胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌)

南方医科大学南方医院余斌胫腓骨开放性骨折的治疗原则第一阶段20世纪初挽救生命01第二阶段世界大战期间保存肢体02第三阶段60年代中期预防感染03第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能04开放性骨折治疗的四个历史阶段历史回顾提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合0102评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗神经、血管功能(反复多次每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）气道呼吸循环止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理初始的评估和处理初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）抗生素积极处理筋膜间隙综合症（全程）无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）预防破伤风（所有开放性骨折）拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点确诊困难2.后果严重疼痛苍白麻木无脉感觉异常5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征-筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状早期出现剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛高张力肿胀张力性水泡感觉异常皮温减低足背动脉脉搏动减弱

间室压力测定（ICP）--最常用的辅助检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP≤30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小

于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多

筋膜切开减压--最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压

切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口

已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口

腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室双切口内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。损伤程度的评估GustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ<1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮肤严重损伤多粉碎，可能需软组织覆盖ⅢB一般>10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般>10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度损伤程度的评估

AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.闭合表皮损伤（IC）开放表皮损伤（IO）肌肉及肌腱损伤（MT）血管及神经损伤（NV）骨IC1无表皮损伤IO1由内向外刺破表皮MT1无肌肉损伤NV1无神经血管损伤按AO骨折分型评价IC2无表皮损伤，但有挫伤IO2由外向内表皮损伤直径

<5cm，边缘挫伤MT2局限肌肉损伤，限于单

一间室NV2单一的神经血管损伤IC3局限性脱逃伤IO3由外向内表皮损伤直径>5cm，挫伤严重，边

缘失活MT3明显肌肉损伤，两个间

室NV3局部的神经血管损伤IC4广泛闭合性脱套伤IO4严重的全层挫伤，碾伤，广泛的开放性脱套伤，

皮肤缺损MT4肌肉缺损，肌腱断裂，

广泛肌肉挫伤NV4广泛的多段性神经血

管损伤IC5挫伤部位坏死IO5广泛的脱套伤MT5骨筋膜室综合征/大面积

挫伤挤压综合征NV5包括完全性及不完全

截肢在内的联合性神

经血管损伤AO分型—更全面但相对繁琐损伤程度的评估尚无全面评价损伤程度的分型警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤评估应贯穿治疗全过程通常在清创后才能获得准确评估气体提示开放性骨折010302040506感染的判定体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染WeinleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.体温（晨起体温）局部体征：红肿渗出实验室检查：白细胞血沉C反应蛋白致病菌大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势细菌培养既往，术前及术后常规早期细菌培养结果与致病菌无相关性Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8％，而培养阳性者却有7％最终发生感染术前及术后不需常规细菌培养应在明确发生感染后进行尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）

局部抗生素种类

链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料优势

局部浓度↑

用量↓

副作用↓全身+局部→感染率↓

Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P<0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。清创-时机Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.尽早清创是基本原则（24小时内）以下情况应尽早清创伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤建议：打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术彻底清创是治疗成功的前提应由经验丰富的医师完成1先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼2合理使用止血带尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用3对清创效果存在质疑时应二期、三期清创不应盲目追求早期闭合伤口4任何情况下都应放置引流5彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜

肌肉坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源

坏死肌肉→厌氧菌感染↑清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况

警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则

张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)

清创彻底的标准－出血清创的重要环节应足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（<14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水

终末固定Ⅰ、Ⅱ型（内固定）Ⅲ型（内固定或外固定）良好软组织覆盖

（皮肤OR/AND肌肉）

污染轻

软组织覆盖延迟

污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）

内固定外固定架临时固定（外固定架）牢固固定（不推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架→内固定（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.临时固定（外固定架）外固定架→内固定条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天注意：加强针道护理Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素已存在针道感染：更换终末型外固定架骨缺损的修复

GovenderS,etal.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.骨移植时机无皮瓣修复：①伤后12周内②伤口闭合后至少2周行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充骨移植及骨搬运

延迟闭合早期处理战伤过程中总结出的原则清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染部分文献认为早期闭合伤口增加感染率

Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率教科书（AO治疗原则2版成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合

早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防院内感染

大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用近年来文献多提倡早期闭合

Wood2012年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症

近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口早期闭合的定义Levin：初次清创后立即闭合Osterman：伤后7天内闭合Henley：伤后72小时内其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案

闭合方式污染轻清创及时彻底无张力皮肤缺损清创延迟

水沟污泥污染及农田伤软组织损伤重皮肤缺损明显

清创后立即缝合敞开→观察→闭合（7天内）皮瓣修复（尽可能7天内）清创后立即植皮伤口闭合存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑伤口闭合方案的建议：

真空辅助闭合技术（VAC）目前的临床证据:可降低感染率，促进伤口愈合远期疗效有待进一步证实只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖使用不应超过7天，2-3天更换一次海绵

Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超过7