过敏性鼻炎的中西医诊治进展

江门市新会区中医院耳鼻咽喉科柯尊斌主任医师变应性鼻炎中西医诊治进展定义变应性鼻炎（AllergicRhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。分型季节性变应性鼻炎(SeasonalAllergicRhinitis，SAR):由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应常年性变应性鼻炎单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应变应性鼻炎的传统分类：根据致病因素-变应原流行病学国外报道10-20%，部分发达国家甚至高达30%。AR是全球性健康问题，全球有10-40%的人口患病！国内部分中心城市初步观察数据5-10%，高发区已达37.74%，估计全国患病人数在五千万以上。发病机制嗜碱性细胞过敏物质（过敏原）首次接触过敏者机体产生IgE组胺是引起一系列过敏症状最主要物质引起一系列过敏症状单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。再次接触激活释放使机体致敏组胺发病机制病因有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史——遗传造成的过敏体质。遗传因素1变应原物质吸入性变应原室内、外尘埃尘螨、真菌羽毛、棉絮动物皮毛、植物花粉、颗粒等食物性变应原接触物2鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等化妆品、油漆、汽油、酒精等病因吸入性变应原食物性变应原病因不是所有人都会患过敏性鼻炎，一般特定发生在具有过敏性体质的人身上。过敏性体质与基因有关，通常为遗传所致。近年由于工业化进程的加快，大气污染加剧，使有些原本非过敏性体质的人也演变成过敏性体质中医病机鼻鼽，又称鼽嚏《素问玄机原病式·六气为病》中曰“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”本病的发生，乃在肺、脾、肾三脏虚损基础之上，感受风寒异气，鼻窍受邪所致。肺脾气虚肺虚感寒肾阳亏虚中医病机肺虚感寒肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，司腠理开合。肺气充足，则卫外坚固。若因禀赋异常而致素体肺气虚弱，则卫表不固，腠理疏松，风寒异气乘虚而入，致宣降失调，津液停聚，鼻窍不利而为病。肺脾气虚脾属土，为肺金之母。鼽嚏久不愈，肺气虚弱日甚，发生子盗母气之变，致脾气亦因而虚弱，进一步加剧肺气不足，卫表不固，更易感风寒异气之邪，故而鼻鼽反复发作久不愈，黏膜病变趋于严重肾为先天之本，诸阳之根，主纳气。同时，命门之火温煦脾土。本病患者多有禀赋异常，肾阳不足。在肺脾之气均现虚弱的情况下，经此一系列的生、克、乘、侮等复杂病机变化，可进而波及肾命之火，出现三脏气阳亏虚，寒水上泛而不能制，尤易受风寒异气之刺激而发病。肾阳亏虚临床表现症状鼻痒鼻塞喷嚏鼻涕嗅觉减退

出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。速发相&迟发相体查添加标题可见鼻粘膜苍白水肿，或淡白、灰白或呈浅蓝色。添加标题以下鼻甲明显。鼻腔内可见清稀分泌物。以1%麻添加标题黄素溶液收缩，可使肿胀鼻甲缩小，但严重水肿添加标题的鼻黏膜反应较差。反复发作不愈，部分患者鼻添加标题黏膜可呈息肉样变或形成息肉。辅助检查01变应原检测02皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）：使用03标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，2004min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性05对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原06溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结07果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后08进行。09血清特异性IgE检测10可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。变应原检测过敏原检测室变应原试剂变应原检测辅助检查鼻黏膜激发试验一些患者对不同季节多种花粉过敏,可表现为常年性症状某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重上述患者较难按传统法归类。传统分类的不足#2022分型ARIA的制定2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议出版ARIA手册，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展供医护人员使用分型变应性鼻炎的ARIA分类:

