第二十六章 治疗慢性心功能不全药课件

第二十六章-治疗慢性心功能不全药治疗充血性心力衰竭的药物

CHFCO↓（心排空不全）A系统缺血、缺氧

静脉回流受阻静脉系统淤血体循环淤血肺循环淤血胃肠淤血：恶心、呕吐厌食、纳差肝脾淤血：肝脾肿大双下肢淤血：双下肢浮肿咳嗽、咯痰、呼吸困难组织灌流不足紫绀、四肢厥冷、面色苍白等实质：超负荷心肌病DefinitionofCHF第二十六章-治疗慢性心功能不全药绝大多数是因心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢需要,导致组织/器官灌注不足,同时出现肺循环或\和体循环淤血的表现,称为收缩性CHF少数心肌收缩力尚可维持正常的心排血量,但左心室充盈压异常增高,肺循环淤血,称为舒张性CHF。CHF的类型

（收缩功能↓舒张功能↓）输出量↓CHF神经激素↑(RAA↑,CA↑)前负荷↑水钠潴留心缩力↓顺应性↓阻抗↑顺应性↓后负荷↑血容量↑心肌肥大、重构血管肥厚、重构静脉淤血血管收缩心肌β1受体↓回心血量↑①正性肌力药②减后负荷药③减前负荷药④抑制RAS药⑦β-R阻断药⑤利尿药⑥逆转心血管病理性重构药⑧改善舒张功能的药物第二十六章-治疗慢性心功能不全药PurposeoftreatingCHF传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。【CHF药物的分类】正性肌力药强心苷非苷类：多巴酚丁胺、米力农、维司力农减轻心脏负荷药血管扩张药硝普钠、肼屈嗪等钙拮抗剂硝酸酯类RAS抑制药ACEIARB醛固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪β受体阻断药：卡维地洛（FDA正式批准）逆转心血管病理性重构第二十六章-治疗慢性心功能不全药20世纪20年代洋地黄开始应用心肾模式（40~60年代，洋地黄和利尿药）心循环模式（70~80年代，强心利尿+扩血管）神经内分泌综合调控模式（90年代～）（ACEI、ARB、利尿药、β-R阻断药、、醛固酮拮抗药为主，必要时加强心苷）CHF治疗的历史变革第二十六章-治疗慢性心功能不全药三、强心苷具强心作用的苷类化合物，来源于植物。洋地黄毒苷地高辛毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷-K洋地黄第二十六章-治疗慢性心功能不全药甾核Steroid

内酯环Lactonering三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用强度和时间）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)（C14)-OH的数目决定各类强心苷制剂的极性，从而影响它们的体内过程第二十六章-治疗慢性心功能不全药药物起效给药途径t1/2

消除肝肠循环洋地黄毒苷慢

PO7d

肝＞肾有digitoxin地高辛中

PO36h

肾＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快

iv19h

肾无毛花苷丙快IV33h

肾无（西地兰）【体内过程】第二十六章-治疗慢性心功能不全药一、药理作用

(一）对心脏的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

选择性直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）特点：①心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速度加快（敏捷）第二十六章-治疗慢性心功能不全药（2）不增加衰心的心肌耗氧量

①室壁张力T=P(室内压）×R(心室半径）②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率

心肌耗氧强心苷肾上腺素？

（3）增加衰心心输出量衰心心收缩力CO

交感强力外阻

恶性循环，CO进一步减少强心苷第二十六章-治疗慢性心功能不全药细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseG2K+3Na+Ca2+↓Na+↓Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca2+↑Na+↑Ca2+↑↑APCa2+↑(+)第二十六章-治疗慢性心功能不全药心肌收缩加强↑【正性肌力机制】强心苷Na+-K+-ATPase＋酶活性抑制治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATPase活性约20~40%Na+-K+交换受阻Cell内Na+↑，膜外Na+↓Na+-Ca2+交换机制①Ca2+外流↓，②Ca2+内流↑Cell内Ca2+↑③“以钙释钙”胞内游离Ca2+增多第二十六章-治疗慢性心功能不全药2负性频率作用

negativechronotropicaction

心肌自身供血↑P↓利于衰竭心脏恢复机制：反射性地兴奋迷走神经增加心肌对迷走N的敏感性。舒张期延长，心脏休息充分强心苷过量所致缓慢性心律失常使用阿托品对抗第二十六章-治疗慢性心功能不全药迷走N↑抑制Na+-K+-ATP酶，胞内缺K+

