医学难以解释的症状研究进展：从再认识到有效管理

分检查后仍无法通过器质性原因充分解释的一系列躯体症状[1],在全科医生显的身体痛苦、过度的负面想法和担忧、与健康相关的焦虑水平升高[4],其相关的直接和间接医疗费用的增长[5],对患者和医疗保健系统均造成很重的FSS),如纤维肌痛、肠易激综合征、慢性疲劳综合征(chronicfatiguesyn 的不合理思维、感受和行为[9]。续性身体症状(20%)和功能性症状(17%)[13]。另一项研究表明，慢性疲劳andrelateddisorders,SSD)来诊断1种或多种持续(>6个月)的躯体症状，同时伴有与这些症状相关的过度的想法、感觉或行为[3]。近年来，更多研究来反映类似症状的复杂性[8,14]。7年推出《医学难以解释的症状临床实践中国专家共识》[15]。近年国内有学者基于MUS提出“未分化疾病”一词，并把它ease(MUD)[16],认为其是指处于疾病的任一阶段、基于其临床表现和检查存在的，目前提出的概念均强调患者患病的状态(illness)而并非疾病(disease)[12,15]。其次，“未分化”(undifferentiated)一词源于病理学，病进展过程中的一个可能状态，如未分化结缔组织病(undifferentiatedconnectivetissuediseases,UCTD)指具有结缔组又不能满足于任何一种特定的结缔组织病的诊断标准[17];未分化结缔组织病疾病过程中最为突出的特点是演变，其中30%可演变为结缔组织病。未分化型躯体形式障碍(undifferentiatedsomatoform知中起着重要作用[18],因此，在DSM-V中采用“躯体症状障碍”来代替既[2-3,20]。有研究报道，在使用自我报告问卷的一般人群中，躯体症状障碍患病率为6.7%~17.4%(95%CI:12.5%~13.3%),平均患病率12.9%[3]。在不状障碍患病率为5.8%~52.9%,平均患病率23.6%(95%CI:22.3%~25.0%);在精0.1%(95%CI:57.8%~62失相关[3,22-23]。由于持续性身体症状往往伴随着抑郁、焦虑，有时还会伴随着自杀企图[24],使得其后果变得更加严重，并伴随着相关的直接和间接医疗费用增加[5]。助远远不足，是许多慢性病管理中患者认为未被满足的主要需求[25]。研究显示，在英国初级卫生保健接受诊疗的≥3种MUS的患者中，只有11%的患者在6个月时症状完全缓解，55%的患者仍有持续的症状[26]。传统医疗侧重于改变佳[27]。MUS患者认为医生没有认真对待他们的担忧[28],而医生则认为自身对持续性身体症状患者的诊断准备不足[29],甚至将其视为负担[30]。涉及多种过程，包括生理过程(如免疫系统、自主神经系统、下丘脑一垂体轴、线粒体功能等)、心理过程[如躯体症状的感知、中枢敏化(centralsensitization,CS)、心理适应等],许多症状的发展和维持是各种可能因素相互作用的结果，包括患者的生活经历、医疗信念、性格、医患关系和生理因素等[1,3素的组合[33],与多种危险因素和病因相关。需注意的是，无论是首次出现还估，8%的患者存在潜在的器质性疾病[34]。史[35]。医学原因之间的关联通常会减弱[38]。9]。特定负面心理因素与一般人群中MUS的持续存在高度相关性[40],并影质性疾病、创伤或压力性生活事件等[35]。率和患慢性疾病等[41]。英国初级卫生保健的前瞻性队列研究纳入2013年1—12月在伦敦北部和中部接受初级卫生保健的成年人，观察6个月时与症状评分恶化相关的预后因素，历以及经济状况不佳与6个月时较高的躯体症状严重程度得分显著相关[26]。荷兰针对一般人群的队列研究结果显示[42],3年内MUS持续率为36.4%,罹态以及较低的功能状态(包括身体的生理功能、社会功能、情感角色功能等)可(3)不良治疗反应的可能预测因素：主要包括3个方面，第一，躯体症状经济地位低或很少获得适当的医疗保健[14]。(1)中枢敏化：中枢敏化是持续性身体症状常见的生理基础[43],也是来调节不同MUS的体验，可使用中枢敏化综合征(centralsensitivitysyndromes,CSS)的诊断对此类机制导致的MUS进行统(2)躯体症状的感知：期望、认知和情绪在症状的感知中起着重要作用[1[4]。于没有躯体症状障碍的患者[21]。度担忧和焦虑[46];Rask等[47]的研究强调过度上网可被视为健康焦虑人[8]。图1医学难以解释的症状的病因、危险因素及可能发病机制示意图1.MUS的评估和管理是初级卫生保健与全科医生的重要工作：MUS在初级卫球估计有25%~50%的初级卫生保健就诊患者出现MUS[49];以色列初级卫生保多的检查，以试图为其症状找到合理的解释，表现出独特的医疗利用和成本模式 [50]。全科医生在识别和管理MUS患者中发挥着重要作用，应为患者提供个体2.目前初级卫生保健中MUS诊疗和管理现状不容乐观：MUS患者持续性躯体edcare)机构最高(71%),其次是二级医疗保健(secondarycare)机构(44%)和初级医疗保健机构(38%),混合医疗(mixedcare)机构最低(25%)。患者症状持久率的改善情况在混合医疗机构中最佳(75%),其次是初级医疗保健机构(57%)和二级医疗保健机构(50%),专科医疗机构最低(29%),在5%ymptoms,MES)患者相比，全科医生在对MUS患者的任务导向沟通(即主要侧重于交换医学内容的沟通)中满足患者期望的01)[52],全科医生在接诊MUS期间表达了更多的不确定性(OR=1.54,P=0.004),特别是在诊断和治疗建议时[53]。