头痛诊断及鉴别

CephalgiaGeneralStatistics仅次于背痛的第二位的主诉。“每个人”都患过头痛。美国每年急诊8千万患者。History:Questionstoask疼痛的特征起病方式停止的方式起病时间缓解因素诱发因素History:Questionstoask治疗01频率02持续时间03相关症状04家族史05主诉:头痛头痛警惕症状病史和体检—恶性头痛的证据原发性头痛诊断确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛OverallApproachRedFlagsonheadache2“首次”头痛3年龄>55years1突然发作5严重的头痛4用力时头痛RedFlagsonheadache1频率和严重程度增加2伴随癫痫3神经科查体异常4内科查体:高热步态01生命体征02眼底03面纹04头颈结构05深反射06病理征07肌力08神经科查体生命体征：TBPR头面：外伤杂音压痛眼：结膜角膜瞳孔眼底耳朵：出血口腔：牙齿颞颌关节Teeth,TMJ颈：疼痛/强直/触痛颈动脉/椎动脉杂音皮肤：皮疹内科查体01EEG02CTand/orMRI03EMG04TMJ放射片05颈椎片06实验室07心理测查DiagnosticTests主诉:头痛头痛警惕症状病史和体检—恶性头痛的证据原发性头痛诊断确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛OverallApproach其他原发性头痛丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛紧张型头痛偏头痛CBAD原发性头痛分类01偏头痛02紧张型头痛03丛集性头痛PrimaryHeadache如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足C和D；另一种疾病能够引起头痛且已被证实；头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/或存在有因果关联的其它证据；经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。继发性头痛的诊断标准：偏头痛女性-17%,男性-6%中重度疼痛单侧,波动性~72hours恶心、呕吐、畏声、畏光伴或不伴先兆静Migraine偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万010203偏头痛的流行病学2001.10001.4001.6001.8001.3001.2001.1001.女性01.男性01.患病率01.年龄（岁）01.偏头痛的年龄及性别分布血管源性学说01神经源性学说02三叉神经反射学说03偏头痛的发病机制011

无先兆偏头痛 022

有先兆偏头痛 033

前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征044

视网膜性偏头痛055

偏头痛并发症066

可疑性偏头痛1．偏头痛概述：经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重，常伴有恶心和/或畏光和畏声。1．1无先兆的偏头痛A、至少发作5次，符合B-DB、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）；C、头痛至少具有以下特征中的2条：1.单侧2.搏动性3.中等或重度4.日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）D、头痛时至少具备以下之一：1、恶心和/或呕吐2、畏光和畏声E、排除其他疾病导致头痛的可能Migraines-Causation诱发因素应激月经口服避孕药感染外伤血管扩张剂饮酒奶酪01发作频率和严重程度↓02避免药物剂量的增加03教育患者如何自己处理04改善生活质量偏头痛的长期治疗目标偏头痛的治疗非药物性治疗避免诱发因素放松治疗心理疗法药物

急性发作治疗

预防治疗非特异性特异性DrugDoseRouteAspirin500-650mgOralParacetamol（扑热息痛）500mg-4gOralIbuprofen（布洛芬）200-300mgOralDiclofenac（双氯芬酸）50-100mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750mgOralMIGRAINE:ABORTIVETHERAPY非特异性治疗ABORTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugDoseRoute麦角生物碱麦角胺1-2mg/d;max-6g/dOral二氢麦角胺0.75-1mgSC5-HT受体激动剂Sumatriptan25-300mg6mgOrallySCRizatriptan10mgOrally特异性治疗01频繁偏头痛发作的患者(大于2次/周)02发作持续时间长（>48hours）03头痛程度重04长时间的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。0580%偏头痛患者需要预防治疗按照美国头痛协会：预防的指征偏头痛预防偏头痛发作伴随长时间的先兆急性期治疗的副作用不能耐受急性期治疗禁忌尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛）患者要求010302040506偏头痛预防DrugsDose(mg/d)β-受体阻断剂心得安40-320钙通道阻滞剂Flunarizine（西比灵）Verapamil（维拉帕米）10-20120-480三环抗忧郁药Amitriptyline（阿密替林）10-20SSRIsFluoxetine（氟西汀）20-60PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINEDrugsDose(mg/d)抗癫痫药物Sodiumvalproate（丙戊酸钠）600-1200抗组胺药Cyproheptadine（赛庚啶）4-8PREVENTIVETHERAPYFORMIGRAINE

