第七章 心功能不全课件

心功能不全(Generaldescription)

第一节概述第七章心功能不全心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要(Conceptofheartfailure)心力衰竭与心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。(Cardiac

insufficiency&heartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二节心力衰竭的病因和诱因一、病因(Causes)(一)心肌受损

(Impairedmyocardium)

心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷

心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A、肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑

二、诱因(Predisposingfactors)

感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类按病变累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfailure)舒张性衰竭

(diastolicheartfailure)按心输出量

低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)

高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

按心力衰竭的发展速度,

急性心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按病情的严重程度

轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

(Mechanismsofheartfailure)

第四节心力衰竭的发病机制第七章心功能不全第七章心功能不全Molecular

Basis

of

Contraction

一、心肌收缩功能降低(Decreasedmyocardialcontractility)第七章心功能不全(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)(一)心肌收缩蛋白的破坏第七章心功能不全1、心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞坏死心肌细胞凋亡第七章心功能不全2、心肌结构改变，是构成心肌收缩力降低的结构基础心肌重量的增加超过心脏交感神经元轴突的增长肥大心肌毛细血管数量增加不足心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例地增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降第七章心功能不全3、心室扩张，是心肌衰竭的突出表现之一。心肌细胞减少肌丝重排心肌细胞错位(二)心肌能量代谢紊乱

心肌能量生成障碍

(impairedenergyproduction)

心肌储能减少

(reducedenergyreserve)

能量利用障碍

(impairedenergyutilization)

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)1.心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction)

最常见的原因:

心肌缺血缺氧ATP缺乏引起的后果:

收缩性减弱

Ca2+转运和分布异常

线粒体功能异常2.心肌储能减少

(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓3.

心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:

V1(αα):活性最高、V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低肥大的心肌肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是肌球蛋白重链V1型转变为V3型、肌球蛋白轻链-1和肌钙蛋白T亚单位的胎儿型同工型增多有关(Impairedexcitation-contractioncoupling)

(三)心肌兴奋—收缩耦联障碍肌浆网Ca2+摄取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。肌浆网Ca2+释放量↓心衰时ryanodinreceptor蛋白及其mRNA均减少。肌浆网Ca2+储存量↓心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。1.肌浆网处理Ca2+功能障碍2.胞外Ca2+内流障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑

高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流

β1-肾上腺受体下调

心肌内去甲肾上腺素减少酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。启动子CASPASE效应子CASPASEFADDFADDTRADDTRADD破坏细胞的必需结构成分细胞凋亡死亡受体TNFR1,Fas等二、心肌舒张功能异常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)

细胞内钙离子复位延缓

心室硬度

、顺应性

原因:心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化

肌球-肌动蛋白复合体解离障碍

心室舒张势能减少

三、心脏各部舒缩活动不协调(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)第七章心功能不全(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)第五节心功能不全的代偿机制第七章心功能不全心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的功能性调整神经-体液调节机制缓慢持久的结构性适应第七章心功能不全一、神经-体液调节机制激活

(Neurohumoralactivation)

交感－肾上腺髓质系统激活

(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)

第七章心功能不全

增强心肌收缩力

增加血容量

维持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用

促进心肌的肥大第七章心功能不全二、心脏代偿

(Functionaladjustment)

心率加快

(increasedheartrate)

增加前负荷

(increasedpreload)

心肌收缩能力增强

(increasedcontractility)

心室重塑

(ventricularremodeling)

第七章心功能不全(一)心率加快(Increasedheartrate)

机制压力感受器容量感受器化学感受器交感神经兴奋心率↑第七章心功能不全利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对机体不利:

增加心肌耗氧量

心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足第七章心功能不全(二)增加前负荷(Increasedpreload)

Frank-Starling正常状态

1.72.12.22.7

m收缩力肌节初长第七章心功能不全紧张源性扩张

心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张第七章心功能不全(三)、心肌收缩性增强(Myocardialhypertrophy)

交感-肾上腺髓质系统作用的结果第七章心功能不全β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑第七章心功能不全(四)、心室重塑(ventricularremodeling)

心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿适应性反应。心肌肥大非心肌细胞及基质的变化第七章心功能不全心肌肥大的种类

离心性肥大(eccentrichypertrophy)

在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。

向心性肥大(concentrichypertrophy)

在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。第七章心功能不全正常压力负荷过重容量负荷过重向心性肥大离心性肥大第七章心功能不全第七章心功能不全离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联复制形态变化心腔明显扩大心壁明显增厚室壁厚度/心腔半径↓或基本正常明显增大意义减轻前负荷克服增加的后负荷第七章心功能不全三、心外代偿(Extracardialcompensation)第七章心功能不全(一)血容量增加(Increasedbloodvolume)机制

GFR↓

RAA激活

ADH释放增多

抑制水钠重吸收的激素减少增加回心血量,但可致前负荷增加意义第七章心功能不全(二)血流重分布(Redistributionofbloodflow)(三)红细胞增多(Increaseinredcells)

(四)组织细胞利用氧的能力增强

(Increasedabilityofcellstouseoxygen)

细胞线粒体数量增多

肌红蛋白含量增多

糖酵解增强第七章心功能不全(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六节心功能不全临床表现

心输出量

(cardiacoutput,CO)减少

心脏指数

(cardiacindex,CI)降低

射血分数

(ejectionfraction，EF)降低

心室充盈(ventricularfilling)受损

心率(heartrate)增快1、心脏泵血功能降低

2、血流重分配一、低排出量综合征(syndromeoflowoutput)

心慌、无力、头晕皮肤苍白、皮温低尿少、氮质血症头晕、记忆力减退、烦躁不安心源性休克临床表现二、亦称静脉淤血综合征(syndromeofvenouscongestion)

体循环淤血

(systemiccongestion)

肺循环淤血

(pulmonarycongestion)

(一)体循环淤血(Systemiccongestion)

当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。第七章心功能不全主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所致食欲不振等消化道症状心性水肿(二)肺循环淤血(P