沟通和咨询行为、生物医学疾病模 解释)、应对(症状合理化、自我发展和忽视症状)和对医疗保健的期望[54]。患者在全科医生处就诊过程中最常遇到的6类问题包括[55]:全科医生和患者疗持续性身体症状的障碍[56],可能会导致患者和全科医生双方的不满[57]。(2)全科医生应更加关注MUS患者症状的影响，采取阶梯式照护模式：全 [57],同时应在全科医生、相应专科专家和心理卫生保健专业人员的密切合作于改善MUS患者持续存在的躯体症状严重程度。随机对照试验表明[58],在8周内向全科医生进行1~4次咨询，可导致52周随访时患者健康问卷-躯体化症状群量表-15(PatientHealthQuestionnaire-15,PHQ-15)得分显著降低。全科医生积极听取患者的病情并提出协商、解释和指导，可显著改善MUS患者的照护水平[59]。检查对于寻找器质性疾病和其他健康问题的征象至关重要[60],多数MUS患者可能需要进一步检查排除器质性疾病。联合使用部分自我报告工具如PHQ-15、躯体化症状自评量表-8(SomaticSelf-ratingScale-8,SSS-8)、躯体症状障碍B标准量表(SomaticSymptomsDisorder,SSD-12)可提高MUS诊断的准确性[3,61]。临床上诊断MUS需具备以下标准[12]:躯体症状；症状造成患者显著的痛式障碍或“持续MUS”要求与诊断相符的症状必须存在至少3个月[8];诊断躯体症状障碍要求1种或多种躯体症状持续>6个月[21];诊断持续性身体症的躯体不适[14]。药物治疗(如抗抑郁药)、物理疗法(如运动疗法)或替代疗法(如针灸或催眠rapy,MBCT)、正念减压(mindfulnessbasedstressreduction,MBSR)和和感知健康状况显著改善[32,57,62-63]。部分行为干预类型，尤其是高强行为疗法的效果较差[49,57,65]。征的治疗，如肠易激综合征、纤维肌痛、疼痛障碍和慢性头痛等[14,41],但选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或其他抗抑郁药物如三环类抗抑郁药也有一定疗效[66]。ion,learning,REAL)模式[67]。实施症状临床干预时，应该重视对患者-1.0~-0.6,P<0.001),在11周时干预组病假减少26.8%(常规护理组仅减少沟通的满意度都有显著提高[58]。状负担方面的有效性证据尚不足[35]。[14]。[1]GuoD,KleinstäHealth,2019,16(5):818.DOI:10.3390/ijerph16050818.[2]JadhakhanF,LindnerOC,BlakemoreA,etal.Prevalenceofllyunexplainedsymptomsinadultsservices:asystematicreviewann,2019,9(7):e027922.DOI:10.1136/bmjopen-2018-027922. holMed,2022,52(4):632-648.DOI:10.1017/S0033291721004177.edicallyIl1[J].JGen7/s11606-022-07699-8.[5]RaskMT,OrnbolE,RosendalM,etal.Long-termoutc017,79(3):345-357.DOI:10.1097/PSY.0000000000000405.[6]MortonL,ElliottA,ThomasR,etal.Developmentalstudtmentfidelity,safetyandacceptabilityofasymptomsclinicindicallyunexplainedsymptoms[J].JPsychosomResOI:10.1016/j.jpsychores.2016.03.008.[7]0ldeHTC,ScheepersTP,LucassenP,epersistentfatiguepresentwithfatigueattheprimarycareconsultion?[J].ZeitschriftfürPsycholog27/2151-2604/a000402.[8]BurtonC,FinkPsformedicallyunexplainedsymptoms:theviewsofCPsychosomRes,2015,78(5):420-426.DOI:10.1016/j.jpsychores.2015.ityHealth,2021,75(6):603-604.DOI:10.1136/jech-2021-216643.xplainedsymptoms[J].AmJBioeth,2018,18(5):6-15.DOI:10.108[12]RasmussenEB.MakingdSci,2020,50(6):901-931.DOI:10.1177/030631272094[13]MarksEM,HunterMS.Medileterm?[J].BrJPain,2015,9(2):109-114.DOI:10.1177/204946371[14]LöweB,ToussaintA,RosmalenJ,etal.Persistentphysicalsymptoms:definition,genesis,andmanagement[J].Lancet,4):2649-2662.DOI:10.1016/S0140-6736(24)00623-8.识[J].中华内科杂志，2017,56(2):150-156.