直肠癌的诊治进展

直肠癌的诊治进展复旦大学肿瘤医院蔡三军教授联合国报告2007－4－3

联合国预测：2030年全球每年死于癌症的人1700万

2000年2030年估计新发数1100万2700万现患病人数2500万7500万死亡人数700万1700万新民晚报2007－3中国年新发病例160万临床治愈率20－30％2000年全世界70万人患大肠癌50万人死于大肠癌2003年上海市区主要癌症发病数在全部恶性肿瘤中占的比率（％）肺癌3508例16.73％大肠癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%五大常见肿瘤占常见肿瘤的58.93%２００３年上海市区大肠癌中老年病人所占比率（％）≥７０岁１４８３／２８９６例５１.２％≥７５岁９３４／２８９６例３２.３％≥８０岁４５２／２８９６例１５.６％上海市区１９７２年≥７０岁老年大肠癌患者占２０.４％；１９９２年占３２.７％美国１９９３年≥７０岁老年大肠癌患者占５４.４％

≥８０岁占２０.９％１０－１５－２０－２５－２例３例６例１１例共计２２例在全市５０８７例大肠癌中占０.４３％１９８０’丹麦Bulow统计３０岁以下大肠癌占０.４２％，美国Walton统计占１.８％．国内１９８０’搜集全国１３４２０例大肠癌，３０岁以下共１６２１例，占１２.１％；搜集上海４４３５例大肠癌，３０岁以下共５２７例，占１１.９％．２００２年全市上海市青年人大肠癌发病情况大肠癌部位分布变化1970’全国大肠癌部位分布结肠癌占３０－４４％直肠癌占５６－７０％

2003年上海市大肠癌部位分布结肠癌占５５.７％直肠癌占４４.３％美国大肠癌部位分布

1950’结肠占５２％，直肠占４８％

2002年结肠占72.6％，直肠占27.4％大肠癌的变化趋势

经济发展生活方式改变饮食结构改变大肠癌发病率升高大肠癌发病年龄上升大肠癌发生部位升高中高分化腺癌比例升高大肠癌合并肝转移增加大肠癌的治疗方式的进步大肠癌的多学科治疗模式发展大肠癌治疗效果逐步改善直肠癌术前病理诊断病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊--不能保肛直肠癌临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤--不必需要病理确诊决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除解读病理报告决定治疗方案01020304分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果侵犯肌层11/51（21.6%）淋巴结转移10/51（19.6%）侵犯粘膜层及下层12/51（23.5%）侵犯浆膜层28/51（54.9%）血道或种植转移7/51（13.7%）0506术前大肠腺瘤的术后分析01148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变0227/144肿瘤侵犯粘膜层（18.8%）0345/144肿瘤侵犯肌层（31.2%）0472/144肿瘤侵犯浆膜层（50%）0543/144发现有淋巴结转移（30.7%）0618/144发现有血道或种植转移（12.5%）07腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌*术前大肠腺瘤癌变的术后分析轻度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生原位癌低级别上皮内瘤高级别上皮内瘤大肠癌病理诊断概念的变化内窥镜检查的病灶描述，多点活检,活检深度多切片,仔细病理检查临床全面的肿瘤描述结合超声内镜及MRI的肿瘤T分期综合分析不能保肛直肠癌的病理诊断01检测手段02超声内镜-EUS03计算机X线断层扫描-CT04核磁共振成像-MRI05正电子断层扫描-PET直肠癌的进展-术前分期直肠癌的术前分期META分析:01T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%02EUS特异性86%;MRI特异性-69%03淋巴结检测:04EUS和MRI敏感性-67%05特异性-77%06CT不能作为T和N分期的可靠指标07直肠癌的进展-术前分期EUS的准确性与样本量成正比01EUS在预测T3和T4时较T1和T2有更高的准确率02ＥＵＳ在直肠癌分期的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移0117%的患者经PET检测后改变了治疗方法0240%的患者修改了术前分期03评估肿瘤对治疗的反映04评估肿瘤缓解PET优于CT05治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解06可能作为长期生存的预测指标07PET在直肠癌处理中的价值直肠癌的新辅助放化疗ForT3with/orN+patients,post-opchemoradiationisthestandardtreament1990NCI共识：Post-opchemoradiationinT3N0iscontroversial2002ASCO直肠癌术后辅助治疗直肠癌的辅助放化疗localfailuredecreasesbyapproximately50%withtheuseofadjuvantradiationtherapy.AdjuvantradiationtherapyAdjuvantRadiationinStageII/IIIpatientsLocalFailure：15-22%yearDFS：50-57%Dosage45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9GyResultsofAdjuvantRadiotherapySeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗

