医院内肺炎预防和控制进展

2024/11/141医院内肺炎

预防和控制研究进展浙江萧山医院根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？01门口放置踏脚垫02进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子03呼吸机螺纹管每24更换一次04定期向空气喷洒消毒剂05常规进行环境微生物（空气、物表）监测06定期医务人员手指皮肤带菌调查07危重病人如无反指征，采用半卧位术语与定义2024/11/143医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP卫生保健相关性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎

Ventilator-associatedpneumonia，VAP2024/11/144呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associatedpneumoniaNNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP医院内肺炎的“三高”

发病率，病死率，医疗花费01老年人胃癌术后肺炎02昏迷病人并发肺炎03肺癌化疗后肺炎04白血病化疗后肺部真菌感染05器官移植后肺炎06结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎07人工气道机械通气后并发肺炎08。。。。。。HAP发病率2024/11/146我国最常见的医院感染类型01在欧美等发达国家居第2～3位02全球范围内发病率0.5～5.0％（％）03Meta分析我国总体发病率2.33％04近十年全国医院感染监测网：1.0%～1.5%052003年上海140所二、三级医院：约1.5％06HAP易感人群2024/11/147教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～2l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20％实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）2024/11/1482003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9总计1096110516824.7577085.32003年上海市57708例次医院感染构成情况2024/11/1410上海市VAP与NNIS比较（2005年）ICU类型气管插管感染例数总天数感染率CCU78379620.55心胸ICU2301294517.77内科ICU65225228.86混合ICU6752727924.74神经外科ICU196815024.05儿科ICU32206115.53外科ICU5082004925.34创伤ICU80198440.32呼吸ICU97510219.01HAP病死率2024/11/1411平均20％～50％（CAP5％～6.3％）1中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08％2感染致死病例中HAP占60％3VAP25～76%，归因病死率24～54％4危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关52024/11/1412SeminRespirInfect9(3):140-52，1994死亡率（/10万）1900~1990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万医疗花费2024/11/1413住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元上海美国延长住院日：7-9天每例增加花费>40,000美元每年增加治疗费用超过20亿美元医院内肺炎的病原构成2024/11/1414病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1医院内肺炎病原2024/11/1415早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数VAP病原体2024/11/1416Pathogen* 早发 晚发 合计

N=39(%)

N=137(%)

N=176(%)不动杆菌 3(8) 43(31) 46(26)MRSA 7(18) 31(23) 38(22)嗜血杆菌 10(26) 20(15) 30(17)MSSA 8(21) 21(15) 29(17)假单胞菌 1(3) 13(10) 14(8)肺炎链球菌 8(21) 1(1) 9(5)*BasedonquantitativecultureBAL>10,000CFU/mlorPBS>1000CFU/ml394QuantitativeBronchoscopies2024/11/1417发病机制与

危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒发病机制要点2024/11/1418HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。1在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。2吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。3直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。4气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。5胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。6VAP的预防

与控制VAP预防原则2024/11/14201.ReducecolonisationoforopharynxandupperGITregularmouthtoiletSelectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2.Preventaspirationoforopharyngealsecretionsnursepatientinsemi-recumbentpositionverifypositionoffeedingtubesroutinelyadjustrateandvolumeofenteralfeedingtoavoidregurgitationuseoffeedingtubesdistaltopyloruse.gnasoduodenalornasojejunaltubesuseofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion3.Preservegutmucosalintegrityenteralfeedingwheneverpossibleuseofsucralfate,amucosalprotectiveagenttreatshockandhypoxia4.Reducecontaminationfromexogenoussourcesproperhand-washingmaintainsterilityduringtrachealsuctioningclosedendotrachealsuctioningsystemuseofHMEvsheatedhumidifierreducefrequencyofcircuitchanges5.Useofappropriateantibiotics1.降低口咽部和上消化道定植2024/11/1421ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT经常口腔卫生regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation19902024/11/1422选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty0.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)VAP预防措施新证据2024/11/1423经口腔与经鼻腔插管？01VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51）经鼻腔 11％（17/149）022.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely调整进食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretionVAP预防措施新证据2024/11/1425仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧 23％半卧 5％Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）VAP预防措施方面新的证据与进展2024/11/1427使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除3.保护胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity01enteralfeedingwheneverpossible尽可能肠内营养02useofsucralfate,amucosalprotectiveagent使用硫糖铝，胃粘膜保护剂03treatshockandhypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）治疗休克和低氧血症ICU病人使用雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的出血与肺炎：RCT的荟萃分析