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.02.017.TheFederationofMentalHealthinGeneralHosonClinicalPracticeofChineseexpertconsensusonclinicalpracticeof"medicalledsymptoms"[J].ChinJInternMed,2017,56(2):150-156.DOI:10.37 diseasesbesynchronizedwithgeneralpractiPractice,2023,26(31):3877-3883.DOI:10.12114/j.issn.12023.W0007.-20220122-00050.YueJ,ZhangJYChinJGenPract,2022,21(5):492-496.DOI:10.37[18]HenningsenP,GündelH,KopWJ,etal.Persistentomsasperceptualdysregulation:aneuropsychobehavioralmodelanditsclinicalimplications[J].Psychosomcarepatientswithsomatoformdisorders[J].PsychosomMed,2013,75(9):800-806.DOI:10.1097/PSY.0000000000000013.[20]HallerH,CramerH,Laudicallyunexplainedsymptomsinprimarycare[J].Dtsc[21]SelkerR,KoppertTY,Houtveen[22]JoustraML,JanssensKA,BültmannU,etal.FunctionallimitatioResultsfromthegeneralpopulationcohortlifelines[J].JPsychosomRes,2015,79(2):94-99.DOI:10.1016/j.jpsychores.2015.05.004.[23]WeerdesteijnK,Schastowork-relatedfunctioningofpeoplewithpersistent"medicallyunexplained"physicalsymptoms:amodifieddelphistudyamongphysns[J].JOccupRehabil,2017,27(3):434-444.DOI:10.1007/s10926-hosomRes,2021,140:110290.DOI:10.1016/j.jpsychores.2020.110290.tiologyoffatigueininflammatoryboweldiseaseandpotentialtherap368-387.DOI:10.1111/apt.16465.imarycare[J].BrJGenPract,2019,69(681):e246-e253.DOI:10.339[27]KhannaA,JopsonL,HowelD,etal.Rituximabisineffectivefor treatmentoffatigueinprimarybiliarycholangitis:aphase2randomizedcontrolledtrial[J].Hepatology,2019,rprimarycare[J].BrJGenPract,2017,67(658):esofmanagingpatientswithmedicallyunexativestudy[J].BMJOpen,2015,5(12):e009593.DOI:10.11[30]LehmannM,PohontschNJ,ZimmermannT,etal.Diagnatmentbarrierstopersistentsomaticsymptomsinprimarycarsentativesurveywithphysicians[J].BMCFamPraDOI:10.1186/s12875-021-0[31]PoloniN,IelminiM,Casellirvationalstudy[J].FrontPsychiatry,2018,9:626.DOI:10.3389/fpsyt.[32]HenningsenP,ZipfelS,Sattelsomaticsyndromesandbodilydistress[J].Psychother8,87(1):12-31.DOI:10.1159/000484413.[33]LöweB,AndresenV,VandenBergh0,etal.PersistentSOMAticseta-analysisofthepercentageofreviseddiagnosesinfunctionalsomaticsymptoms[J].JPsychosomRes,2016,88:60-67.DOI:10.1016/jpsychores.2016.07.001.[35]HusainM,ChalderT.Medicallyandmanagement[J].ClinMed(Lond),2021,21(1):13-18.DOI:10.7861/clinmed.2020-0947.