肾脏替代治疗-现状与进展

急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）单纯肾功能衰竭（死亡率25%）血液透析治疗—肾病科多器官功能衰竭（死亡率50%）持续血液滤过治疗—ICUNo.32002年KevinNash报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis除外),血Cr>3mg/dl病死率37.8%No.2No.1急性肾功能衰竭的流行病学HARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash.K,AmJKidneyDis.2003;39:930-936010302急性肾功能衰竭的流行病学PrognosisofARF1975-1995WilfredDrumlNephron1996:73:8-1501ARF的病死率很高,30年来没有改变03ARF常死于多器官功能衰竭05研究的主要内容有……02有很多肾脏替代的治疗技术04RRT是ICU研究和争论的中心话题急性肾功能衰竭的流行病学持续肾脏替代治疗(CRRT)ARF可供选择的RRTIHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)间断肾脏替代治疗(IRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD肾脏替代治疗技术(RRT)透析器的特性对疗效的影响1生物相容性膜的选择2高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择(Dosingstrategies)与疗效3IRRT的溶质移动4CRRT的溶质移动5肾脏替代治疗技术(RRT)如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择CRRTVersusIHDCVVH与IHD比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；01部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高02缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系03CRRTVersusIHD9个已发表的CRRT与IHD死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79CRRTVersusIHDUehlinger2001126CVVH/DF4946NSAuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PKierdorf1994100CVVH9378NSSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSMehta2001166CVVH/DF4866NS4个随机对照研究，ARF病例>100CRRTVersusIHD13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究Kellue2002年汇萃分析(meta-analysis)01KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37结果CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)02CRRTVersusIHD但是,通过危重度校正,CRRT组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P<0.01)对sepsis和营养不良的分组研究,CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersusIHD结论现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后CRRT费用较IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院CRRTVersusIHD持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高需要受过训练的ICU护士CRRT的缺点CRRTversusEDD血液和透析液流速在200-300ml/min日间6-8h的治疗ARF一种新的替代治疗方法在ICU中进行Extendeddailydialysis(EDD)CRRTversusEDDCRRTversusEDD临床研究

CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间(EDD7.5hvsCRRT19.5hp<0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p<.001)病死率2组无显著差异01040203作者认为EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人CRRT的护士工作负担较重,透析护士短缺KumarVCM,AmJKidneyDis2000;36:294-300CRRTversusEDDPDversusCRRT腹膜透析(Peritonealdialysis)常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行01040203前瞻性、随机、对照研究70例ARF危重病人,随机分为CVVH组和PD组病死率PD组明显高于CVVH组(47%vs15%)CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快PhuHN,NEngJMed2002;347(12):895-902PDversusCRRT建议APD仅用于血流动力学不稳定的病人BPD可用于血管通路不良的病人没有CRRT或IHD设备的情况CPDversusCRRTBioartificialKidney生物人工肾猪肾小管上皮细胞,经体外培养,种植在中空纤维膜上,制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学HumesD，KidneyInt.2002;61:121-125BioartificialKidney生物人工肾已进入临床I期和临床II期实验病例报告29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279A透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性不同膜材料构成的透析器,生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM,非生物相容性膜BICM,高通量膜HFM等)疗效?预后?生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响透析器特性生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl19957623243766beneficialeffectofBCMKurtal19955721233628NodifferenceAssouad199651NRNR4236NodifferenceHimmel199815328264354beneficialeffectofBCMJorres199916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效汇萃分析(Meta-analysis)总数722例,BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282透析器特性高通量膜(high-fluxM)是指具有高超滤系数(ultrafiltrationcoefficient)的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的疗效?透析器特性透析器特性ARF的毒素SmallMolecules(MW<300Da)尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸盐；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；补体片段（C3a、C5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNFPonikvar前瞻性，随机研究72例ARF随机分成高通量组和非高通量组存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异PonikvarJB，ArtifOrgans.2001:25:946-950010302透析器特性Meta-analysis发现Low-fluxBICMvsHigh-fluxBCM病死率无显著差异LFBICM组的死亡率大于HFBCM组(无统计学意义)这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282透析器特性尿素减少率(URR)Kt/V(K=透析器的尿素清除率,t=透析时间,V=尿素分布容积)尿素动力模型(UreaKineticModeling)近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性终末期肾病病人(ESRD)透析适宜性的判断IHD溶质清除率DosingStrategies首发国家肾脏基金透析预后质量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指标URR>65%Kt/V>1.2NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997010302DosingStrategiesDosingStrategiesUKMinARF蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF时不同病人总体水(TBW)不同中分子毒素(MMW)与小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶质清除更重要的标志用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用ARF透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10%ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%原因各种因素导致透析中断DosingStrategiesDosingStrategiesAuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR>65%(仅有15-32%的治疗达到了DOQI的标准)Kt/V>1.2URR,Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低12DosingStrategiesUKM必须在肌体稳定的状态下测定01分解代谢增加,蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量03尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加,瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确05ARF病情变化迅速02透析相关因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代谢04UKM的问题DosingStrategiesUKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗,危重评分(23个指标)评分居中的患者,URR>58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89DosingStrategiesDAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310Characteristicsofthepatientsatenrollment

Alternate-DayDailycharacteristichemodialysishemodialysisAge6159Sexmale4040female3234IntensivecaresettingMedical4442Surgical2832CauseofARFHypotension42(58%)37(50%)Sepsis23(32%)30(40%)Nephrotoxins7(10%)7(9%)BUN(mg/dl)9188SerumCr(mg/dl)4.94.6Oliguria31(43%)36(49%)APACHEIII8587Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P<0.001)1少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%2Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005)3呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P<0.001)4神志改变的发生率每日透析38%,常规透析69%(P=0.008)5胃肠道出血的发生率每日透析15%,常规透析36%(P=0.007)6CRRT主要通过对流的方式清除溶质High-Flux滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样(Cytokines)滤器有较高的超滤系数与IHD一样,CRRT的处方剂量与实际剂量有很大差异UKMinCRRTDosingStrategiesDosingStrategies有两个RCT的研究Stock比较CAVH和高通量CVVH(超滤液>15L/D),116术后ARFCVVH组存活率29%CAVH组存活率13%P<0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同剂量的CVVH治疗急性肾衰的预后ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal1994-1999StBartoloHospital,Vicenza,Italy研究设计分组ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30病人特征ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30K-M生存曲线ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第一组，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。无败血症败血症P值第一组55/126(44%)5/20(25%)0.90第二组76/122(62%)3/17(18%)0.001第三组74/125(59%)7/15(47%)0.256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis并发败血症者需要更高的剂量治疗参数及并发症

项目第一组第二组

第三组平均超滤率L/24h30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量ml/min145(14)171(20)207(27)平均治疗天数11(6)13(8)12(7)出血5%6%4%反复滤器凝血3%2%4%血液通路功能不良10%11%