呼吸机相关肺炎的最佳防控实践

呼吸机相关肺炎最佳防控实践医院感染管理科苏丹霞No.3（Ventilator-associatedpneunomia,VAP)是指建立人工气道（气管切开/插管）同时接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾使用人工气道进行机械通气者。CentersforDiseaseControlandPrevention.NHSHmanual:patientsafetycomponentprotocols[EB/OL].[2012-03-05].No.2No.1呼吸机相关肺炎定义VAP的疾病负担Meta分析1990~2004延长入住ICU日6.1天9篇有关死亡率的文献费用增加1~4万美元9篇有关死亡率的文献归因死亡率15~50%VAP的发病率国内研究研究者调查年份场所数量发病率发病密度（%）(例/千机械通气日）宋海晶201033（全国）39.8150.36谢多双2007.1~2009.617（湖北）20.828.9TaoL.2004.9~2009.1270（上海）20.8国际指南一致推荐的VAP预防控制措施措施WHOCDC/HICPACNICESHEA/IDSAERS/ESCMIDAPIC200220032008200820092009员工培训是是ⅠA是是感染监测是是ⅠB是ⅡA是是手卫生是是是是是是减少设备污染是是ⅠA是ⅠA是无创通气是Ⅱ是ⅢB是是尽早拔管是是Ⅱ是是是经口插管是ⅠB是是是床头抬高是是Ⅱ是是是是声门下分泌物吸引是是Ⅱ是是是是口腔卫生是Ⅱ是是ⅠA是是气囊压力至少20cm以上是是是避免胃膨胀是是VAP主要发生机制010203预防误吸减少消化道微生物定植一般预防(手卫生、目标性监测）VAP预防策略误吸预防----气囊管理使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流01气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除02气囊压力应在20cmH20以上03床头抬高30-45度仰卧位是VAP的重要危险因素半卧位可有效预防VAP半卧位的度数是影响预防效果的重要因素仰卧位是VAP的重要危险因素气管内分泌物气管内分泌物时间依赖性胃、咽、气管微生物分离相同率平均放射性计数30min300min仰卧位组4154cpm298cpm2592cpm68%半卧位组954cpm103cpm216cpm32%仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜在危险因素半卧位可有效预防VAP1996年~2001年所有有关VAP预防的前瞻性对照研究显示：01半卧位是由强烈证据支持的预防实践之一02建议无禁忌的所有患者均应选择半卧位03半卧位的度数是

影响预防效果的重要因素多数没有观察到半卧位预防效果的，可能由于床头抬高度数没有达到要求所致1995年~2007年有关体位对机械通气患者VAP发生率的随机对照临床试验meta分析显示：机械通气患者床头抬高15-30度对VAP预防没有效果0102APIC指南建议从以下五个方面做起：使用胶带在床头抬高45度处做上标记在ICU记录上标注床头抬高在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报对半卧位的依从性定期进行反馈将患者的床头抬高添加到患者的每日目标核查表中提高半卧位的依从性减少口腔粘膜上皮微生物定植机械通气患者纤维连接素被蛋白酶分解，革兰氏阴性杆菌容易粘附并定植04阻断革兰氏阴性杆菌定植03口腔粘膜上皮细胞01纤维连结素02建议使用消毒剂，不建议用抗菌药物口腔卫生的溶液目前推崇2%的氯己定最佳口腔卫生频率(APIC指南建议):使用消毒剂每2-4h进行1次口腔卫生每6h刷牙1次做好口腔卫生1擦拭法：质量不高2冲洗法：替代擦拭法3刷牙：非常值得推荐口腔卫生方法权衡利弊，慎重选择应激性溃疡防治药物（PPI，H2RA，硫糖铝）02目前不推荐消化道脱污染01减少消化道微生物定植01减少设备污染02手卫生03无创通气04尽早拔管05每日评估06员工培训07目标监测一般预防减少设备污染呼吸机外置回路：1湿化器3雾化器5呼吸机螺纹管2积液杯4气囊复苏器6设备污染呼吸机使用24h后30个呼吸机管道冷凝水检测结果冷凝水形成速度平均30ml/h（10-60ml/h)细菌产生速度2×105cfu/ml/24h检出菌与使用患者痰培养一致设备污染14例ICU患者51份标本检测结果气囊复苏器部位细菌检出率外表100%进出口96.10%内部11.80%检出菌与使用患者痰培养98%一致呼吸机外置回路以及机械通气过程中产生的冷凝水细菌污染非常严重。010102正常情况下，人体下呼吸道被认为是无菌体腔，如果呼吸机外置回路以及冷凝水污染的细菌进入下呼吸道，无疑会成为VAP发生的来源。02结果提示减少设备污染确保重复使用的呼吸机外置回路消毒合格01使用无菌湿化用水02确保护理机械通气患者过程中，积液杯处于管道最低部位，并及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入下呼吸道03使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备01在患者改变体位前清除呼吸机管道内的冷凝水02当呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换03恰当的储藏和消毒呼吸机设备04APIC指南推荐手卫生干预前干预后手卫生依从性（%）53%75%P＜0.05VAP发生率（例/千机械通气日）6.93.7P＜0.01KoffMDetal.Reducationinventilatorassociatedpneumoniainamixedintensivecareunitafterinitiationofnovelhandhygieneprogram[J].JCritCare,2011,26(5):489-495手卫生所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生01在接触患者呼吸设备和病房内物品及接触患者呼吸道分泌物后都应进行手卫生02如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品均应戴手套，在戴手套前后均应进行恰当的手卫生031戴手套不能代替洗手2护理后及时摘除手套3及时更换手套手套的使用无创通气nVAPHRNPPV（无创）12914.21.95ETI（有创）60730.34.07NourdineKetal.DoesnoninvasiveventilationreducetheICUnosocomialinfectionrisk?Aprospectiveclinicalsurvey[J].IntensiveCareMed,1999,25(6):56