根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)间歇性≤4天/周或病程≤4周持续性>4天/周且病程>4周轻度睡眠正常日常活动、体育锻炼和娱乐正常工作学习正常无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作和学习有令人烦恼的症状并发症过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎并发症支气管哮喘：是过敏性鼻炎最常见的并发症，鼻腔的病症导致其病毒防御功能失效，侵袭支气管乃至腹部。变应性鼻炎与哮喘变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性。儿童哮喘患者93%有鼻炎。成人哮喘患者58%有鼻炎。并发症变应性鼻窦炎：由于窦口粘膜水肿，导致鼻塞引流不通畅，且窦腔内渐生负压，此时患者多有头痛，如伴有感染，可有变应性鼻窦炎产生。并发症分泌性中耳炎：咽喉受累，进而发生水肿，使咽口狭窄、阻塞，造成鼓室负压，中耳渗出性液体产生。添加标题01过敏性咽喉炎：患者也可出现咽喉发痒、咳嗽、或有轻度声嘶，严重者可出现会厌、声带粘膜水肿导致呼吸困难。添加标题02并发症鼻息肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通气障碍；嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及嗅神经；失眠：长期鼻塞，使得人更加不容易入睡，导致睡眠不良引起精神不济，注意力不集中；憋气窒息：鼻腔经常性大量液体堵塞，当人入睡的时候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严重可导致窒息。鼻息肉、嗅觉障碍、失眠、憋气窒息鉴别诊断嗜酸细胞增多症性鼻炎：症状与常年性过敏性鼻炎相似，病因不明，与过敏无关，患者经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏，连连大量浆粘液性鼻涕，常有头晕、耳鸣、乏力、陈发性咳嗽等全身症状。感冒：两者区别是感冒可伴有发热等全身不适，并可发现鼻腔粘膜红肿。血管运动性鼻炎：稍碰触鼻子，便引起闪电式发作，突然消失，快症状与过敏性鼻炎相似，但鼻内多不发痒，口服感冒药物症状即可得到缓解，如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。与感冒区别感冒具有较强的传染性，多数为群发，如家庭、学校、工作环境等；过敏性鼻炎不传染，但可以遗传，所以如果有血缘关系的亲属有过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、哮喘、皮肤过敏、药物过敏等过敏史的家族，发作的可能性更大；感冒的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部症状往往是持续性的，会连续几天，随感冒的控制，症状逐步减轻，最后缓解；而过敏性鼻炎发作则呈阵发性，一天中可能仅发作一次或数次，以清晨或异味等刺激后更为明显，发作过后如常人；过敏性鼻炎一般不会伴有发烧，而感冒通常是伴有发烧的；与感冒区别过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕，而感冒时喷嚏较少，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性；感冒的病程较短，通常1-2周即可，而过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作。感冒时全身症状较重，如发冷、发热、四肢无力、肌痛、头痛、咽痛、胃肠道不适等，而过敏性鼻炎仅仅表现为鼻部症状或伴发哮喘或皮肤过敏；与慢性鼻炎鉴别病史：过敏性鼻炎患者通常本人或其家族中成员有其它过敏性疾病史。发病经常与某种吸入物，如某种气昧．尘土、动物皮毛或花粉等有关。而慢性鼻炎患者常常询问不出这类病史，而是与气候变化、内分泌因素、精神因素、工作环境等有关。症状：慢性鼻炎的发病较缓慢而持续，症状消退也很慢，发病时表现为鼻塞、流浊涕，可为粘白或为钻黄涕，或鼻干易出血，并常伴有头昏、头痛、精神萎靡等症状。与慢性鼻炎鉴别检查：过敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜苍白、水肿．鼻腔分泌物涂片可查出较多的嗜酸性白细胞或肥大细胞。变态反应皮肤试验、鼻粘膜激发试验等通常可呈阳性结果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗红色，鼻甲常肥大增生，上述试验无明显的阳性结果。治疗：过敏性鼻炎患者经用抗过敏药物和脱敏疗法治疗，通常能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述药物治疗则无效。诊疗误区PART1危害缺工缺课影响睡眠患病率高影响学习损害生活质量治疗01药物治疗02避免接触过敏原03免疫治疗04外科治疗治疗ARIA阶梯治疗方案免疫治疗

避免接触过敏原

减充血剂

口服或局部非镇静H1受体拮抗剂轻度间歇性

色酮

鼻内应用激素中重度间歇性轻度持续性中重度持续性药物治疗药物治疗01糖皮质激素02H1受体阻断剂03抗白三烯药04色酮类05减充血剂06抗胆碱能药07糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。药物治疗糖皮质激素缺点或副作用:起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论，长期应用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔。注意事项：对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment与副作用的叠增。药物治疗糖皮质激素丙酸氟替卡松鼻喷雾剂单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。具有强效的局部抗炎与抗过敏作用白色水溶性混悬液，每100mg药液中含50mg丙酸氟替卡松。适用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）和常年过敏性鼻炎。使用方法是鼻腔喷入：左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，避免直接喷向鼻中隔。H1受体阻断剂抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度变应性鼻炎。优点：快速缓解症状（1小时内）口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状以及下呼吸道症状。缺点或副作用：非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差，第一代抗组胺药有明显嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明确有心脏毒性。用法：抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选用药，适于各种类型变应性鼻炎。抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。01色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效02果，滴眼液对缓解眼部症状有效。03鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解04作用，疗程应控制在7天以内。05鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。06儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意07避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。08免疫治疗添加标题变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程添加标题适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5添加标题分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。添加标题岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。添加标题应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。添加标题禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1或PEF＜预期值的添加标题85%）；②患者正在使用β受体阻断剂；③合并其他免添加标题疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无添加标题法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。免疫治疗不良反应可分为局部反应和全身反应全身反应症状程度分级及抢救措施免疫治疗通用名称：粉尘螨滴剂商品名称：畅迪英文名称：DermatophagoidesFarinaeDrops汉语拼音：FenchenmanDiji【性状】本品为无色至微黄色澄明液体。【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇及哺乳期妇女应用本品的安全性和有效性尚未研究。孕妇不宜开始疗程。哺乳期妇女用药请咨询医生。【儿童用药】儿童一般4周岁以上再开始疗程。儿童一般只使用粉尘螨滴剂1号、2号、3号、4号，其中4号为长期维持量，一般不使用粉尘螨滴剂5号。尚无4岁以下儿童应用本品的临床资料。【药物过量】可能发生副作用，以过敏症状加剧的形式出现，应立即去医院就诊。如果忘记服药或者服用了较小剂量的药物，下次服药时不要服用大一级剂量的药物，而应该从最近一次有良好耐受的剂量开始。

