羊水栓塞的诊疗进

羊水栓塞的诊疗进展南方医科大学南方医院麻醉科王海棠羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列症状或骤然死亡的疾病产科严重并发症，发生率为1:4829-14838孕产妇死亡的主要原因之一，足月分娩者死亡率可高达70-80%定义（Definition）相关病因的新观点1.1995年clark等从美国登记资料中，46例AFE中41%有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：急性发作的外周循环缺氧血液动力学衰竭凝血功能障碍2.发病机理，AFE临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关妊娠过敏样综合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)相关病因的新观点1995年Maradny,1998年Khong又提出内皮素-Ⅰ是引起AFE的重要媒介物质2005年Robillord等提出缓激肽的释放在AFE病生理学起潜在作用以上观点，对AFE发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生AFE，有待进一步研究。病因及有关因素羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列因素有关：1.胎膜因素(fetalmembranes)2.宫缩过强(hypotonia)3.软产道损伤(birthcanalinjury)4.手术产(operativedelivery)5.胎盘因素(placentalfactors)6.羊水混浊(meconiumstainedamnioticfluid)7.年龄(maternalage)8.巨大儿，滞产等(macrosomia,arrestedlabor,etc)9.妊娠过敏样综合征（美国1995,Clark)肺动脉高压(HighBPofpulmonaryartery)1过敏性休克(allergicshock)2DIC(Disseminatedintravascularcoagulation)3病理生理变化羊水栓塞主要发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后32小时后或妊娠期手术时；病程分为三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。剖宫产术者多发生在手术过程中主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍；临床表现主要表现为产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继而出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态；如有肺水肿则咳粉红色泡沫痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3，另1/3于1小时内死于心肺功能衰竭，其他1/3经过这一时期的幸存者可出现凝血功能障碍。0102第一阶段STEP2STEP1主要表现为凝血功能障碍；有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血；尤其是胎儿娩出后发生的羊水栓塞，大部分表现出宫腔出血、血不凝、休克，出血量与休克深度不符。第二阶段第三阶段主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长引起的肾组织损伤所致。以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现；01胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征；02胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，少有心肺功能衰竭的表现。03诊断基本原则：边诊断，边抢救，边化验，争分夺秒，浴血奋战—对早期有效救治起到积极作用主要根据临床表现及发病诱因羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇；另外如有产前出血等情况或剖宫产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫以及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞的可能。126543辅助检查凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查血小板计数：迅速下降至100×109/L随病情加重下降可达50×109/L；血纤维蛋白原测定：一般低于1.6g/L，重症可低于1g/L；凝血酶原时间测定：延长，正常为13秒，如延长3秒以上则为异常。123456诊断血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）01DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤溶亢进时，3P实验为阴性，3P实验可用于预测DIC的不同阶段；02纤维蛋白降解产物（FDP）：03DIC时＞40-80μg/ml04诊断血涂片找羊水中有形物质取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片，染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、胎毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。胸部X线检查0190%以上的患者可出现肺部X线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布在两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失；02同时还可伴有肺不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。03诊断01死亡后诊断02抽取右心室血液03取离心沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。04尸体解剖05肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有50%病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。诊断诊断肺动脉造影术肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的，阳性率达85%-90%，可以确诊栓塞的部位和范围。一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。纠正呼吸循环衰竭纠正缺氧遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧；昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。治疗纠正肺动脉高压01应用解痉药，常用的药物有：02盐酸罂粟碱03为解除肺高压的首选药物04首次用量30-90mg/d加入5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉滴注；05能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。