基本公卫国家考核解读高血压、糖尿病、精神疾病

国家基本公共卫生服务项目现场考核解读健康教育、高血压、糖尿病、重性精神疾病

海州区疾病预防控制中心01考核的主要依据————05服务的真实性；03（2011年版）02国家基本公共卫生服务规范04现场考核的重点————服务的规范性。062健康教育01主要考核内容：健康教育活动02考核分值：5分03指标说明：主要核实基层卫生机构按照04国家规范要求开展健康教育05活动的情况06数据资料来源：基层卫生机构健康教育07场地；08健康教育工作开展情况。09国家规范要求：健康教育内容：七个方面1、宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。2、重点人群健康教育（青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等）。3、健康生活方式及可干预危险因素健康教育。4、重点疾病健康教育。5、食品安全、职业、环境、饮水、计划生育等公共卫生健康教育。6、应对突发公共卫生事件应急处置健康教育。7、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。国家规范要求：服务形式及要求1.提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，播放音像资料不少于6种。2.设置健康教育宣传栏乡镇卫生院（中心）宣传栏不少于2个，服务站不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次宣传栏内容。3.开展公众健康咨询活动每个乡镇卫生院（中心）每年至少开展9次。4.举办健康知识讲座每个乡镇卫生院（中心）每月至少举办1次，服务站每两个月至少举办1次。要有完整的健康教育活动记录集资料。5.开展个体化健康教育：医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。有健康教育场地：1分印刷资料种类符合要求1分宣传栏设置符合要求1分健康教育讲座符合要求2分评分标准根据评分标准，从四个方面打分。有扣分的写出扣分理由。01备注栏写明健教资料种类，考核年度健教讲座次数。023.2-健康教育工具.doc03健康教育活动考核工具表个别机构没有符合要求的健康教育场所。01年度内健教讲座次数不足12次。02健教讲座的培训材料不适合社区居民患者。03宣传栏面积不足2平方米。04本项目考核中常见的问题7高血压患者健康管理8糖尿病患者健康管理主要考核内容：抽查的高血压、糖尿病患者规范健康管理情况（与国家规范比较，国家考核没有把数量指标——健康管理率列入考核）考核分值：各5分国家规范的要求服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检考核重点：（1）随访评估：按照要求做了没有。（2）分类干预：高血压患者

