第34章 肾上腺皮质激素课件

第34章肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素类药物

第34章肾上腺皮质激素

人体有７种经典的内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺的胰岛、睾丸或卵巢。

“内分泌统帅”——垂体前叶：分泌的激素，功能涉及人体生长发育、行为、生殖、泌乳和皮肤色素等，具有协调身体许多内分泌腺的功能。

下丘脑：一粒黄豆大小的器官，控制着垂体前叶激素的合成与分泌。早期的内分泌实验

生理学家贝德霍尔德与割掉生殖器官的公鸡——失去骄傲的鸡冠和鲜艳的羽毛，而鸡肉却变得更细嫩。

他利用反向思维——阉鸡是否还能变为公鸡？

重新移植到公鸡身体的其他位置——由此它成了内分泌学的奠基人之一。第34章肾上腺皮质激素肾上腺结构与功能示意图髄質球状帯束状帯网状帯

球状帯盐皮质激素

束状帯

糖皮质激素

网状带性激素皮

质肾上腺肾上腺皮质激素

(AdrenocorticalHormoneAgent)第34章肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素

(AdrenocorticalHormoneAgent)球状带：盐皮质激素(Mineralocorticoids)

醛固酮(aldosterone);影响水盐代谢受肾素-血管紧张素(Renine-Angiotensin)调节，束状带：糖皮质激素(Glucocorticoids)

皮质醇(cortisol);影响糖代谢及其他受ACTH(AdrenocorticotropicHormone)调节,网状带：性激素(SexHormones)第34章肾上腺皮质激素甾体药物的发现

1977年、1976年在德国分别诞生了二位伟大的化学家：维兰德与温道斯。由于对甾体化学的发展的突出贡献，分别于1927、1928年获得了诺贝尔奖。维兰德发现了胆汁酸，温道斯是甾族化合物的主要创始人，发现胆甾醇和胆汁酸具有相同的母核。

第34章肾上腺皮质激素

最初从动物的尿液中提取，像一个中等规模游泳池盛满的马尿，只能提取仅够研究用的少量甾体。它比黄金还要珍贵数倍。如可的松药膏、黄体酮、避孕药等。

可的松之父——美国科学家肯德尔。1914年分离出甲状腺素，后又成功地分离出30多种不同的肾上腺皮质激素。第34章肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素的发现美国科学家肯德尔—曾经从甲状腺中提出甲状腺素

——著名的可的松之父。最初工艺复杂，旷日持久、耗资百万、回报甚少。著名Ｖc合成人赖希施泰因的加盟。二战给他们带来了足够经费：美军情报与德国飞行员不知疲倦地飞行。英国“国家研究会”提供经费支持。故此又大地推进了肯德尔和默克公司依靠高昂经费的研究成果。1948年4月，合成了足够临床试验用可的松研究风湿性疾病的亨奇医生，使严重风湿性关节炎的女患者奇迹般地解除的疼痛。肯德尔、亨奇、赖希施泰因三人分享了1950年的诺贝尔医学与生理学奖。哈佛大学美籍化人药学家黄鸣龙黄氏改良法--有机化学反应的经典

第34章肾上腺皮质激素第一节糖皮质激素类药物

糖皮质激素glucocorticoids，GC[构效关系]

皮质激素的基本结构为甾核（teroids),由A、B、C、D环组成，包括三个六元环与一个五元环。活性基团：

铜墙铁臂二十汤另外还有十七羟

C3酮基、C4～5双键、C11

氧或羟基、C20羰基。第34章肾上腺皮质激素第34章肾上腺皮质激素〔构效关系〕

*C1～2双键：糖代谢及抗炎作用增加、水盐代谢减弱（泼尼松，prednisone;泼尼松龙，prednisolone)；*C9引入氟，C16甲基或羟基，使糖代谢及抗炎作用更强、水盐代谢更弱（地塞米松，dexamathasone);第34章肾上腺皮质激素[体内过程]

吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用.