06治疗阿托品将1-2mg加入5-10%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止；这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢；心率在120次/分以上慎用。治疗No.3氨茶碱250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量；多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时使用，必要时可重复使用1-2次/24小时。No.2No.1治疗α肾上腺素能抑制剂的应用01可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴注入，一般应用5-10mg；02观察症状有无改善，再根据病情决定用量；03可通过解除肺血管痉挛、降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压。04治疗3241防治心力衰竭还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂常用西地兰，加在5%葡萄糖溶液20ml中静脉推注；治疗抗过敏01应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在5-10%葡萄糖溶液中静脉点滴；02也可以用氢化可的松200-300mg静滴，根据病情可重复使用。03治疗抗休克多巴胺10-20mg加在葡萄糖溶液中静脉点滴，根据血压情况调整剂量；可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量；多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物。治疗阿拉明01β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力、心率及心输出量而起到升压作用；02一般用20-80mg加入葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合用效果较好。03治疗01020304防治DIC、继发性纤溶羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素；05适应征：肝素的应用肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。诊断明确的DIC，病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，有下列症状结合实验室检查，1小时内用肝素效果较好：06治疗01血小板下降至150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑；02血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降；03顽固性休克，休克与失血不成正比；04血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血；05凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块；治疗禁忌征：有显著的出血倾向或潜在的出血病；结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。治疗治疗肝素的用法和用量一次剂量可按0.5-1mg/kg计算静脉滴注起效快但有效时间短，需持续静滴或4-6小时给药一次。24小时用量可在200mg左右。首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，静脉快速滴注后即以100-200mg加入葡萄糖溶液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24小时或采用间断静脉滴注。治疗01根据凝血时间长短决定肝素治疗的延长间隔时间或减量或停药；否则一直应用到病情好转，出血停止，病情稳定方可逐步停药；肝素的主要副反应是出血。02治疗2.补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机（1）输新鲜血和新鲜冰冻血浆；（2）纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.25-1g/L时可输注纤维蛋白原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g/L；（3）血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明显加剧可输注浓缩血小板；（4）冷沉淀物：内含凝血因子I、V、VIII、XIII，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高VIII因子水平。010203040506抗纤溶剂的应用适用于DIC晚期，继发性纤溶期当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解＜120分钟可单独使用；抑肽酶抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗，而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血；国产抑肽酶的首次剂量为8万-12万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位，直至出血停止。治疗止血环酸常用剂量为0.5-1g/次，每日静脉注射2-3次，出血情况好转可改为口服每次0.5-1g，每日3-4次；肾功能不全者应适当减量，作用强于6-氨基己酸。123654初用量4-6g加在50%葡萄糖液或生理盐水100ml内，15-30分钟内滴完，维持量为每小时1g，依病情而定维持时间，日量不超过20g为宜，口服每次2g，每日3-4次。止血作用较止血环酸弱6-氨基己酸治疗治疗防治肾功能衰竭羊水栓塞患者经抢救度过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后，常会因休克或DIC使肾脏受到损害。如休克期后血压已回升，循环血容量已补足，仍出现尿少，应积极处理：应用利尿剂速尿40-100mg静脉推注甘露醇250ml静脉滴注，半小时内滴完利尿酸钠50-100mg静脉滴注用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾衰原则处理，及早给予血液透析治疗；部分患者往往死于尿毒症，故在一开始抢救过程中就应随时注意尿量，每小时尿量不少于30ml为宜。手术方式：子宫下段剖宫产术硬膜外腔2%利多卡因3ml（L2-3）麻醉方式：腰麻+硬膜外地点：南方医院五楼第9手术间麻醉平面：T8-S5麻醉用药：蛛网膜下腔0.5%布比卡因1.6ml（L3-4）患者：23岁双胎孕37+4周产妇时间：2015年8月12日13点09分生死博弈惊魂10s产妇于13:08分娩第二个胎儿时，忽然在大喊“呼吸困难”后出现意识丧失并心跳、呼吸骤停；ECG示:0，Bp:85/62mmHg，SpO2:100%；立即通知手术医师暂停手术并行胸外心脏按压，同时呼救求助（梁教授、廖老师、林健达医师迅速到场协助抢救）并行纯氧面罩通气、手控呼吸；123654术毕生命体征平稳，尿量300ml，送ICU留观。约10s后，产妇自主呼吸和心跳恢复，ECG示:55次/分；约1min后神志清醒；Bp：115/66mmHg。急查血气显示PaCO2:22.4mmHg。测平面至T8。考虑为羊水栓塞所致。同时给予地塞米松10mg、阿托品0.5mg以及麻黄素6mg静脉注射；突发事件ICU检查结果实验室检查血常规：白细胞计数:15.65G/L，中性粒细胞百分数：91.1%；血红蛋白:91g/L血生化：钾离子:4.15mmol/L，总钙:2.19mmol/L,白蛋

白:31g/L；肝肾功能未见明显异常