成人支气管扩张症病因学诊断专家共识

肺)和支气管哮喘(简称哮喘),位居慢性气道疾病的第3位[1-9]。然而，[1,10-16]。-18];(2)某些病因所致支扩预后较差，需要密切随访和强化治疗[19-21];有助于后续机制研究和药物开发[22-23];(4)明确支扩的病因学，有助于16,24-25];(5)针对不同病因学选择不同药物进行干预，才能让患者受益。否则可能会对患者造成损害，例如研究发现某些治疗囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)所致支扩的有效药物(如雾化重组脱氧核糖核酸酶),对于非CF相关支扩则是无效甚至有害的[26]。可见，无论从临床管理角度，还是研究的角度，明确支扩的病因学诊断都具有重要意义[1,12-14,27-28]。然而，不对于支扩患者至关重要[10,24,29-35]。《成人支气管扩张症病因学诊断中国专家共识》(以下简称共识)。共识意见的Medline、Embase、中国知网、万方和维普数据库，撰写小组起草共识框架，经反复讨论后，最终确定26个条目进入投票阶段。经过130位专家的两轮投票，并参照专家建议进行修改，最终对全部26个条目达成共识，形成了18条推荐意见，并对每条意见列出最终的专家共识水平。专家表决意见分为3级：同意、中断为支扩的患者，对于单纯影像学提示支气管扩张(不伴有相关临床症状)者，第一部分支气管扩张症的定义及病因分类【推荐意见1】支扩的高危人群：支扩患者必须有影像学支气管扩张，其诊确是否存在支扩：(1)慢性咳嗽、咳黏液脓性痰或脓痰>8周，和(或)反复咯血，尤其是存在相关危险因素的患者(如鼻窦炎、不孕不育);(2)慢阻肺和哮喘频繁中重度急性加重的患者(≥2次/年),尤其是既往下呼吸道铜绿假单胞菌培养阳性者；(3)结缔组织疾病[如类风湿性关节炎、干燥综合征、抗中满足以下3条标准中任何1条即可诊断为支气管扩张：(1)支气管内径与伴行肺动脉的比值>1;(2)从中心到外周，支气管未见逐渐变细；(3)距离外周胸咯血和(或)反复感染加重，则临床诊断为支气管扩张症[共识水平：95%]。[共识水平：90%]。可治疗病因包括：气道疾病[如慢阻肺、哮喘和弥漫性泛阻塞[共识水平：94%]。其他病因包括：气道先天发育异常(如Mounier-Kuhn综合和Williams-Campbell综合征)、遗传性疾病[如CF、原发性纤毛运动障碍(primaryciliarydyskinesia,PCD)和α1-抗胰蛋白酶缺乏(alpha-1antitrypsindeficiency,AATD)]、感染性疾病(如既往肺结核、麻疹、百日咳和肺炎等)和其他少见疾病(如黄甲综合征和杨氏综合征)[共识水平：92%]。特发性支扩主要为排他性诊断，通常需要排除上述病因后才能建立诊断[共识水平：89%]。表1支气管扩张症病因学分类和相应的检查手段可治疗病因气道疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘弥漫性泛细支气管炎变应性支气管肺曲霉病非结核分枝杆菌感染/肺病免疫缺陷原发免疫缺陷继发免疫缺陷自身免疫性疾病危险因素暴露史，肺通气功能加舒张试验临床病史，肺通气功能加舒张试验或激发试验或呼气流量峰值的变异率鼻窦CT,肺部薄层CT表现，血气分析，肺通气功能加舒张试验总IgE,曲霉特异性IgE,血嗜酸粒细胞计数，曲霉特异性IgG;胸部薄层CT可能有提示作用痰和(或)肺泡灌洗液分枝杆菌培养，胸部薄层CT可能有提示作用血清免疫球蛋白，免疫球蛋白亚类，淋巴细胞亚群，疫苗反应性测试(如肺炎链球菌疫苗)血清免疫球蛋白，更加翔实的免疫检查类风湿性关节炎干燥综合征ANCA相关小血管炎炎症性肠病(溃疡性结肠炎和克罗恩病)反流相关疾病胃食管反流病误吸气道阻塞其他病因先天结构异常相关Mounier-Kuhn综合征Williams-Campbell综合征肺隔离征遗传相关临床病史，24小时PH阻抗监测和(或)胃镜胸部薄层CT胸部薄层CT主动脉CT造影血清α1-抗胰蛋白酶水平和表型分析感染后结核后百日咳麻疹临床病史，既往影像学检查，血干扰素-y释放试验和(或)结核菌素试验临床病史，既往影像学检查临床病史，既往影像学检查临床病史，既往影像学检查其他少见病因黄甲综合征临床病史杨氏综合征临床病史，鼻窦CT,精液分析特发性排他性诊断第二部分支扩病因学诊断程序【推荐意见4】对所有明确诊断为支扩的患者，均应进行仔细的病史询问，(表2)[共识水平：100%]。