缩短浦氏纤维ERP↑浦氏纤维的自律性K+外流↑是强心苷中毒引起心律失常的机制。常见室性心动过速或室颤负性频率作用治疗量中毒量最大舒张电位缩小房扑房颤3.对心肌电生理特性的影响↓窦房结自律性心房传导加快,缩短ERPCa2+内流↓房室结传导

↓

治疗心房纤颤第二十六章-治疗慢性心功能不全药（二）

对神经–激素的作用治疗量反射性降低交感神经活性中毒量则兴奋交感N敏化窦弓及心内压力感受器兴奋迷走中枢↑↑心肌对ACh的敏感性↓血浆肾素活性↑迷走神经活性↓交感神经活性

快速型心律失常↓AngⅡ及ALD第二十六章-治疗慢性心功能不全药外周阻力↓CO↑组织灌流↑

动脉血压不变或略升。2、心衰患者：交感N的活性↓＞直接收缩血管2、肾小管Na+-K+-ATPase

Na+重吸收1、强心苷心收缩力CO↑肾血流↑（三）利尿作用尿量↑（四）对血管的作用1、正常人：直接收缩血管外周阻力↑第二十六章-治疗慢性心功能不全药伴有房颤和心室率快的CHF疗效最佳。伴有高血压、瓣膜病、风心病和冠心病的CHF疗效好。贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差，且易中毒。对扩张性心肌病，心肌肥厚、舒张性心衰不用强心苷，首选β受体阻断药、ACEI严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎诱发的CHF禁用强心苷药理基础：正性肌力；抑制RAAS系统；利尿[临床应用]1.CHF(主要用于以收缩功能障碍为主的CHF)第二十六章-治疗慢性心功能不全药

临床评价：

优点：作用较持久，能改善以收缩功能障碍为主的CHF的症状，降低再入院率。

缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。第二十六章-治疗慢性心功能不全药（1）房颤atrialfibrillation药理学基础：抑制房室结传导目的：控制心室频率（2）房扑atrialflutter2某些心律失常药理学基础缩短心房有效不应期→扑动转为颤动减慢房室传导→控制心室频率（3）阵发性室上性心动过速第二十六章-治疗慢性心功能不全药[不良反应]1.胃肠道反应:中毒的最早症状2NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏停药指征：a视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难b色觉障碍：黄视，绿视3心脏毒性：最严重最危险的不良反应。第二十六章-治疗慢性心功能不全药（1）各型快速型心律失常表现：室早(最早、最多)、二三联律、室速、室颤机制：①过度抑制Na+-K+-ATPase→进入细胞内的

K+↓→最大舒张电位缩小（负值↓：因出

3Na+

，进2K+

）→浦氏纤维的自律性↑→室早、室速、室颤②迟后除极（过度抑制Na+-K+-ATPase→细胞内钙超载）P211第二十六章-治疗慢性心功能不全药（2）房室传导阻滞提高迷走N的兴奋性→

Ca2+内流↓

过度抑制Na+-K+-ATPase→进入细胞内的K+↓→最大舒张电位缩小→0相除极速率↓⑶窦缓：停药的指征之一。强心苷兴奋迷走N→K+外流↑→最大舒张电位↑→不易除极→自律性↓→心率↓→窦缓第二十六章-治疗慢性心功能不全药Preventionoftoxicity：1) 注意先兆症状如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。2) 监测血药浓度避免中毒的易促因素：

低血K＋、高血Ca2+、低血Mg2+、心肌缺血、甲低、肾功能低下等。4) 注意药物相互作用 第二十六章-治疗慢性心功能不全药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素⒈停药：⒉快速型心律失常：补钾+苯妥英钠/利多卡因⒊缓慢型心律失常：阿托品⒋危及生命的地高辛中毒：地高辛抗体Fab片断Treatmentoftoxicity：第二十六章-治疗慢性心功能不全药⑴一般性快速型心律失常：补钾原因：K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase→减轻或阻止毒性的发生和发展。注意防止低钾比补钾更重要补K+时注意纠正低血镁。补K+不宜过量→防止高血K+并发传导阻滞者不能补K+⑵严重的快速性心律失常：补K++苯妥英钠苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase→恢复酶的活性→解毒作用⑶室速或室颤：补K++利多卡因第二十六章-治疗慢性心功能不全药

原因：地高辛抗体的Fab片断对地高辛有高度的选择性和强大的亲和力→地高辛从Na+-K+-ATPase

的结合中解离。强度：80mg拮抗1mg地高辛地高辛抗体Fab片断第二十六章-治疗慢性心功能不全药

全效量法（洋地黄量、负荷量，即有

效控制症状的足够剂量）

适用于急、重症（少用，中毒率达20％）