循证医学与肿瘤治疗

循证医学与肿瘤治疗刘天舒中山医院化疗科复旦大学循证医学中心0102基础研究的结果不能直接应用于临床；临床研究是循证医学证据的来源。临床研究的重要性01.伦理道德的因素；02.临床医师掌握医疗技术的差别；03.观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；04.各种其他因素的影响。临床研究(对象为人)不同于基础研究：临床研究的特殊性有关病因研究与病因探索；1有关诊断试验研究与诊断试验选择；2有关治疗性研究与疗效评价；3有关预后研究与预后估计。4临床问题的分类临床疗效疗效与不良反应社会学疗效生命质量指标经济学疗效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析治疗目的：用最小的费用到达最大的效果疗效评价的范畴01临床医生在给病人作出正确诊断后，下一步就是如何对患者治疗。在选择、确定治疗方案时，一定要选择那些经过科学的验证，证明确实有效的治疗措施；02临床疗效评价的重要性。治疗措施的选择STEP1STEP2通过对疾病发病机制的基础研究，临床研究和流行病研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想。通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法。临床治疗方案设想临床治疗本身的复杂性—疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果—采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用—疾病本身以及机体反应性的复杂性避免下结论时的主观性0102临床疗效评价的重要性01经验医学逐步走向循证医学02循证医学最主要的特征就是任何决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心的临床试验结果来指导临床医生的医疗实践。1是否需要治疗：治疗理论：治疗的好处多于害处(包括临床疗效、安全性、生命质量和成本效果比)。2用什么方法治疗：多种治疗措施的比较和选择：多中心大样本随机对照临床试验结果、Meta-分析结果。治疗决策化疗可以延长我的生命吗？化疗对我有用吗？我应该什么时候开始化疗？化疗需要进行多少次？生命能延长多久？肿瘤患者所关心的问题010203040506药物治疗，包括多种药物联合的治疗方案；介入治疗(放射、超声、内镜等)；外科手术；康复措施；多种治疗联合的治疗方案(如肿瘤放化疗)；特定形式的治疗单元的评价(冠心病监护病房的作用、特殊护理措施)等。临床疗效评价的主要内容临床治疗性研究设计和疗效评价中要遵循的原则01随机化、设立对照组、盲法原则02有明确的研究目的和检验假设1根据临床的重要性、实用性和可行性，确立疗效考核指标及具有临床意义的最小疗效2明确规定研究对象的条件（入选标准和排除标准）3正确设立对照组和进行随机化分组4计算研究的病例数5采用盲法研究6定出治疗方案（所采用的干预措施、步骤和时间，中止治疗的原则）7选用正确的统计分析方法8对结果作出正确的解释9临床疗效设计的步骤设计流层图研究对象入选标准排除标准合格的研究对象知情同意自愿加入试验的合格对象分层或配对或配对成区组随机分组试验组对照组接受相应的治疗措施一定的观察期观察结果（记录所有的病人包括不依从或失访者）分析结果试验组随机对照组研究对象合格研究对象研究结果RCT的设计模式试验性研究：主动控制研究措施01有对照组02随机分配研究对象，避免选择性偏倚03为什么随机对照试验如此重要？0102030405充分了解新药或现有药物的疗效、毒副反应医生、患者患者如果对现有方案均失效，参加新药临床也是指南意见之一将基础研究结果以最好的方式联系临床肿瘤的预防、诊断、治疗肿瘤患者为何实施临床试验I期临床试验样本15-30例确定安全的剂量给药方式药代动力学安全性II期临床试验样本数不超过100随机双盲对照试验（RCT)与现有方案或安慰剂比较，所研究方案是否有效评价安全性推荐临床给药剂量III期临床试验logo样本数100至数千扩大的多中心临床试验进一步评价安全性及有效性IV期临床试验新药上市后监测在广泛使用后考察其疗效和不良反应（包括罕见不良反应）循证医学个人经验 现有的最好研究治疗： 系统评价 随机对照试验随机对照试验的质量?从病人存在的情况提出临床要解决的问题；01收集有关问题的资料；02评价资料的准确性和有用性；03在临床上应用这些有用的结果。04实践循证医学的步骤Ia:随机对照试验的meta-分析01Ib:至少一项随机对照试验02IIa:至少一项非随机试验03IIb:至少一项设计合理的半试验性研究04III：非试验性的描述性研究05IV:专家委员会的报告或意见/公认的权威的经验06循证肿瘤学的证据水平至少一项随机对照试验是作为总体质量优秀又具连贯性的文献来推荐，如证据水平Ia、Ib01虽然非随机对照试验但做得很好的临床研究资料，如证据水平IIa、IIb、III02在无直接可用的上乘质量临床研究资料的情况下的专家委员会的报告或意见/公认的权威的经验，如证据水平IV03推荐等级广泛期SCLC的治疗指南及推荐等级一线治疗：治疗方案应以铂类为基础－－A获CR的患者应行PCI(预防性头颅放疗）－－C维持治疗：获CR或PR后，除临床试验外，无需维持治疗－－CLungCancer2004Feb;43(2):223-40案例：术后是否需要化疗？男性，50岁，2002年12月因诊断为肠癌手术，术中发现升结肠肿瘤，遂行根治术，术后病理分期T4N0M0,病理分级：II-III级低分化腺癌术后辅助化疗有助于提高无病生存率，降低复发率1993年NCCTG（中北美肿瘤治疗协作组）317例结直肠癌术后辅助化疗5FU/CF(MayoClinic方案）vs观察5年无复发生存比：0.74:0.58(P<0.01)5年总生存比:0.74:0.63(P=0.02)循证依据该患者肿瘤分期T4N0M0，相当于IIB期，DUKEB存在的高危因素：年龄、病理分化差1循证证据2JCO2004;22(16)3AdjuvantTherapyforStageIIColonCancer:AsystematicReviewfromtheCancerCareOntarioPrograminEvidence-basedcare’sGastrointestinalCancerDiseaseSiteGroup4临床思维系统综述纳入37项临床试验，11项Meta分析5FU/CF或5FU/左旋咪唑vs观察死亡率OR:0.87(0.75-1.01,P=0.07)1。NCCN意见（v.2.2004)：IIB期结肠癌术后辅助化疗不作为一项常规的方案JCO2004在与患者沟通后，患者还是要求进行全身化疗，采用MayoClinic方案1年后患者因腹痛，腹部CT发现腹腔淋巴结肿大，考虑为肿瘤复发，KPS90分诊治经过患者该如何选择治疗方案？问题：激素难治性前列腺癌2项RCT强的松vs强的松＋米托蒽醌(MP)评价指标：生存率、QOL、PSA结果：生存率两者无明显差别MP方案QOL（缓解疼痛、改善乏力）、PSA明显改善FDA批准MP作为激素难治性前列腺癌的姑息治疗方案QOL运用至肿瘤实践－范例临床疗效研究的评价标准研究对象是否真正被随机地分配带试验组和对照组1研究对象是否有严格的入选标准和排除标准，所有的研究对象是否都按同样的诊断标准方法得到确诊2是否如实地报告了全部临床有关结果3报道的病例构成情况是否与临床