根据初步评估结果，结合患者的临床病史和可能行基础病因学检查(见下文)[共识水平：93%]。肿瘤及其治疗(化疗或放疗等);(4)实体器官或造血干细胞移植病史；(5)触史(比如汞),HIV感染史。表2临床特征和支气管扩张症病因学提示病因学的临床病史相关疾病新生儿时期儿童时期成人时期吸烟史，职业暴露史鼻息肉不孕不育器官)胃肠道症状吸收不良症状性胰腺炎结缔组织病相关特征口干/眼干/腮腺肿大能不全既往明确诊断的疾病重症哮喘麻疹，百日咳，肺炎，结核后哮喘，PCD,CF免疫缺陷(原发/继发)炎症性肠病性疾病和炎症性肠病相关支扩);稳定期血小板计数升高(血小板计数>400×109/L)提示预后不良[36]。3.ABPA筛查：血清总IgE,如果血清总IgE>500U/ml,建议检查曲霉特异性支扩的病因具有提示意义(图1)。气管、支气管直径注：ABPA:变应性支气管肺曲霉病；CF:囊性纤维化；NTM:非结核分枝杆菌；PCD:原发性纤毛不动症；“气管直径>3.0cm,右主支气管直径>2.4cm和左主支气管直径>2.3cm图1胸部CT影像学特征提示可能的支气管扩张病因学若患者条件允许，建议行支气管镜检查。nuclearantibo7.鼻呼出气一氧化氮(nasalfractionalexhalednitricoxideraneconductanceregulator,CFTR)基因检测：(1)发汗试验：①对于合并建议先进行发汗试验检测，汗液氯离子浓度≥60mmol/L,可诊断为CF;②2次测量汗液氯离子浓度为30~59mmol/L时，需结合基因变异情况；③汗液氯离子浓度≤29mmol/L时，可基本排除CF。(2)CFTR基因检测：①双等位基因上存在2个CF致病变异，可诊断CF;②存在CFTR意义未明变异，且汗液氯离子浓度、肠道电流检测或鼻黏膜电位差等测试提示CFTR功能异常，可诊断为CF。9.24h食管pH监测或胃镜检查：对于合并胸骨后烧灼感、反酸和胸痛等典型胃食管反流症状时，建议行24h食管pH监测或胃镜检查评估是否合并胃食管反流病。【推荐意见5】支扩病因学诊断流程遵循以下原则：先筛查可治疗病因，再考虑其他病因；依据患者特征进行个体化的病因筛查；特发性支扩须行全面排查后诊断；建议支扩的病因学采用分级诊断策略，见图2[共识水平：98%]。支气管扩张症支气管扩张症二级及以上医疗机构胸部薄层CT支扩相关临床病史病因学诊断明确?是三级及以上医疗机构关节僵硬/晨僵、口干/眼干/腮腺肿大、皮肤紫癜/蛋白尿/肾功能不全：RF、抗CCP、ANA、ENA、ANCA相关抗体腹泻、便血：肠道活检烧心、反流：PPI试验性治疗、内镜检查、食管阻抗-pH监测影像学局部支扩、既往异物吸入病史：支气管镜发病早、鼻窦炎/鼻息肉、男性或女性不孕不育、新生儿呼吸窘迫、中耳炎、内脏转位：鼻NO+纤毛功能评估+基因检测发病早、鼻窦炎/鼻息肉、汗渍病史、胰腺炎或吸收不良男性不育：发汗试验+CFTR突变家族史+基底部肺气肿：血清抗胰蛋白酶+表型分析鼻窦炎、反复感染、肺外器官感染：疫苗应答反应检测IgG亚类分析，淋巴细胞亚群测定否基础检查a)全血细胞计数b)血清免疫球蛋白水平(lgA、lgM、lgG)c)血清总lgE±曲霉特异性lgEd)痰培养(细菌、真菌、分枝杆菌e)肺通气功能士舒张试验否病因学诊断明确?