出现尿蛋白及高血压时，肾功能可有不同程度损害。【诊断】诊断要点青年男性多见，隐性起病。持续发现的镜下血尿伴/不伴轻度蛋白尿。伴随各种感染，几乎同步出现的发作性血尿。肾穿刺活检免疫荧光显示单纯IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区的沉积。鉴别诊断1链球菌感染后急性肾小球肾炎2两者不同之处在于IgA肾病患者于上呼吸道感染后间隔时间很短(1--3天)即出现血尿,部分患者血清IgA水平增高。而急性肾炎多在链球菌感染后二周左右出现急性肾炎综合征的临床症状,血清C3下降,IgA水平正常可助鉴别。预后方面,大部分急性肾炎患者可于病后数月恢复正常，而IgA肾病患者常常有血尿反复发作。3非IgA系膜增生性肾炎非IgA系膜增生性肾炎在我国发病率高，约1/3的患者表现为单纯血尿，从临床上与IgA肾病很难鉴别。须靠肾活检免疫病理检查来鉴别。薄墓底膜肾病薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿，约1/2病例有家族史。临床表现为良性过程。须靠肾活检免疫病理检查与IgA肾病鉴别01与继发性IgA沉积为主的肾小球疾病鉴别02过敏性紫癜肾炎本病可表现为镜下血尿或肉眼血尿，肾活检与原发性IgA肾病病理、免疫组织学特征可完全相同。但紫癜肾炎患者常有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛表现。与其他疾病慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、银屑病、狼疮性肾炎等可继发引起IgA肾病，作肾脏免疫病理也可显示系膜区有IgA沉积，但各有其临床特点，不难与IgA肾病鉴别。西医治疗目前尚无特异性治疗方法，其治疗原则主要是对症治疗,在IgA肾病的治疗中强调临床表现结合肾脏病理改变进行分型论治是目前治疗IgA肾病的常用措施。反复发作肉眼血尿型此型患者年龄相对较轻,发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶。如患者有反复扁桃体炎症,在扶正提高机体免疫力的同时,应择期行扁桃体摘除术。0102无症状尿检异常型这型患者发病隐匿,临床表现为镜下血尿,轻、中度蛋白尿(<2.5g/24h),也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血压。在治疗中采用双倍剂量雷公藤多甙片(40mg×3/d),同时加用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATRA)。肾功能不全伴/不伴高血压型01表现为肾功能不全，有或无高血压,尿检可以有血尿及蛋白尿,也可以有孤立性肉眼血尿,治疗上重点是控制高血压、延缓肾功能恶化。常用钙拮抗剂、ACEI及ATRA，力求把血压控制在120/75mmHg左右，同时加用大黄素制剂。这型患者治疗的重点放在保护肾功能上。02肾病综合征型/大量蛋白尿型01这类患者，尤其是初治病例及肾活检显示单纯轻度系膜增生者，用足量强的松诱导治疗，大多能收到良好的疗效。对减撤药物过程中病情复发者，可给予细胞毒药物联合治疗。一些对激素治疗反应不佳或无效的患者，采用上述双倍剂量雷公藤多甙片，ACEI/AIRA和大黄素治疗，部分患者同样能达到良好的疗效。02中医治疗中医辨证论治急性发作期

外感风热

热伤血络主症：

恶寒轻发热重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌质红苔薄黄，脉浮数。双扁桃体肿大，血常规白细胞、中性粒细胞增高。治法:疏风清热,凉血止血。方药:银翘散合小蓟饮子加减:双花、鱼腥草、藕节、白茅根各3Og,连翘、小蓟、生地、菊花各15g,竹叶、淡豆鼓、荆芥、牛蒡子各1Og,桔梗5g。下焦(胃肠)湿热01主症:脘腹胀闷,纳呆，发热,口苦,腰酸腰痛，尿赤或血尿，伴尿频不爽或尿急尿痛，舌质红，苔黄厚或腻，脉濡数或滑数。尿常规或沉渣镜检可见白细胞、红细胞和/或蛋白。01方药:霍香正气散和小蓟饮子加减:霍香、佩兰、半夏各lOg,白寇仁(后下)5g,茯苓、生蒲黄、苍术、白术、生地、扁蓄各15g,薏苡仁、车前子各3Og,小蓟2Og,川黄连3g。02治法:健脾化湿清热凉血01慢性迁延期阴虚内热主症:尿血鲜红,或显微镜下血尿,五心烦热,口干咽燥,腰酸腿软,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴清热凉血止血方药:知柏地黄汤合二至丸加味知母、黄柏、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻各lOg,生地、白茅根各3Og,小蓟、女贞子、蒲黄炭、地骨皮各15g,旱莲草6g气阴两虚主症:血尿时轻时重,平时以少量镜下血尿为主,稍有劳累即见肉眼血尿，气短乏力,手足心热,口干咽燥,纳差食少,舌红苔薄白,脉沉细或细数。治法:益气养阴摄血止血方药:大补元煎加减:太子参、山药、枸杞子各15g,生地、地骨皮、当归、丹皮、地榆各12g脾肾气虚主症:血尿色淡红，常以镜下血尿和/或蛋白尿为主，腰酸腿软，耳鸣头晕，食欲不振，面色萎黄，腹胀便溏，神疲体倦，少气懒言，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓。治法:健脾补肾益气摄血方药:补中益气汤加减:黄芪、芡实各3Og,党参、淮山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、茜草、金樱子各15g,当归、白术各1Og,甘草5g。No.1瘀血内阻No.2主症:长期慢性镜下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻痛经、闭经，经行不畅，经色紫暗，经血有块或尿中带血块,舌淡红或暗红或青紫，舌有瘀点、瘀斑，脉沉涩。治法:活血化瘀行血止血方药:加味当归芍药散加减:当归、川芎、赤芍各15g,丹参、益母草各3Og,泽兰、牛膝、白术、茯苓、防己各lOg,三七、甘草各5g。血尿的治疗经验血尿是IgA肾病的最主要临床症状,控制血尿是治疗IgA肾病的重要目标之一。益气养阴是治疗IgA肾病气阴两虚证的治本之法,而止血则是治疗IgA肾病血尿的治标之法。只有标本兼顾,益气养阴与止血通用,才能有效地控制血尿,减少病情的反复。临证只要谨守病机,在辨证用药的基础上,注意选好止尿血的药物,定能达到良好的治疗效果。注意止血药的归经药物的归经是指药物的作用定位,明确提出归经学说的当为金元著名医学家张元素,他在《珍珠囊》、《医学启源·用药备旨》书中注明了每一味药的归经,认为药归其经则力专用宏,疗效显著。聂莉芳教授认为病位在肺可选用荆芥炭、黄芩炭、仙鹤草、藕节、白茅根,病位在脾可用荷叶、仙鹤草,病位在肝可用旱莲草、女贞子、茜草根、小蓟等；病位在肾可选生地、白茅根等。注意止血药的性味气阴两虚偏于气虚的患者，多用性味甘平或甘凉之品，如荷叶、仙鹤草、蒲黄、小蓟等；气阴两虚偏于阴虚则可选用甘寒或苦寒之品，如梔子、白茅根、槐