分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转运球蛋白（transcortin,corticosteroidbindingglobulin,CBG)结合，10%与白蛋白结合），10%为游离型。肝、肾疾病时，游离型GC增加。Why?第34章肾上腺皮质激素[体内过程]代谢：肝脏内还原代谢（A环C4-5双键）。肝功不良时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。Why?排泄：经肾排泄随尿液排出。

第34章肾上腺皮质激素

可的松泼尼松问题：肝功能不全时应使用何种激素？在肝脏转化为氢化可的松泼尼松龙（C环C11）生物效应[体内过程]第34章肾上腺皮质激素

药物分类---作用时间长短1、短效—氢化可的松等2、中效—曲安西龙、对氟米松3、长效—倍他、地塞[作用]1、生理剂量时影响正常代谢，维持机体自身稳定；

2、超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制等药理作用。第34章肾上腺皮质激素1.糖代谢：肝糖元↑、肌糖原↑、血糖↑①促进糖元异生——蛋白分解产物合成②使葡萄糖分解减慢③减少机体对葡萄糖的利用

※加重、诱发糖尿病2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成

※皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢[生理效应]第34章肾上腺皮质激素3.

脂肪代谢①促进分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖（胰岛素分泌↑→促进脂肪堆积→四肢不敏感、面背部敏感）4.

水盐代谢——弱

(1)保钠排钾、排水→高血压、水肿

(2)排钙增加、肠钙吸收减少→骨质疏松第34章肾上腺皮质激素〔药理作用〕------“四抗热血骨中消”

１.抗炎作用：抗各种原因引起的炎症，增加机体耐受力及降低炎症的血管反应性极细胞反应性.第34章肾上腺皮质激素〔药理作用〕

抗炎症各个阶段的反应早期：红肿热痛

----两性（1）弹性（2）通透性

----消除水肿后期：防止粘连、疤痕，减轻后遗症

----抑制毛细血管与纤维细胞增生

----抑制胶原蛋白、粘多糖合成

----抑制肉芽组织增生第34章肾上腺皮质激素抗炎作用机制

抑制炎性介质及调节多种细胞因子(cytokine)的产生与释放。（1）抑制炎性介质的产生与释放（集结）：①诱导脂皮素1的生成→抑制PLA2→AA↓→PGE2、PGI2、LT生成↓→抗炎；

②粘附分子及趋化因子的表达↓

呼和浩特越狱案（和林县台几村）白细胞与血管内皮细胞的粘附↓向炎症部位的游走与渗出↓第34章肾上腺皮质激素抗炎作用机制（２）调节炎症相关细胞因子的产生：打击致炎因子——抑制致炎因子的基因转录：白细胞介素(interleukin,IL)-1～6、８、11-13,肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)等。支持抗炎因子——促进抗炎因子的基因表达：IL-10和IL-1受体拮抗剂(IL-1receptorantagonist);。第34章肾上腺皮质激素抗炎作用机制

（３）抑制NOS的活性：NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。

（４）收缩血管：增加血管对儿茶酚胺类的敏感性，血管收缩增强。第34章肾上腺皮质激素２.免疫抑制作用——抗免疫作用（1）巨嗜细胞的吞噬和处理↓，淋巴细胞的识别↓、淋巴母细胞的增殖↓；（2）大剂量使用时，促使血中淋巴细胞移行至组织；（3）治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；（4）大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；（5）消除免疫反应所致的炎症反应。第34章肾上腺皮质激素３.抗毒作用－－退热并缓解中毒症状

含义：对抗－－提高机体的耐受力中毒－－细菌内毒素机制：

A、稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放

B、抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。第34章肾上腺皮质激素４.抗休克---

三抗休克六字了“增强、改善、稳定”

（１）三抗；（２）增强心肌收缩力，增加血供应；（３）扩张痉挛性血管，改善微循环；（４）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)的形成。

“增强劳动积极性、改善待遇、稳定社会”

——解决“循环系统大罢工”

第34章肾上腺皮质激素５.其他作用（1）血液、造血系统刺激骨髓造血机能。*增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞(功能低下）；大剂量增多血小板、纤维蛋白原，凝血时间缩短。

