内科疾病常见护理诊断及措施

内科常见护理诊断及措施主讲人：清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关1病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。2为病人提供安静、舒适的病室环境和休息：保持室内空气清新、洁净、注意通风，室温18-20度，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和排痰。3一.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关使每天饮水量达1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的湿润，以促进排痰。，避免油腻、辛辣的刺激食物，应给与充足的水分，素3饮食:应概予充足够热量饮食，适当增加蛋白质和维生.有效的咳嗽：作用在于加大呼气压力，增加呼吸气流迅速提高咳嗽的频率，适合于神志清醒一般状况良好，能够配合的病人。a.首先应指导病人掌握有效排痰的方法，b.经常变换体位有利于痰液咳出，c.对胸痛不敢咳嗽的病人可用双手或枕头压胸部，避免咳嗽时胸廓扩展牵拉而引起疼痛，d.气道湿化：适用痰液粘稠不易咳出者，包括湿化治疗和雾化治疗，1体位引流和机械吸痰：适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时，禁用有明显呼吸困难和发绀者，机械吸痰每次吸引少于15秒，两次间隔时间应大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌操作、避免呼吸道交叉感染。2用药护理：用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。3气体交换受损：与呼吸道痉挛，气管炎症有关。病情观察：判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度的变化。环境与休息：保持安静、整洁、湿度适宜，哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原。保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物及异物。氧疗和机械通气的护理：密切观察氧疗的效果及不良反应，吸入高浓度氧或纯氧不应该超过24小时。0102控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500毫升内为宜，输液速度20-30滴每分。01病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听证肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和、血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和降低到94%以下，立即报告医生。03心理护理：呼吸困难病人常影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家人一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。02气体交换受损活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。保证充足的休息:尽量减少不必要的护理操作，保持病房安静，采取体位从病人自觉舒适为原则，穿着宽松的衣服，并避免盖过厚的被子，加重不适。呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。逐步提高活动耐力：保证充足睡眠的基础上与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.舒适改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒、细菌感染有关。病情观察：观察生命体征及主要症状，尤其是体温咽痛、咳嗽等的变化。环境和休息：保持室内温湿度适宜和空气流通，病情较重或年老者卧床休息为主。饮食:选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量，发热者适当饮水。口腔护理:进食后漱口防止口腔感染。防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视以免交叉感染。0102休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，流量1-2升每分，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。病情观察：定期监测动脉血气分析，出现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。五、潜在并发症：肺心脑病睡眠型态紊乱:疾病引发的疼痛,接收治疗有关。评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。01.病人的心理状态。02.睡眠型态紊乱七、自理缺陷：身体虚弱，体力不支。1．评估病人生活自理的能力：如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。2．病人的身体状况。3．病人的感知/认识能力。4．病人神经肌肉的分级水平。5．病人骨骼受损的程度。6．病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。评估病人躯体活动能力。01病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。02周围血液循环，如皮肤温度、湿度。03病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。04外来压力对病人的影响情况。05温度有无过高或过低，环境湿度。06八、有皮肤受损的危险：长期卧床监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。病人放射治疗史。病人有无大、小便失禁。有皮肤受损的危险126543重视病人的主诉，如疼痛等。评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。病人疼痛减轻/加重的因素。病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。123456九、疼痛：各种炎症01发热起病的急或缓、持续时间。02发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。03发热后作过那些处理。04女病人的月经史、妊娠史。05环境的温度06生命体征的改变。07病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。十、体温过高：感染体温过高01血、尿、便三大常规检查。血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。X线胸片检查、腹部B超检查。01病人的年龄病人的饮食营养史病人目前的饮食状态病人的营养知识监测24h出入水量监测体重监测血清电解质十一、营养失调：低于机体需要量营养失调监测生命体征观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L,为严重营养不良。12便秘：长期卧床，活动过少病人的排便类型:是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。便秘的伴随症状，如嗜睡、厌食、虚弱等。病人的日常生活方式，如活动程度、职业、工作性质近期药物治疗情况，如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分便秘病人摄入食物的种类、量，摄入液体的种类和量病人的全身一般情况，如是否消瘦、虚弱等表现检查肛周有无痔、肛裂评估病人排便的环境肛门指检了解有无肿块12心输入量减少：压力负荷改变：如高血压01血压及脉压差。脉搏、心率(速率及节律)。呼吸的频率、节律及深度。皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。肢端的颜色及温度。尿量、尿比重。02十四、潜在并发症------上消化道出血既往的健康状况，有无相关疾病大便隐血试验出血的方式：黑粪或呕血出血的观察：大便的颜色、性质、形状、量和次数呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数01出血量的估计：02粪便隐血试验阳性:每日出血量在5ml以上03黑粪：每日出血量在50~70mL以上04呕血：胃内储积血量在250~300mL以上上消化道出血腹泻：肠粘膜分泌增多，如感染、中毒等大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。病人的精神