支扩联盟核心单位特发性支扩病因诊断否注：根据气管和主支气管直径，协助诊断Mounier-Kuhn缺乏诊断条件者建议转至上级医疗机构；“缺乏分枝杆菌培养条件者，医疗机构；“对于合并气流受限者，建议加做舒张试验ROSE标准[37-39],要求满足所有4条诊断条件，具体为：(1)影像学(radiological):超过一个肺叶的1个或以上肺段的支气管扩张影像学特征；(2)气流受限(obstruction):吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7;(3)症状(s重(≥2次/年);(4)暴露因素(exposure):目前或既往吸烟史(≥10包年),扩[共识水平：91%]。诊断标准[1,39-42]:(1)具备典型哮喘的临床症状和体征；(2)具阳性或呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>20%;(3)胸部诊断哮喘相关支扩[共识水平：95%]。诊断标准[43-46]:确诊病例应满足以下标准中的前3项+剩余标准的至少2项：(1)持续性咳嗽，咳痰和劳力性呼吸困难；(2)有慢性鼻窦炎病史或示小叶中心微结节；(4)肺部听诊闻及湿啰音；(5)FEV1/FVC<0.7,以及Pa0诊断标准[12,17,47]:目前支扩患者中ABPA的诊断标准尚不清楚，本共识采用2024年欧洲呼吸病学会ABPA专家组提出的诊断标准。(1)有相关基础肺疾病：常见于哮喘、支扩或CF,偶见于慢阻肺；(2)必备条件：①烟曲霉 (>500U/ml)。(3)其他条件(至少符合2项):①外周血嗜酸性粒细胞计数>0.5×109/L(可以是既往检查结果);②血清烟曲霉特异性IgG抗体或沉淀素阳诊断标准[48-50]:CVID的诊断标准具体为：(1)至少满足以下1条：生，有关家庭成员存在抗体缺陷；(2)至少2次实验室检测结果提示：血清Ig2倍标准差);(3)至少以下1条：对疫苗的抗体反应差和(或)缺乏同族血凝素，低转换记忆B细胞(<70%年龄相关正常值);(4)除外低丙种球蛋白血症的继发病因；(5)4岁以后诊断(症状可以在此之前出现);(6)无前体T细胞缺乏的证据(证据为以下2条及以上):①CD4+:2~6岁<300个/ml,6~12岁<250个/ml,>12岁<200个/ml;②幼稚CD4+细胞占比：2~6岁<25%,6~16岁<20%,>16岁<10%;③T细胞无增殖。 诊断标准[51-54]:NTM肺病的诊断标准：(1)临床表现：肺部或全身管扩张伴多个小结节；(3)微生物学表现(符合以下任意一项):①间隔留取AFB),并且1次或多次痰或支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性。同时具备上述3识水平：75%];如果缺乏分枝杆菌培养条件，且临床症菌涂片阳性和(或)空洞性肺病的情况下，建议积极治疗[共识水平：93%]。罗恩病)[12,14,19,55]。本共识重点阐述两种自身免疫性疾病，即类风湿性关节炎(rheumatoidart临床医师使用1987年美国风湿病学会发布识水平：98%]。共同参与[共识水平：99%]。(二)IBD[共识水平：100%]。诊断标准[27,57-58]:GERD相关的支扩，对于合并GERD典型症状(包括烧心、反酸、嗳气等)者，可考虑抗反流治疗(质子泵抑制剂)12周，治疗型者，建议给予24小时pH-阻抗监测和(或)胃镜检查协助诊断，如果检查结后如果支扩相关症状改善，则考虑GERD相关支扩[共识水平：95%]。诊断标准[23,59-60]:典型的临床表现，包括以下4条中的2条：(1)足月儿中不明原因发生的新生儿呼吸窘迫；(2)生后6个月内开始出现常年咳嗽、咳痰；(3)生后6个月内开始出现常年流涕；(4)内脏转位。结合以下任意1个阳性结果，可诊断为PCD:(1)两次鼻一氧化氮(nasalnitr [共识水平：97%]。等位基因存在2个CF致病突变，可诊断CF;②存在CFTR意义未明变异，且汗断CF。诊断标准[12,27]:诊断依赖于同时检测血清AAT水平和靶向基因分型，I和F等位基因),则可诊断为AATD。支扩联盟核心单位[共识水平：91%]。