MessoriA,BMJ2000Nov4;321(7269):1103-6目的：评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的效果和引起医院肺炎的危险性设计：Medline和其他数据库抽取文章。比较5方面内容。论文质量进行评估止血效果(A:雷尼替定对安慰剂;B:硫糖铝对安慰剂)医院肺炎并发症(C:雷尼替定对安慰剂;D:硫糖铝对安慰剂;E:雷尼替定对硫糖铝)。主要结果测量：有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎的率结果A（出血）：雷尼替定对安慰剂(5篇)比较398病例效果一样，OR＝0.72，95%CI0.30-1.70，P=0.46B（出血）：硫糖铝对安慰剂（未做）C（感染）：雷尼替定对安慰剂(3篇)比较311例发病率无差别D（感染）：硫糖铝对安慰剂(2篇)比较226例发病率无差别E（感染）：雷尼替定对硫糖铝(8篇)比较1825例雷尼替定增加肺炎发病率，OR＝1.35，95％1.07-1.70，P=0.012).论文质量评分(0－10)从E分析的5.6到A分析的6.6结论：雷尼替定预防出血与安慰剂一样，但增加肺炎的危险；硫糖铝不能取得结论性结果，因为结果来自小样本，目前尚不能给出建议。4.减少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussourcesproperhand-washing合适的手卫生01closedendotrachealsuctioningsystem密闭气管腔内吸引系统03reducefrequencyofcircuitchanges减少回路管道的更换频率05useofHMEvsheatedhumidifier使用湿鼻替代加热的湿化器04maintainsterilityduringtrachealsuctioning气管腔内吸引时保持远端无菌02Firstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)Contaminationof

HandsandEnvironment洗手2024/11/1433控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％HUG:1989-97 MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！63所受检医院肥皂污染情况2024/11/1436污染程度细菌数/克肥皂医院数构成比％极严重>100万3454.0严重11-100万914.3中度1.1－10万46.3轻微≤1万1625.4合计63100.0洗手设施配置普遍较差2024/11/1437医务人员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、ICU等重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。有1所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和实际操作错误明显。200年卫生部督查结果病区走廊

洗手池的设置WHO关于医疗机构中的手部卫生指南2024/11/14392回顾科学文献资料3推荐共识意见1介绍6给公众的信息5大规模推广手部卫生4推荐结果酒精类手消毒液是卫生保健的标准洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精擦手的优点2024/11/1441比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少不需要水和毛巾所用时间少，作用快比洗手和戴手套浪费少0102030405062024/11/1442Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20secSoap Iodophor 4%CHG70%AlcoholAyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226Efficacyofhandhygieneproducts

Logreductioninbacterialcountsafter30sec手卫生监测指标2024/11/144401每张ICU病床配备酒精擦手液02非接触式水龙头03用皂液取代固体肥皂04医院的每张病床皂液的消耗量；05医院的每张病床酒精擦手液的消耗量2006.4.17WHO专家DidierPitetter参观中山医院医院感染和耐药菌隔离的警告标识2024/11/1446在澳洲MRSA高低作为医院感染控制质量评价的一项重要指标吸痰与隔离2024/11/1447如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）闭合式气管内吸引系统2024/11/1450比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9VAP预防措施新证据2024/11/1452呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇)无显著性差异2024/11/1453呼吸治疗及有关设备装置

消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）2024/11/1454联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。消毒剂包裹的气管插管

在预防细菌定植中的作用在实验室气道模型中建立不同对MRSA,PA,AB和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs)，包裹有洗必泰和碳酸银抗菌ETT和对照ETT(未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养抗菌ETT细菌定植量为1-100cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P<0.001).结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长JHospInfect.2004Jun;57(2):170-40102不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）合理使用抗菌药物

Useofappropriateantibiotics6.其他Other2024/11/1457对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）VAP预防措施新证据2024/11/1458摇动床的应用摇动床对静止床(3)OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.75InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(1