对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访。对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整用药，2周内随访。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访；01对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整药物；02对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。03分类干预：糖尿病患者健康体检：对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表（没有辅助检查要求）。抽查的患者规范管理率=抽查的真实档案中规范管理的人数/抽查的真实的年内管理人数*100%指标说明01按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和一次健康体检，年内新建档案者，按照相应要求次数随访；随访表、体检表符合规范要求；连续两次血压或血糖控制不满意有建议转诊记录。规范管理的内涵02指标说明（2）01抽查的患者控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压（或空腹血糖）达标人数/抽查的真实的年内已管理人数*100%02血压控制：指收缩压<140mmHg并且舒张压<90mmHg03血糖控制：空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L04数据资料来源随机抽查的患者健康管理档案，核查上一年服务记录。考核的每县（区）随机抽查高血压、糖尿病患者至少各20份不失访档案。核查要点：档案信息是否真实；在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合国家2011年规范要求；核查上一年最后一次随访记录的血压（或血糖）达标情况。核查方式：使用核查表（3.7-2-高血压管理核查.doc3.8-2-糖尿病管理核查.doc）失访的判断：未联系上（电话关机、停机、无人接、空号、错号等）；不知道自己/核查对象是高血压或糖尿病患病者；不知道/不记得自己/核查对象接受随访、体检情况。真实性核查：是否接受随访，与记录是否相符；是否接受体检，与记录是否相符；最后一次的随访服务是否相符。规范性核查。出现以下情况之一的，即视为不规范：随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求；体检表记录中，对高血压患者未量血压，糖尿病患者未测空腹血糖、未查足背动脉搏动，未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确；随访次数未达到国家规范要求；最后一次随访记录中，空项、错项、漏项≥3，或未填血糖值；对连续两次血压（或血糖）控制不满意未建议转诊。核查方式核查方式控制达标核查以最后一次的随访记录的血压值、空腹血糖值是否达标进行判断。评分标准抽查高血压患者、糖尿病患者规范管理：4分得分=（抽查的规范管理率/60%*4分）−（不真实档案数*1分）；有4份及以上档案不真实，得分为0。抽查患者血压控制：得分=抽查的患者血压控制率/40%*1分；抽查患者血糖控制：得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分核查工具表：3.7-高血压工具.doc，3.8-糖尿病工具.doc01考核的县、区各填一张。根据评分标准，记录每个考核机构抽查的总数、失访数、不失访数（其中真实数与不真实数）、真实数中规范数与不规范数，以及最后一次随访的血压值（或血糖值）。01备注栏里填写扣分理由及必要的补充说明。按照评分标准，计算分值。01高血压患者规范管理率（指标值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8个省（区、市）不达标。高血压患者控制率（指标值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1个省不达标。糖尿病患者规范管理率（指标值60%）：平均47.8%最高100%；最低0；10个省（区、市）不达标。糖尿病患者血糖控制率（指标值35%）：平均49.1%最高68.1%；最低20.0%；3个省（区、市）不达标。16个省国家考核的得分情况对高血压、糖尿病患者健康管理项目的服务规范理解不到位；年度内面对面的随访次数不足，血糖未检测；部分健康体检没有落实；分类干预大部分没有落实；填写缺项、漏项、空项；健康评价与随访分类的填写有误；存在的主要问题：0102030405069重性精神病患者健康管理主要考核内容：抽查的重性精神病患者规范管理率（稳定率未列入考核）考核分值：4分指标说明：规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。规范管理的考核要求（仅用于现场考核）：个人信息补充表、随访服务记录表的表单和内容应符合2011年国家规范要求。患者病情许可、监护人与患者同意，每年进行一次健康体检，内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白分）、转氨酶、血糖、心电图等。随访中发现个人信息变化，应及时变更个人信息补充表。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。档案核查：1、核查方式：（1）随机抽取重性精神疾病患者健康管理档案，对照《重性精神疾病患者管理档案核查表》项目，核查2012年重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。（2）被核查机构未开展该项服务，抽查承担该机构服务区域重性精神疾病患者健康的其它机构。2、核查档案：（1）基础资料：考核机构、档案编号、患者性别、监护人姓名、与患者关系、监护人住址、监护人电话、居（村）委会联系人、电话。（2）规范性核查。有以下情况之一的，即为不规范：①补充信息表、体检表等相应表单及内容是否符合2011年版国家基本公共卫生服务规范要求；②个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：监护人姓名电话、知情同意、既往主要症状、既往治疗情况、诊断情况、治疗效果、对家庭社会影响、关锁情况、经济状况、专科医生意见、医生签字11项。其中有3项以上空项、漏项或错项为不规范。其中：既往治疗情况：首次抗精神病药治疗时间可只填写到年份；专科医生意见：指建档时家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。没有填“无”知情同意、既往治疗情况、经济状况、专科医生意见：均为2011年版新增内容，2011年7月以前建档的本次核查仍按09版执行，但应告知今后需按规范要求及时补充。（2）规范性核查。③没有年度健康体检记录。如果是因患者或患者家属不同意体检而没有体检记录的，需注明原因。④体检记录中填写有空项、漏项或错项的栏目：症状、体重、血压、血糖、一般体格检查、血常规、转氨酶、心电图、用药情况9项中，有3项及以上空项、漏项或错项、或血压、血糖任一项未填为不规范。血常规、转氨酶、心电图：为2011版新增加的项目，患者如2011年7月份以前体检的，则顺延查2012年体检记录，如尚未体检，则按09版执行，查7月份以前的体检记录。⑤上一年记录中随访次数没有达到2011年国家规范要求（每年至少4次，病情不稳定患者：未住院的2周内随访，病情基本稳定患者：对症治疗（转诊），2周时随访）。（2）规范性核查。⑥上年最后一次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：随访日期、危险性分类、症状、自知力、睡眠情况和饮食情况、社会功能情况、患者对家庭社会的影响、关锁情况、住院情况、实验室检查、服药依从性和药物反应、治疗效果、转诊、用药情况、康复措施、随访分类、随访医生签名17项，有4项及以上空项、漏项或错项为不规范。“最后一次”2011年以前建档的，查2011年最后一次随访记录，2012年建档的，查当年的最后一次随访记录。关锁情况、住院情况：2011年版新增。因住院等原因2011年7月份以后无法随访的，仍按09版要求执行。实验室检查：上次随访到此次随访期间的实验室检查（附检验报告单），包括其他医院在内的实验室检查结果。随访分类：根据两次随访期间患者的危险性分级、精神症状、自知力、社会功能等总体情况进行选择。未访到指因各种情况未能直接或间接访问到患者。01对判断病情不稳定患者，没有按国家规范要求转诊。02病情不稳定患者：最后一次随访分类为“不稳定”，按规范要求对症处理后应立即转诊，《随访服务记录表》的转诊栏中应有转诊记录。03病情基本稳定患者：最后一次随访分类为“基本稳定”，经初步处理并观察2周后无效，则按规范要求建议转诊。重性精神病管理核查表.doc2）规范性核查评分标准满分4分抽查的规范管理率≥50%，得分按4分计算。抽查的规范管理率＜50%，得分=抽查的规范管理率/50%×4分。以县（区）为单位记分。全省得分=区得分、县得分的平均值表单与国家规范（2011年版）不一致：未按国家规范管理：随访次数不符合要求或不开展随访。未按随访分类开展随访。资料填写不符合国家规范。（1）个人信息补充表填写存在空项。如初次发病时间、目前诊断情况、专科医生意见等；（2）随访记录填写不符要求，如无实验室检查报告、对随访分类判断错误、