1综合征)诊断标准[12,61-62]:主要通过胸部薄层CT诊断，对于Mounier-Kuhn综合征，当气管、右主支气管和左主支气管的直径分别超过3.0、2.4和2.3-Campbell综合征，影像学表现为双侧4~6级(节段性)支气管柱状或囊状扩第五部分展望11-321.DOI:10.3760/l12147-8(2):00017-02022.DOI:10.1183/23120541.00017-2022.2022,387(6):533-545.DOI:10.1056/NEJMra2202819.oc,2016,13(5):609-616.DOI:10.1513/AnnalsATS.201511-740PS.bronchiectasisinurbanChineseadults,2013-2017:anationwidepopulation-basedcohortstudy[J].RespirrJ,2019,54(2):1900194.DOI:10.1183/13993003.00194-2019.amongmedicarebeneficiariesintheChest,2012,142(2):432-439.DOI:10.1378/chest.11-2209.ny:apopulation-basedestimationofdiirJ,2015,46(6):1805-1807.DOI:10.1183/13993003.00954-2015.[9]QuintJK,MillettER,JoshiM,etal.Changapopulation-basedcohortstudy[J].EurRespirJ,2016,47(1):186-193.DOI:10.1183/13993003.01033-2015.dults:Asystematicliterature76-1383.DOI:10.1111/resp.12832.[11]GuanWJ,GaoYH,XuG,etal.AetiologyofbronchiectasisinGuangzhou,southernChina[J].Respirology,2015,20(5):739-748.DOI:10.[13]Martínez-GarcíasontheEvaluationandDiagnohBronconeumol(EnglEd),2018,54(2):79-87.DOI:10.1016/j.arbres.2[14]PolverinoE,GoeminneEurRespirJ,2017,50(3):1700sofpatientswithbronchiectasisinaChineseHanpopulation:Aprospectivestudy[J].Respirology,2015,20(6):917-924.DOI:10.1111/resp.12574.treatingallergicbronchopulmonaryaspergillosis/mycoses[J].EurRespirJ,2024,63(4):2400061.DOI:10.1183/13993003.00061-2024.[18]XuX,LuH,LiJ,etal.HeterozygousCAdevelopmentofallergicbronchopulmonaryaspergillosi(Engl),2023,136(16):1949-1958.DOI:10.1097/CM9.060/cma.j.issn.1001-0939.2017.01.006.[20]MaoB,LuHW,LiMH,etal.Theictsworseprognosisinpatientswithinpatientswithbronchiectasis:amulticentercohortstudy[J].Chest,共识(2023版)[J].中华结核和呼吸杂志，2023,46(4):352-372.DOI:10.3[23]孙晓燕，陈亚红，孙永昌.原发性纤毛运动障碍诊断的方法和流程[J].中华结核和呼吸杂志，2020,43(9):811-815.DOI:10.3760/112147 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