免疫治疗粉尘螨滴剂（畅迪）的用药方式：（递增期）儿童维持期成人维持期免疫治疗面临的问题：1.疗程较长：一般需2~3年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。外科治疗激光和微波治疗——通过高温烧灼鼻甲和黏膜组织，对鼻甲表面黏膜损伤大，对鼻黏膜正常功能有一定影响，术后反应较重（一般不采用）；内窥镜下等离子低温消融术——选择性地进行筛前神经、翼管神经阻断术，降低鼻腔副交感神经的兴奋性，消除过敏区域神经对外界各种刺激。由于很难查清过敏原,无法使用脱敏疗法.只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微创方法来阻断与外界接触是最彻底的治疗手段外科治疗鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量外科治疗合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳中医治疗肺气虚寒，卫表不固水，嗅觉减退，早晚易发，畏风怕冷，遇风(寒)即作，容易感冒;气短懒言，语声低怯，自汗，面色苍白，咳嗽痰稀或咳喘无力。舌质淡，舌苔薄白，脉细虚弱。检查见下鼻甲肿大光滑，鼻粘膜淡白或灰白水肿，鼻道可见水样分泌物。主证：阵发性鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕如中医治疗治法：补益肺气，固表护卫，温肺散寒。方药：偏于气虚选用：玉屏风散加减：防风10克、黄芪30克(蜜炙)、白术15克。若鼻痒如蚁行，可酌加僵蚕、蝉蜕;若喷嚏、清涕、语声低怯者，可酌加人参、茯苓、山药;若腰膝酸软者，可酌加枸杞子、制首乌;若畏风怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大枣等。脾气虚弱，化生不足主证：鼻塞鼻胀较重，鼻涕清稀，鼻塞不通，淋漓而下，嗅觉迟钝。鼻塞，鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，少气懒言，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白或腻，脉细弱无力。检查见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水样分泌物。(小儿过敏性鼻炎，多表现肺脾气虚之证)治法：益气健脾，温运中阳方药：可选用补中益气汤《脾胃论》卷中组成：黄芪、人参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等;若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等;若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。偏于肺脾气虚，水湿泛鼻选用：参苓白术通窍汤《太平惠民和剂局方》组成：党参、茯苓、泽泻各12克，苡仁、白扁豆、白术、红花、菖蒲各9克，陈皮、木通、灯芯各6克水煎服偏于脾虚气滞痰湿选用：香砂六君子丸《国典》组成：广木香24克西砂仁24克炒党参60克炒白术60克茯苓60克炙甘草30克炒广皮30克制半夏60克共研细末，每料用生姜、枣子各30克，煎汤代水泛丸，如绿豆大，约成丸300克。每日二次，每次6克，食后开水吞服。注：常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡而见的胃脘胀痛。偏于脾胃虚寒亦可选用：理中汤或小建中汤化裁理中汤：人参、白术、炙甘草、干姜小建中汤：饴糖(30克)桂枝(9克)芍药(18克)生姜(9克)大枣(6枚)炙甘草(6克)单击此处可添加副标题单击此处添加大标题内容肾阳亏虚，肺失温煦主证：鼻鼽多为长年性，鼻塞，鼻痒，喷嚏频作，连连不已，鼻流清涕，量多如注。面色苍白，形寒肢泠，小便清长，夜尿频，腰酸腿软，腰膝冷痛，神疲倦怠。妇人则宫寒不孕，男子则阳萎，遗精或见早泄。舌淡胖，舌苔白，脉沉细无力。局部检查可见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，鼻道有水样分泌物