胃癌围手术期化疗及规范化治疗

小李说病例之

胃癌围手术期化疗及规范化治疗全球的胃癌发病率logo中国2000-2005中国主要癌症发病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexSource:YangL,etal.BJC2004胃癌防治研究现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状TNM分期 占总体% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%胃癌治疗目前仍以手术为主不同国家或地区5年生存率西方国家5%-15%日本50%中国40%总体20%-30%两个共识两个目标单纯手术无法根治姑息切除好于未手术提高根治率提高切除率胃癌化疗新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗生存目标新辅化辅化根治、延长PFS手术姑息化疗手术化疗化疗延长生存期改善生活质量化疗＋手术患者岑XX,男,43岁2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物外院胃镜示:胃窦癌;CEACA19-9正常玻片会诊:印戒细胞癌010203040506病例病例2006-6-10CT012006-6-20剖腹探查术02大网膜结节03左侧腹膜转移性结节04小弯侧胃窦部肿物3*4CM05与肝十二指肠韧带致密粘连06侵犯左肝外叶，胰腺07分期：T4病例04中医中药治疗05放弃？环游世界01放疗02新辅助化疗03新辅助放化疗下一步？01化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术02增加手术并发症03肿瘤进展，无法切除新辅助化疗的缺点MAGICtrialPeri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006Peri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityMAGIC研究多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。死亡的Hazardratio:调整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未调整:0.75CSCS从CSC获益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月两组：化疗VS单纯手术015年OS：36%vs23%，P=0.00902PFS、局部复发率及远处转移率均改善03MAGICcharacteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢB

Ⅳ421877471315a:新辅助化疗组b:对照组北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果NewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment

Cyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion

0 2hours 48hours治疗方案单中心研究（2002~2005）化疗+手术+化疗手术病例数4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)

新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著差别新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别治疗病人数IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新辅助385163对照组463552初步结果毒性没有3级和4级毒性报道含乐沙定®的FOLFOX7用于进展期胃癌

新辅助化疗的II期多中心对照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI01选择对胃癌疗效好的药物03胃癌化疗方案尚无共识05可以耐受化疗02不因化疗而延误手术的时机04肿瘤临床分期胃癌新辅助化疗原则丝裂霉素5FU顺铂伊立替康希罗达阿霉素紫杉类奥沙利铂新药旧药S1靶向药物可供选择的药物联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5%综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64％中位生存期8-10月新辅助化疗方法ECF/改良ECFDCF/改良DCF伊立替康＋顺铂氟尿嘧啶类＋奥沙利铂氟尿嘧啶类＋伊立替康其他选择？个体新辅助化疗方案2006-7-11开始FOLFOX4方案6cycles病例2006-7-11开始FOLFOX4方案6cyclesoxaliplatin85mg/m2ivdripd1Lv200mg/m2ivdripd1、d25-Fu400mg/m2ivd1、d25-Fu600mg/m2ivdripd1、d24个cycles后复查CT明显改善，不愿手术病例2006-8-10CT胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰01患者拒绝手术02cyclesFOLFOX4化疗03拒绝化疗04cyclesxeloda单药化疗05停药病例04无中性粒细胞减少01度食欲下降02度恶心03度手足综合征治疗毒副作用病例2006-12-27CT病例2007-6-13胃周脂肪间隙清晰2007-11-08再入院01上腹不适、进食减少02仍拒绝手术03Xelox方案化疗3cycles04拒绝治疗05病例病例2007-11-9胃轻度扩张ABC呕吐宿食幽门梗阻2008-3-11再次入院病例病例2008-3-17CT2008-3-20剖腹探查术01大网膜与腹前壁、肝下缘粘连02肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好03胃癌根治术R0、D204病例目标在于根治性切除切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤5cm推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除根治性手术原则根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L病理报告胃印戒细胞癌肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外淋巴结１０／２９转移小弯８/１８、大弯２/６、胃网膜０/５12345分期：T3N2M0切缘未见癌0103050204放疗？原方案继续化疗？换方案继续化疗？化疗时间？观察？下一步治疗？Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer23trials，4919ptsCTvs手术胃癌根治术后进行辅助化疗能提高生存率和无病生存期，减少复发率2441OS：60.6%DFS优势2478OS：53.4%3-4度毒副反应少有效者，继续原方案辅助化疗01无效者，更换方案02新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据术后辅助化疗方案选择用xelox方案化疗6cyclesA2008-12-03CT胃癌术后改变肝内胆管轻度扩张B随访至今未见复发C病例氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗有一定效果氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用REAL2化疗方案维持?Stopandgo经验分享在此添加各国guideline的PDF文件的真实图（加标注突现奥沙利铂）NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECFmodification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category1用于术前和术后的化疗。EOF*内镜BUS4腹腔镜？腹腔镜BUS5术前分期1BUS2CTMR