*降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。（2）中枢神经系统兴奋性提高，

可诱发精神失常，儿童致惊厥。第34章肾上腺皮质激素（3）消化系统

----胃酸、胃蛋白酶分泌增多；胃黏液分泌减少，上皮细胞代谢率下降，屏障保护与修复能力下降，长期使用导致或加重胃溃疡。（4）骨骼

----促进Ca2+排泄，骨质形成受阻，导致骨质疏松。第34章肾上腺皮质激素作用机制第34章肾上腺皮质激素第34章肾上腺皮质激素

磷脂酶A2（PLA2）是一个脂解酶，特异水解糖磷脂2位酰基部位。细胞膜磷脂——溶血磷脂与自由脂肪酸——主要是花生四烯酸——前列腺素和其它花生酸，如血栓素、白三烯、血小板活化因子等炎症反应的强力介质。第34章肾上腺皮质激素

PLA2的生物学作用①通过酶解作用产生炎性介质；②酶解产物溶血磷脂和不饱和自由脂肪酸能直接破坏细胞膜并引起水肿；③PLA2的作用底物是细胞膜磷脂，因此PLA2可直接引起细胞膜损害；④PLA2能兴奋伤害感受器，引起疼痛。

炎症介质：包括细胞因子、粘附分子和氧自由基炎症因子：白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子第34章肾上腺皮质激素

〔应用〕

1.严重感染、炎症

原则上用于严重感染伴有败血症者（中毒性菌痢……），目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过危险期。必须指出：

GC无抗菌作用，且降低机体的防御功能，必须配伍用足量的抗生素；

病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散；

防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能。

第34章肾上腺皮质激素

2.自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官移植排斥反应。(1)风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状(2)多发性皮肌炎、血管神经性水肿、过敏性休克(3)于器官移植术前服泼尼松，若发生排斥则大剂量氢化可的松

3.抗休克----辅助治疗(1)感染中毒性休克----首选(2)过敏性休克--------次选(3)心源性休克－－－－结合病因(4)低血容量休克------用前补液第34章肾上腺皮质激素4.血液病

急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减少，血小板减少症等。5.局部应用皮肤，眼，呼吸道。6.替代疗法

适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和Addison’s病）、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。第34章肾上腺皮质激素〔不良反应〕

1.长期大量应用引起：

(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征（柯兴征）

第34章肾上腺皮质激素〔不良反应〕

1.长期大量应用引起：

(2)诱发或加重感染

(3)诱发或加重溃疡、穿孔

(4)高血压、动脉粥样硬化

(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎

(6)精神失常。精神患者禁用或慎用第34章肾上腺皮质激素

2.停药反应

(1)医源性肾上腺皮质功能不全长期应用GCs→下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制→ACTH分泌↓→肾上腺皮质功能↓；此时停药：恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压等。*注意：①不要突然停药，②尽量降低每日维持量或采用隔日给药，③停药数月后遇应激情况要给予足量的GC。第34章肾上腺皮质激素

2.停药反应

(2)反跳现象及停药症状

“反跳现象”，长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未控制。

“停药症状”，出现原来没有的症状－肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。第34章肾上腺皮质激素

禁忌证

1、精神病史，癫痫；角膜溃疡；活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术；肾上腺皮质功能亢进；骨折，创伤

2、严重高血压，糖尿病

3、孕妇

4、抗菌药无效的感染（水痘、麻疹、霉菌感染）。第34章肾上腺皮质激素[疗程与用法]1、大剂量突击疗法：危重病人的抢救；

氢化可的松---首量200-300mg，一天1g左右，后减量，维持3-5天。氢氧化铝凝胶防止急性消化道出血2、一般剂量长程疗法：慢性疾病反复发作，肾病综合征、支气管哮喘、结缔组织病等；口服泼尼松---每天10-20mg，有效后减量，每4天减20%，至维持量。第34章肾上腺皮质激素[疗程与用法]

3、隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。4、小剂量替代疗法：用于皮质功能不全，垂体前叶功