[36]FletcherBR,DameryS,AiyegbusiOL,etstematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSMed,2022,19(4atedliverdisease[J].ClinGastroenterol-2557.el.DOI:10.1016/j.cgh.2021.11.023.nfectionsyndromes[J].NatMed,2022,2[39]KleinstäuberM,SchröderA,DaehlerS,etal.Aetiologistandingoffibromyalgia,irritablebowelsyndrome,ClinPsycholEur,2023,5(3):el1179.DOI:10.32872/cpe.11179.[40]MewesR.Recentdevelopmentsonpsychologlyunexplainedsymptomsandsomatoformdlth,2022,10:1033203.DOI:10.3389/fpubh.2022.1033203.[42]vanEckvanderSluijsJF,TenHaveM,deGratorsofpersistentmedicallyunexplainedphysicalsymptoms:findingsfromageneralpopuOI:10.3389/fpsyt.2018.00613.es,2015,78(3):228-236.DOI:10.1016/j.jpsychores.2015.01.003.[44]WitthöftM,BräscherAK,Jungmann(2):100-109.DOI:10.1027/2151-2604/a000403.isassociatedwithmedicalandmentalhealthdiagsampleofdeployedGulfWarveterans[J].JPsychiatrRes,2021,142:17-24.DOI:10.1016/j.jpsychftfürPsychologie,2020,228(2):110-118.DOI:10.1027/2151-26izationandfuturedirections[J].ZeitschriftfürPsychologie,2020,228(2):141-144.DOI:10.1027/2151-2604/a000407.ta-analysisofHF-HRVandRMSSD[J].PsychosomMed,2021,83(1):2-15.DOI:10.1097/PSY.0004(46):1-490.DOI:10.3310/hta24460.-302.DOI:10.1080/13814788.2021.1985997.[51]Kustra-MulderA,LöweB,Weigelinfluencingsymptomperstudies[J].JPsychosomRes,2023,174:111485.DOI:10.1016/j.jpsychores.2023.111485.[52]HouwenJ,MoorthaemerB,LucassenP,etal.Theeenpatients'expectationsandexperiencesoftaerapy-orientedcommunicationandtheiranxietyinmedicallyunexplainedsymptomsconsultatio0I:10.1111/hex.12854.[53]StortenbekerI,Houwennofcommunicationaboutmedicallyexplainedversusunexplainedsymptoms[J].PatientEducCouns,2019,pec.2019.07.005.[54]SowinskaA,CzachowskiS.Patienmedicallyunexplainedsymptoms(MUS):aqualitativestudy[J].BMCFamPract,2018,19(1):23.DOI:10.1186/s12875-018-0709-6.ationinconsultationsonmedicallyunexplained2017,67(663):e716-e723.DOI:10.3399/bjgp17X692537.careorcommunity-basedbehaviouralinterventionsforpersistentphysicalsymptoms:qualitativesystematicreview[J].BrJ1,2021,26(4):1069-1094.DOI:10.11[57]SwainstonK,Tentionsareeffectiveforthemanagementofpoms(PPS)?Asystematicreviewandmechol,2023,28(1):80-97.DOI:10.1111/bjhp.12613.[58]AbrahamsenC,RemeSEuredcommunicationtoolinpatientsalsymptoms:aclusterrandomizedtrial[J65:102262.DOI:10.1016/j.eclinm.2023.102262.[59]BurtonC,MooneyC,SuttonL,etal.Effecllel-group,individuallyrandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2024,403(10444):2619-2629.DOI:10.1016/S0140-6736(24)00700-1.esentationsandmanagement[J].Cli