正在成为Ｔ３以上

中低位直肠癌的金标准IIorIII直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症降低局部复发增加保肛机会SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005CAO/ARO/AIO94(德国)

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS73780.53吻合口狭窄8.52.70.001保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌的外科治疗直肠的全系膜概念传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978年英国学者Heald提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平－－－－广义切除直肠系膜到肿瘤下方５CM－－狭义直肠肿瘤的环形切缘直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential(radial)Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：CRM<1mmLRR25%CRM>1cmLRR3%DUTCH研究显示：CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的最主要因素直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料0102环形切缘Nagtegaal病理全系膜切除评估标准不完整的ＴＭＥ切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层01大标本横切面显示：周缘不规则02小块的不完整系膜03近完整的ＴＭＥ切除04系膜表面不规则缺陷＞５ＭＭ未达肌层05除了远端的提肛肌无区域见到肌层06中等块的不完整系膜07完整的ＴＭＥ切除08完整的直肠系膜，表面光滑09系膜表面仅有小的不规则10没有表面缺陷超过５ＭＭ11大标本横切面，环行外缘是光滑的12直肠癌的局部切除早期直肠癌（Ｔ１）的诊断率不断提高1局部切除的优点：安全性好恢复快远期功能好治愈率一直是关键2早期直肠癌的局部切除总生存率８３－１００％01技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据02严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定03随访的长短和完整性ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％１０年７４％04文献汇总：肿瘤复发率４－２９％早期直肠癌的局部切除肿瘤的复发主要是局部局部切除不完全是复发的主要原因直肠下段的Ｔ１期癌症发生淋巴结转移的危险性２２－３４％，高于其他部位的癌症３－１０％研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测和治疗隐蔽的淋巴结的转移播散早期直肠癌的局部切除局切和根切的比较（４篇）01局切的治疗效果较差癌症复发率增加２－５倍生存率降低但不如复发率升高明显注意:以上结果是非随机研究结果02局切和根切的比较（４篇）

ＴＲＬＲＲＴＳ--------------------------------------------------------------------MSKCCTAE23%15%89%RES6393MAYOTAE772RES390UNI.MINTAE211872RES9080NRCGTAE361270RES236801局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚2主要辅助治疗:放疗和放化疗3结果显示仍不如根治性手术4T1/T2局切加放疗局部失败率14-30%注意:结论有数据及病例选择性偏倚直肠癌局切与辅助治疗姑息性手术可以用于大多数复发病人01姑息性手术的治愈率明显低于30-50%02约25%的患者可以治愈03对高危患者:深层侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切缘阳性04局切后立刻根治术治愈率高于90%05局切后复发的姑息性切除T2趋向于不是局部切除的适应症T1局部切除仍进退两难70-80%治愈，20-30%复发辅助治疗治疗的价值尚不肯定复发后的姑息性手术的价值是有限的根治性手术治愈率很高但可能过度治疗早期肠癌的局部切除直肠癌辅助化疗01大肠癌辅助化疗----改善生存率02晚期大肠癌化疗---改善生活质量延长生存时间03直肠癌的新辅助放化疗---增加保肛改善局控04直肠癌术后辅助放化疗---减少复发改善生存率05肛管鳞癌的放化疗治疗---疗效改善保肛增加06不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗+手术治疗07--增加切除率改善生存率08生物免疫治疗药物---加强化疗的效果大肠癌的综合治疗进展

结肠癌的辅助化疗进展

不断发展

大肠癌的辅助化疗I期肠癌:不必辅助化疗II期肠癌：总体：辅助化疗有争议高危：（Ｔ４、清扫不足、周围神经受侵静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）III期肠癌：需要辅助化疗可以改善生存III期肠癌的辅助化疗期别例数5年生存率————————————————————————单纯外科2011050%————————————————————————外科+辅助化疗1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.2006ASCO-直肠癌的最新进展１厘米的下切缘已足够？AaronR.Sasson对于大多数远端直肠肿瘤而言：0102040301通常研究显示＞１２枚淋巴结被认为清扫合理03检测淋巴结最少需要１４枚才足以说明淋巴结状态05临床分期低估02近一项直肠癌的研究显示：04送检淋巴结数与生存之间的相关性具有统计学意义06接受新辅助治疗者需谨慎大肠癌术后淋巴结检测随机实验已经确定腹腔镜结肠切除术可以作为结肠癌的手术方式01010203040506优点：切口小疼痛减轻短期内进食住院时间短相同的肿瘤学结果0