(CONTD.)紧张型偏头痛TTH紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛全世界人口一生中患此病的比例是30%--78%女>男0102发病率机制还不清楚01心理02颅周肌肉03机制TensionHeadacheminutes~7D01压迫或紧箍感02轻~中度03部位不固定，常为双侧04日常活动如走路或上楼不会加重头痛05鲜有恶心、呕吐06TTH–特点2.1

非经常发作的紧张型头痛1

与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛2

与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛2.2

频繁发作的紧张型头痛1

与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛2

与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛TTH2.3

慢性紧张型头痛1

与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛2

与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛2.4

可疑的紧张型头痛1

可疑的非经常发作的紧张型头痛2

可疑的频繁发作的紧张型头痛3

可疑的慢性紧张型头痛TTH2.1非经常发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。2.1诊断标准以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。头痛持续时间为：30分钟至7天。头痛至少有以下特点中的两个特点：

双侧头痛

头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛）

为轻或中度疼痛

日常活动如走路或上楼不会加重头痛具备以下特点：1．无恶心或呕吐（可出现厌食）2．最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声非其他疾病引起。2.2频繁发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。2.2诊断标准：以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间≥12天和<180天），符合B-D。头痛持续时间为：30分钟至7天。头痛至少有以下两个特点：

双侧头痛

头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛）

为轻或中度疼痛日常活动如走路或上楼不会加重头痛D．具备以下特点：

无恶心或呕吐（可出现厌食）最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声E．非其他疾病引起。2.3慢性紧张型头痛概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。2.3诊断标准：头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间≥180天），符合B-D头痛持续几小时或可能一直持续头痛至少有以下的两个特点：双侧头痛头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛）为轻度或中度疼痛日常活动如走路或上楼不会加重头痛D．具备以下特点：最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心无中度或重度恶心、无呕吐非其他疾病引起。

2.4可疑的紧张型头痛如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。TTH诊断的时间标准类型曾发作次数天/月月/年每次发作持续时间非经常TTH10次<1<12天30

MIN～7D频繁TTH10次1≤<1512≤<18030

MIN～7D慢性TTH∕15≤180≤几H或一直持续可疑TTH∕∕∕∕让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。[D]1治疗后3～6月，进行再评估。[D]2对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。[D]3评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。[D]4TTH的治疗指南-原则1 频繁发作性紧张性头痛：使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药。[C]2 慢性紧张性头痛：使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。[C]TTH的治疗指南－药物指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。[C]1某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。[C]2使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。[C]3注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。[C]4TTH的治疗指南－患者教育丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛1丛集性头痛12阵发性偏侧头痛23伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短暂的单侧神经痛样头痛发作34可能的三叉神经自发性头痛4丛集性头痛概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15—180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。重度单侧眼眶周围的~180minutes恶心呕吐不常见无先兆乙醇不耐受男性多见植物神经症状明显结膜充血流泪鼻充血上睑下垂Cluster诊断标准：A. 至少5次发作满足标准B—DB. 剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15—180分钟。C. 头痛至少伴发以下一种症状：1. 同侧结膜充血和/或流泪2. 同侧鼻充血和/或流涕3. 同侧眼睑水肿4. 同侧前额和面部多汗5. 同侧同侧缩小和上睑下垂6. 烦乱不安或易激动D. 发作频率隔日一次到8次/天E. 除外引起头痛的其他疾病预防01钙通道阻滞剂02锂剂03二甲麦角新碱04类固醇05丙戊酸盐06抗组织胺类07中止发作08吸氧095-HT受体拮抗剂10利多卡因鼻点11Cluster–治疗三叉神经痛阵痛：数秒~<2min沿5th颅神经分布发作间期正常板机点TrigeminalNeuralgia–治疗01卡马西平02加巴喷丁07TCAs09外科治疗